Intraplacentärt choriokarcinom: Sällsynt eller underdiagnostiserat? Rapport om två fall diagnostiserade efter ett ofullständigt missfall och en tidig spontan vaginal förlossning

Abstract

Intraplacentärt choriokarcinom är en sällsynt malign tumör som diagnostiseras efter en abort, en utomkvedshavandeskap, en graviditet eller en tidig eller tidig graviditet eller efter diagnosen av en hydatidiform mullvad. Under graviditet kan den vara vanligare än vad som rapporteras, eftersom de flesta patienter är asymtomatiska och placentala choriokarcinom vanligen är makroskopiskt oansenliga och ofta misstas för en infarkt. Baserat på en fallstudiemetodik beskriver vi två fall av intraplacentärt choriokarcinom: det första fallet identifierades i produkten av en uteruscurettage efter ett ofullständigt missfall och det andra i en av placentorna i en bichorionisk tvillinggraviditet. Undersökningen av modern avslöjade inga tecken på metastatisk sjukdom och det gjorde inte heller spädbarnens i det andra fallet. De två fallen genomgick övervakning av modern med serum hCG och förblev sjukdomsfria fram till i dag. Sammanfattningsvis är intraplacentärt choriokarcinom lätt underdiagnostiserat, men med nuvarande behandling är prognosen utmärkt, även vid förekomst av metastaser. En rutinmässig mikroskopisk undersökning av alla placenta och produkter från missfall kan öka den verkliga förekomsten av denna entitet och följaktligen förbättra hanteringen.

1. Introduktion

Den gestationella trophoblastiska sjukdomen omfattar ett spektrum av tumörer från hydatidiforma mol till mer maligna former: den invasiva mullvaden, placentasiten och epitelioida trophoblastiska tumörer och choriokarcinom. Intraplacentärt choriokarcinom är en fokal neoplastisk proliferation av den chorioniska villösa trophoblasten. Det är en sällsynt variant av gestationellt choriokarcinom, men på grund av dess sällsynthet är den tillgängliga informationen fortfarande begränsad, med knappa uppgifter som härrör från enskilda fallrapporter eller små fallserier (endast 62 fall har rapporterats i litteraturen ). Den utgör inte mer än cirka 0,04 % av alla gestationella trophoblastiska sjukdomar .

Men eftersom den histologiska undersökningen av placentan inte utförs rutinmässigt och lesionerna har ett oansenligt utseende underskattas troligen den verkliga incidensen . I vissa fallrapporter följde diagnosen efter aborter i första trimestern, i andra följde den efter hydatidiforma missbildningar och för tidiga graviditeter eller terminsgraviditeter , med de flesta fall identifierade i tredje trimestern hos asymptomatiska kvinnor .

Etiologin, patogenesen, naturhistorien och adekvat terapi av choriokarcinom är fortfarande okända. De rapporterade fallen i litteraturen beskriver olika utfall. I vissa fall beskriver författarna dödliga utfall i samband med metastaserande sjukdom hos modern eller fostret/spädbarnet (särskilt i lungorna) , medan det i andra fall inte fanns några konsekvenser för modern och spädbarnet . Komplikationer som intrauterin tillväxtbegränsning, för tidig födsel, fetal anemi och transplacenta blödningar har också rapporterats .

Då denna sjukdom är potentiellt botbar och ett längre intervall mellan förlossning och behandling påverkar utfallet negativt, är det viktigt med tidig diagnos .

Behandlingstrenderna har också förändrats. För metastatisk sjukdom var prognosen mycket dålig före 1980, och de fem fall som rapporterades resulterade i moderns död. Några författare har beskrivit att administrering av enbart metotrexat har varit framgångsrik vid behandling av metastaser . Hysterektomi utan adjuvant behandling visade sig vara ineffektivt, men efter att behandlingen med kemoterapi påbörjades förbättrades prognosen dramatiskt, med en nyligen rapporterad långsiktig remissionsfrekvens på 100 %. Vid icke-metastaserad sjukdom rekommenderades isolerad övervakning av hCG-serum från moderns sida i en nyligen publicerad vägledning för hantering . Ytterligare kirurgi eller kemoterapi verkar vara onödigt.

Syftet med denna artikel är att beskriva 2 fall av intraplacentärt choriokarcinom som diagnostiserats efter en klinisk misstanke om ett ofullständigt missfall och en prematur spontan vaginal förlossning. Vi granskade de kliniska journalerna för de mödrar som diagnostiserats med intraplacentärt choriokarcinom och för deras spädbarn och studien godkändes av den lokala forskningsetiska kommittén.

