Lappteknik för reparation av en dural reva vid mikroendoskopisk ryggkirurgi

Dural reva är en viktig komplikation vid mikroendoskopisk ryggkirurgi. Den kräver att kirurgen avbryter ingreppet och övergår till öppen kirurgi för att möjliggöra direkt suturering för att förhindra läckage av cerebrospinalvätska. Hittills har suturering varit den enda reparationsmetoden. Vi har utvecklat en lappteknik som använder bioabsorberbart polyglaktin 910 (Vicryl Knitted Mesh, Ethicon, Somerville, New Jersey) och fibrinlim (Bolheal, Astellas, Tokyo, Japan) för att försegla dura. Denna teknik kan utföras under mikroendoskopet och gör det möjligt för kirurgen att fortsätta ingreppet utan att byta till en öppen operation.

Patienter och metoder

Mellan mars 2006 och juli 2007 stötte vi på sju fall av duralremiss under mikroendoskopisk laminotomi. Det var tre män och fyra kvinnor med en medelålder på 67 år (55 till 82). Operationerna utfördes alla på grund av stenos i lumbalkanalen och revorna var mellan 2 mm och 6 mm långa (medelvärde 3,4 mm).

En polyglaktinplatta klipptes i små kvadrater som var mellan 3 mm och 10 mm stora. Ett nät av rätt storlek för att täcka revan blötlades i fibrinogenlösning, placerades över den skadade duran och fördes försiktigt framåt med en tång tills det fäste vid duran (fig. 1). Flera droppar trombinlösning gavs efter det att polyglaktinplåstret hade placerats. Vanligtvis behövdes tre stycken polyglaktinplåster för att stoppa läckaget av cerebrospinalvätska helt och hållet (fig. 2). När det stod klart att det inte fanns något läckage från reparationen fortsatte dekompressionsoperationen. I slutet av operationen spolades området med saltlösning och såret stängdes runt ett sugdränage, som förblev på plats i två dagar. Patienterna följdes i genomsnitt i 12 månader (6-23). En MRT togs fram efter i genomsnitt 53 dagar (34 till 70).

Resultat

Alla patienter mobiliserades andra dagen efter operationen och återhämtade sig väl. Ingen hade symtom på ett kvarstående läckage av cerebrospinalvätska eller behövde opereras på nytt. Den genomsnittliga dräneringsvolymen var 30 ml (0 till 80). Den postoperativa MRT visade inga tecken på en cerebrospinalvätskefistel.

Diskussion

Mikroendoskopisk ryggkirurgi har blivit alltmer populär för indikationer som numera inkluderar lumbalt diskbråck1 och stenos i lumbalkanalen.2-4 Goda resultat kan erhållas med begränsad exponering och tekniker som är mindre invasiva än de för konventionell kirurgi. Tekniska svårigheter och allvarlig stenos ökar risken för en dural reva. Standardreparationstekniken för en duraledning är direkt sutur, men vid mikroendoskopisk kirurgi gör det lilla arbetsutrymmet det mycket svårt att suturera den skadade duran. Det har funnits rapporter som beskriver stängning utan sutur5-8 vid konventionell ryggkirurgi, men såvitt vi vet är detta den första beskrivningen av en teknik för duralreparation som kan utföras under mikroendoskopisk kirurgi.

Polyglaktin är ett absorberbart material som har använts sedan 1980-talet som duralersättning.9,10 Det finns tillgängligt i form av stickade, vävda eller filtade ark som kan användas för att reparera olika typer av organdelarver. Vi använde den stickade typen för våra reparationer. I tidigare rapporter användes ett ark av polyglaktin för reparation av dura vid hjärnkirurgi eller konventionell ryggradskirurgi. I de flesta av dessa studier användes filtpolyglaktin,6-8 som är tjockare än det stickade, men det tjockare materialet kan öka svårigheten med det mikroendoskopiska ingreppet och dess användning för durareparation är förbjuden i Japan. De tre överlappande lapparna av tunt, stickat polyglaktin som vi använde störde inte operationen. Eftersom arken av stickad polyglaktin har många små hål, stoppade inte ett litet plåster läckage av cerebrospinalvätska helt och hållet och vi behövde använda flera stycken. I de flesta fall gav tre polyglaktinplåster en vattentät förslutning.

