Técnica de parche para la reparación de un desgarro dural en cirugía espinal microendoscópica

Un desgarro dural es una complicación importante en la cirugía espinal microendoscópica. Requiere que el cirujano finalice el procedimiento y cambie a una cirugía abierta para permitir la sutura directa con el fin de evitar la fuga de líquido cefalorraquídeo. Hasta ahora, la sutura ha sido el único método de reparación. Hemos desarrollado una técnica de parche que utiliza poliglactina 910 bioabsorbible (Vicryl Knitted Mesh, Ethicon, Somerville, Nueva Jersey) y cola de fibrina (Bolheal, Astellas, Tokio, Japón) para sellar la duramadre. Esta técnica puede realizarse bajo el microendoscopio y permite al cirujano continuar el procedimiento sin cambiar a una operación abierta.

Pacientes y métodos

Entre marzo de 2006 y julio de 2007 nos encontramos con siete casos de desgarro dural durante la laminotomía microendoscópica. Eran tres hombres y cuatro mujeres con una edad media de 67 años (55 a 82). Todas las operaciones se realizaron por estenosis del canal lumbar y los desgarros tenían una longitud de entre 2 mm y 6 mm (media de 3,4 mm).

Se cortó una lámina de poliglactina en pequeños cuadrados de entre 3 mm y 10 mm. Se empapó una malla del tamaño adecuado para cubrir el desgarro en solución de fibrinógeno, se colocó sobre la duramadre lesionada y se avanzó suavemente con fórceps hasta que se adhirió a la duramadre (Fig. 1). Se administraron varias gotas de solución de trombina después de colocar el parche de poliglactina. Normalmente se necesitaban tres trozos de poliglactina para detener completamente la fuga de líquido cefalorraquídeo (Fig. 2). Cuando estaba claro que no había ninguna fuga por la reparación, se continuaba con la operación de descompresión. Al final de la operación se irrigó el lugar con solución salina y se cerró la herida alrededor de un drenaje de succión, que permaneció en su lugar durante dos días. Los pacientes fueron seguidos durante una media de 12 meses (6 a 23). Se obtuvo una resonancia magnética a una media de 53 días (de 34 a 70).

Resultados

Todos los pacientes fueron movilizados al segundo día después de la operación y se recuperaron bien. Ninguno tuvo síntomas de una fuga de líquido cefalorraquídeo persistente ni necesitó una reintervención. El volumen medio de drenaje fue de 30 ml (0 a 80). La resonancia magnética postoperatoria no mostró evidencia de una fístula de líquido cefalorraquídeo.

Discusión

La cirugía espinal microendoscópica se ha hecho cada vez más popular para indicaciones que ahora incluyen la hernia discal lumbar1 y la estenosis del canal lumbar.2-4 Se pueden obtener buenos resultados con una exposición limitada y técnicas menos invasivas que las de la cirugía convencional. Las dificultades técnicas y las estenosis graves aumentan el riesgo de desgarro dural. La técnica estándar de reparación de un desgarro dural es la sutura directa, pero en la cirugía microendoscópica el reducido espacio de trabajo hace muy difícil suturar la duramadre lesionada. Existen informes que describen el cierre sin sutura5-8 en la cirugía espinal convencional, pero hasta donde sabemos, ésta es la primera descripción de una técnica de reparación dural que puede realizarse durante la cirugía microendoscópica.

La poliglactina es un material absorbible que se ha utilizado desde la década de 1980 como sustituto dural.9,10 Está disponible en forma de láminas de punto, tejidas o de fieltro que pueden utilizarse para reparar varios tipos de defectos orgánicos. Nosotros empleamos el tipo de tejido para nuestras reparaciones. En informes anteriores se utilizó una lámina de poliglactina para la reparación de la duramadre en la cirugía cerebral o espinal convencional. La mayoría de estos estudios emplearon poliglactina de fieltro,6-8 que es más gruesa que la de punto, pero el material más grueso puede aumentar la dificultad del procedimiento microendoscópico y su uso para la reparación dural está prohibido en Japón. Los tres parches superpuestos de poliglactina fina de punto que utilizamos no interfirieron en la cirugía. Como las láminas de poliglactina tejida tienen muchos agujeros pequeños, un solo parche pequeño no detuvo completamente la fuga de líquido cefalorraquídeo y tuvimos que utilizar varias piezas. En la mayoría de los casos, tres parches de poliglactina proporcionaron un cierre hermético.

