Tratamiento y manejo del hematoma de la vaina del recto

Una vez diagnosticado el hematoma de la vaina del recto (HVR), el estado clínico del paciente determina el tratamiento y la disposición adecuados. El tratamiento puede ser conservador o invasivo.

El tratamiento conservador es apropiado para los pacientes que están hemodinámicamente estables y tienen pequeños hematomas no expansivos en los que los síntomas son leves y el diagnóstico es seguro. El tratamiento conservador del hematoma de la vaina del recto incluye reposo; analgésicos; compresión del hematoma; compresas de hielo; tratamiento de las condiciones predisponentes; y si es necesario, terapias más agresivas de reanimación con líquidos intravenosos, reversión de la anticoagulación y transfusión. Se debe tener cuidado al aplicar un enfoque conservador porque incluso un hematoma relativamente pequeño ha sido reportado como causa de hipotensión y muerte en un paciente que está debilitado.

Por el contrario, en 2000, la serie de casos de Berna et al de 12 pacientes con hematoma de la vaina del recto que estaban todos bajo terapia anticoagulante y tratados de forma conservadora no tuvo mortalidad reportada a pesar de que 7 de los pacientes inicialmente tenían inestabilidad hemodinámica y anemia. Estos pacientes mostraron una mejora de su estado general a los 3-5 días del diagnóstico. En un estudio retrospectivo de 7 pacientes a los que se les había diagnosticado un hematoma de la vaina del recto, Anyfantakis et al descubrieron que el tratamiento era mayoritariamente conservador (85,7%) con interrupción de la anticoagulación, analgesia y reposo en cama. La mayoría de los pacientes (85,7%) tuvieron una recuperación clínica sin complicaciones y fueron dados de alta tras una estancia media de 10 días en el hospital. Los investigadores concluyeron que el reconocimiento rápido del hematoma de la vaina del recto evitará una intervención quirúrgica innecesaria y posibles complicaciones.

Reversión de la anticoagulación

Los pacientes que se someten a procedimientos invasivos y los que presentan inestabilidad hemodinámica, hematomas en expansión o anemia sintomática deben ser considerados para la reversión de la anticoagulación. Para los pacientes que toman anticoagulación oral, la reversión puede lograrse con fitonadiona más plasma fresco congelado (PFC). El estado clínico del paciente determina la agresividad de la reversión de la anticoagulación.

La fitonadiona intravenosa puede administrarse a una dosis de 1-10 mg. La fitonadiona intravenosa se asocia con casos raros pero bien documentados de reacciones anafilactoides; por lo tanto, debe administrarse con cuidado a una tasa no superior a 1 mg/min, con mediciones frecuentes (cada 15 min, 30 min y 1 h) de los signos vitales. Un paciente al que se le administre una dosis de 10 mg de fitonadiona por vía intravenosa puede ser refractario a Coumadin durante varias semanas, por lo que 2,5 mg o 5 mg es una dosis mejor en todos los casos, excepto en las RSH más graves.

La fitonadiona subcutánea se asocia a una respuesta terapéutica impredecible y no se recomienda.

La fitonadiona oral tiene un tiempo de aparición demasiado lento para un paciente que está sangrando activamente.

El PFC se administra en un volumen de 15 mL/kg y proporciona factores de coagulación hasta 8 horas. El PFC puede tener que ser administrado con diuréticos si la sobrecarga de volumen es una preocupación.

Los pacientes con heparina pueden tener la coagulación revertida por la protamina en una dosis de 1 mg por 100 U de heparina. La heparina tiene una vida media de 60 minutos. Una dosis de protamina revierte toda la heparina administrada en la última hora, la mitad de la heparina de la hora anterior y una cuarta parte de la heparina administrada 2 horas antes, suponiendo que no se haya administrado un bolo reciente.

Los pacientes en tratamiento con HBPM pueden ver revertida su anticoagulación parcialmente con protamina, aunque existan fracciones heparinoides refractarias.

Transfusión

La decisión de transfundir se toma en función de la necesidad del paciente de reanimación con líquidos; la presencia de afecciones comórbidas, como la isquemia coronaria activa; el grado de anemia; y la necesidad de un procedimiento quirúrgico para controlar la hemorragia. En 1988, Zainea informó de la transfusión de sangre en 4 de 8 pacientes de una serie de casos, aunque ninguno de ellos era hemodinámicamente inestable. En la serie de casos de Berna de 12 pacientes anticoagulados en 2000, los 5 pacientes con hematomas de tipo III requirieron transfusión y tuvieron alteraciones en las variables hemodinámicas. Las necesidades de transfusión suelen ser de 2 a 6 U de glóbulos rojos empaquetados.

Existen dos modalidades principales para el control invasivo de la hemorragia activa en el hematoma de la vaina del recto: (1) angiografía terapéutica con embolización del vaso sangrante y (2) tratamiento quirúrgico con evacuación del coágulo, ligadura de los vasos sangrantes y drenaje con aspiración cerrada. El tratamiento invasivo debe considerarse en pacientes con hematomas crecientes, inestabilidad hemodinámica que no responde a la reanimación con líquidos, signos peritoneales, dolor no bien controlado con analgésicos y síntomas gastrointestinales o urinarios persistentes. Los pacientes con comorbilidades importantes pueden no ser candidatos a una terapia invasiva.

Embolización arterial

En 1980, Levy describió por primera vez la técnica de embolización transcatéter con Gelfoam en el tratamiento del hematoma de la vaina del recto. Esta terapia invasiva puede producir hemostasia, reducir el tamaño del hematoma, disminuir la necesidad de transfusión de productos sanguíneos y evitar la ruptura en el abdomen. La embolización con trombina, Gelfoam o espiral es una alternativa a la cirugía para las condiciones que no responden al tratamiento conservador.

Más recientemente, un informe de caso de 2017 describió el uso del dispositivo embólico líquido Squidperi para embolizar urgentemente la arteria epigástrica derecha en un paciente de edad avanzada con hematoma espontáneo y no traumático de la vaina rectal. La arteria se embolizó completamente sin hemorragia activa ni otras complicaciones.

Exploración quirúrgica

El tratamiento quirúrgico incluye la evacuación del hematoma, la ligadura de los vasos sangrantes, la reparación de la vaina del recto, el drenaje (cuando está indicado) y el cierre de la pared abdominal. No se han notificado recidivas tras el tratamiento quirúrgico.

La decisión de admitir a un paciente con hematoma de la vaina del recto depende de los datos clínicos relativos al estado hemodinámico y las condiciones comórbidas, así como del tamaño del hematoma. Los pacientes en tratamiento anticoagulante deben ser ingresados para asegurarse de que el hematoma no se está expandiendo y para planificar el reinicio de la anticoagulación según corresponda. En general, los pacientes con hematomas de tipo I no requieren hospitalización. Los pacientes con hematomas de tipo II y III suelen requerir hospitalización. Los pacientes con hematomas tipo II pueden ser ingresados en planta durante las primeras 24-48 horas para evaluar la evolución del hematoma. Los pacientes con hematomas de tipo III suelen presentar inestabilidad hemodinámica que requiere reanimación con líquidos y transfusión de sangre que se gestiona mejor en el entorno de la unidad de cuidados intensivos.

Los cuidados posteriores al alta incluyen reposo, analgésicos, compresión del hematoma, bolsas de hielo y tratamiento de las condiciones predisponentes. Los hematomas de tipo I se resuelven después de aproximadamente 1 mes. Los hematomas de tipo II requieren de 2 a 4 meses, y los de tipo III requieren más de 3 meses y hasta un año para su completa resolución.

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