Den viktigaste faktorn är manövern för att säkra kontakten. Vi motsatte oss försiktigt en bit polyglaktin som var indränkt i fibrinogen mot den skadade duran tills den fastnade. Detta steg tog ungefär en minut, under vilken fibrinogenet i polyglaktinet reagerade med trombin i operationsfältet för att bilda fibrinlim. Polyglaktinbiten limmades därför till dura innan en trombinlösning administrerades. Flera ytterligare droppar trombinlösning applicerades sedan efter det att varje bit hade placerats för att förstärka förseglingen. Till en början täckte vi plåstret med både fibrinogen och trombin i slutet av ingreppet, men vi upptäckte att det bildades en stor klump av lim som kunde störa operationen. Vi övergav därför detta senare steg.

En fördel med denna teknik är att den kan användas för vilken del av dura som helst. En reva i den laterala delen av dura är svårare att sy än en central reva, men den beskrivna metoden ökar lättheten vid en lateral reparation eftersom appliceringen av förseglingen underlättas av pincettens vinkel.

Förtroendet för reparationen kan ifrågasättas, men vi observerade varken läckage av cerebrospinalvätska eller upplösning av plåstret genom spolning, och MRT efter operationen visade inga tecken på cerebrospinalvätskefistel. I djurförsök9,10 var polyglaktinet helt täckt av ett kollagenskikt eller neomembran 28 till 45 dagar efter operationen och hade försvunnit efter 40 till 60 dagar.

Patch-reparation av skadad dura med hjälp av polyglaktin och fibrinlim är en användbar teknik för att förhindra läckage av cerebrospinalvätska vid mikroendoskopisk ryggkirurgi utan att det krävs en öppen operation och kan användas vid all minimalt invasiv kirurgi, inklusive mikroendoskopisk kirurgi.

Fig. 1 Intraoperativt fotografi som visar den andra biten polyglaktin applicerad på den skadade dura.

Fig. 2 Intraoperativt fotografi som visar att den tredje biten har limmats fast och att reparationen är klar.

Vi vill tacka dr A. Tessler för hjälp med att förbereda manuskriptet.

Ingen förmåner i någon form har erhållits eller kommer att erhållas från en kommersiell part med direkt eller indirekt anknytning till ämnet för denna artikel.

  • 1 Foley KT, Smith MM. Mikroendoskopisk diskektomi. Techn Neurosurg 1997;3:301-7. Google Scholar
  • 2 Khoo LT, Fessler RG. Mikroendoskopisk dekompressiv laminotomi för behandling av stenos i ländryggen. Neurosurgery 2002;51(5 Suppl):146-54. Google Scholar
  • 3 Palmer S, Turner R, Palmer R. Bilateral dekompression av lumbal spinal stenos med ett unilateralt tillvägagångssätt med mikroskop och tubulärt retraktorsystem. J Neurosurg 2002;97(Suppl 2):213-17. Medline, ISI, Google Scholar
  • 4 Ikuta K, Arima J, Tanaka T, et al. Short-term results of microendoscopic posterior decompression for lumbar spinal stenosis: technical note. J Neurosurg Spine 2005;2:624-33. Crossref, Medline, ISI, Google Scholar
  • 5 Nagata K, Kawamoto S, Sashida J, et al. Mesh-and-Glue-teknik för att förhindra läckage av cerebrospinalvätska efter implantation av expanderad polytetrafluoroethylene dura substitute: teknisk anmärkning. Neuro Med Chir (Tokyo) 1999;39:316-19. Crossref, Medline, ISI, Google Scholar
  • 6 Sugawara T, Itoh Y, Hirano Y, et al. Novel dural closure technique using polyglactin acid sheet prevents cerebrospinal fluid leakage after spinal surgery. Neurosurgery 2005;57(4 Suppl):290-4. Medline, ISI, Google Scholar
  • 7 Shimada Y, Hongo M, Miyakoshi N, et al. Dural substitute with polyglycolic acid mesh and fibrin glue for dural repair: technical note and preliminary results. J Orthop Sci 2006;11:454-8. Crossref, Medline, ISI, Google Scholar
  • 8 Hida K, Yamaguchi S, Seki T, et al. Icke-suturerad duralreparation med hjälp av nät av polyglykolsyra och fibrinlim: klinisk tillämpning vid ryggkirurgi. Surgical Neurol 2006;65:136-42. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 9 Maurer PK, McDonald JV. Vicryl (polyglactin 910) nät som dural substitut. J Neurosurg 1985;63:448-52. Crossref, Medline, ISI, Google Scholar
  • 10 Nussbaum CE, Maurer PK, McDonald JV. Vicryl (polyglactin 910) nät som dural substitut i avsaknad av pia arachnoidskada. J Neurosurg 1989;71:124-7. Crossref, Medline, ISI, Google Scholar

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.