El elemento clave es la maniobra para asegurar el contacto. Oponíamos suavemente un trozo de poliglactina empapado en fibrinógeno a la duramadre lesionada hasta que se adhería. Este paso duró aproximadamente un minuto, durante el cual el fibrinógeno de la poliglactina reaccionó con la trombina del campo operatorio para formar un pegamento de fibrina. Por lo tanto, la pieza de poliglactina se pegó a la duramadre antes de que se administrara una solución de trombina. A continuación, se aplicaron varias gotas adicionales de solución de trombina tras la colocación de cada pieza, para reforzar el sellado. Al principio cubrimos el parche tanto con fibrinógeno como con trombina al final del procedimiento, pero descubrimos que se formaba un gran coágulo de pegamento que podía interferir con la cirugía. Por lo tanto, abandonamos este último paso.

Una ventaja de esta técnica es que puede utilizarse para cualquier parte de la duramadre. Un desgarro en la parte lateral de la duramadre es más difícil de suturar que un desgarro central, pero el método descrito aumenta la facilidad de una reparación lateral porque la aplicación del sello se ve facilitada por el ángulo de las pinzas.

La fiabilidad de la reparación puede cuestionarse, pero no observamos ni fugas de líquido cefalorraquídeo ni interrupción del parche por la irrigación, y la IRM después de la operación no mostró evidencia de fístula de líquido cefalorraquídeo. En los experimentos con animales9,10 la poliglactina estaba totalmente cubierta por una capa de colágeno o neomembrana entre 28 y 45 días después de la operación y había desaparecido entre 40 y 60 días.

La reparación con parches de la duramadre lesionada utilizando poliglactina y cola de fibrina es una técnica útil para prevenir la fuga de líquido cefalorraquídeo en la cirugía microendoscópica de la columna vertebral sin necesidad de una operación abierta y puede utilizarse en cualquier cirugía mínimamente invasiva, incluida la cirugía microendoscópica.

Fig. 1 Fotografía intraoperatoria que muestra la segunda pieza de poliglactina aplicada a la duramadre lesionada.

Fig. 2 Fotografía intraoperatoria que muestra que la tercera pieza ha sido pegada y la reparación completada.

Deseamos agradecer al Dr. A. Tessler por su ayuda en la preparación del manuscrito.

No se han recibido ni se recibirán beneficios de ninguna forma de una parte comercial relacionada directa o indirectamente con el tema de este artículo.

  • 1 Foley KT, Smith MM. Discectomía microendoscópica. Techn Neurosurg 1997;3:301-7. Google Scholar
  • 2 Khoo LT, Fessler RG. Laminotomía descompresiva microendoscópica para el tratamiento de la estenosis lumbar. Neurosurgery 2002;51(5 Suppl):146-54. Google Scholar
  • 3 Palmer S, Turner R, Palmer R. Bilateral decompression of lumbar spinal stenosis involving a unilateral approach with microscope and tubular retractor system. J Neurosurg 2002;97(Suppl 2):213-17. Medline, ISI, Google Scholar
  • 4 Ikuta K, Arima J, Tanaka T, et al. Short-term results of microendoscopic posterior decompression for lumbar spinal stenosis: technical note. J Neurosurg Spine 2005;2:624-33. Crossref, Medline, ISI, Google Scholar
  • 5 Nagata K, Kawamoto S, Sashida J, et al. Mesh-and-Glue technique to prevent leakage of cerebrospinal fluid after implantation of expanded polytetrafluoroethylene dura substitute: technical note. Neuro Med Chir (Tokyo) 1999;39:316-19. Crossref, Medline, ISI, Google Scholar
  • 6 Sugawara T, Itoh Y, Hirano Y, et al. Novel dural closure technique using polyglactin acid sheet prevents cerebrospinal fluid leakage after spinal surgery. Neurosurgery 2005;57(4 Suppl):290-4. Medline, ISI, Google Scholar
  • 7 Shimada Y, Hongo M, Miyakoshi N, et al. Sustituto dural con malla de ácido poliglicólico y cola de fibrina para la reparación dural: nota técnica y resultados preliminares. J Orthop Sci 2006;11:454-8. Crossref, Medline, ISI, Google Scholar
  • 8 Hida K, Yamaguchi S, Seki T, et al. Reparación dural sin sutura con malla de ácido poliglicólico y cola de fibrina: aplicación clínica a la cirugía espinal. Surgical Neurol 2006;65:136-42. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 9 Maurer PK, McDonald JV. Malla Vicryl (poliglactina 910) como sustituto dural. J Neurosurg 1985;63:448-52. Crossref, Medline, ISI, Google Scholar
  • 10 Nussbaum CE, Maurer PK, McDonald JV. Malla Vicryl (poliglactina 910) como sustituto dural en ausencia de lesión de la aracnoides pia. J Neurosurg 1989;71:124-7. Crossref, Medline, ISI, Google Scholar

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