2. Fallpresentation

2.1. Fall 1

Primigravida, 29 år gammal, utan någon betydande obstetrisk eller medicinsk historia, presenterade sig med vaginal blödning och en 8 veckors amenorré i december 2010.

Fysisk undersökning var normal. Ultraljudet visade en placenta med hypoechogena vesikulära bildningar utan embryo. Serum hCG-nivån var 141723 mUI/mL. En aspirativ curettage utfördes. Vid mikroskopisk undersökning identifierades glidande ark av cytotrophoblastiskt och multinukleerat syncytium utan stroma (figurerna 1 a, 1 b och 1 c).


(a)

(b)

(c)


(d)

(e)

(f)


(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)

Figur 1
Placentala histologiska egenskaper från fall 1 vid 8 veckors gestationsålder och fall 2 vid 32 veckors gestationsålder . Chorionvilli (liten pil) omgivna av tumörtrofoblastceller . Mitotiska figurer (huvudpil).

Tomografi av bröstkorgen och MRT av hjärnan visade inga metastaser. En månad efter curettaget återgick hCG-nivåerna i serum spontant till det normala. Uppföljningen under de följande två åren, utan behandling, var negativ.

I december 2012 hade hon en efterföljande graviditet, komplicerad av graviditetsdiabetes. Förlossningen inducerades vid 39 veckor och hon födde vaginalt ett 3470 g tungt kvinnligt nyfött barn. Placentans histopatologiska undersökning hade inga tecken på intraplacentärt choriokarcinom och hCG-nivåerna i serum var negativa efter födseln. Barnet hade inga tecken på metastatisk sjukdom och mår fortfarande bra.

2.2. Fall 2

Primigravida, 29 år gammal, utan någon betydande obstetrisk eller medicinsk historia, hade en okomplicerad graviditet med normala fetala ultraljud under hela graviditeten. Hon förlöste spontant vaginalt två tvillingar vid 32 veckor och 5 dagar i augusti 2013. De nyfödda barnen vägde 2020 g och 1935 g. De togs in på intensivvårdsavdelningen på grund av prematuritet. Postpartumperioden var händelselös. Placentorna (fusionerade) hade inga makroskopiskt synliga lesioner men skickades till rutinmässig histologisk undersökning på grund av den prematura förlossningen.

Placentan som motsvarade den första tvillingen var 19 × 10 × 3 cm och den mikroskopiska undersökningen visade ett intraplacentärt choriokarcinom som kännetecknades av fokal proliferation av både cytotrophoblast och syncytiotrophoblast i det intervillösa utrymmet utan inblandning av de intilliggande korionvillien (figurerna 1(d), 1(e) och 1(f)). Det fanns ingen invasion av stromala eller vaskulära vävnader. Moderns fysiska undersökning, ultraljud, hCG-nivåer i serum, CT-scanning av bröstet och MRT av hjärnan var normala en månad efter förlossningen.

Följningen är negativ fram till nuet med endast hCG-övervakning. Både mor och barn har varit sjukdomsfria i 3 år.

3. Diskussion

Intraplacentärt choriokarcinom är en sällan rapporterad malign tumör som uppstår från chorionvillös trophoblast. Majoriteten av de fall som rapporterats i litteraturen följer efter diagnosen hydatidiform mole , men de kan följa en i övrigt normal icke-molär placenta. Den första rapporten kom 1963 då Driscoll beskrev en ”tillfällig upptäckt av ett choriokarcinom i en moderkaka”. Fukunaga och Nomura definierade det också som en ”neoplastisk trophoblastproliferation lokaliserad på placenta som innebär avsaknad av metastaser” . Andra författare har dock beskrivit associerade metastatiska lesioner hos modern eller fostret, särskilt i lungorna, som kan vara dödliga för båda. Ibland identifieras inte en tumör i placenta trots metastaser hos det nyfödda barnet. I vissa av dessa fall berodde detta säkerligen på avsaknaden av undersökning av placentan. Massiva transplacentära fosterblödningar har också rapporterats . Därför anser vissa författare att det är mer korrekt att använda termen ”intraplacentärt choriocarcinom” på grund av denna möjlighet till fjärrmetastaser.

Prevalensen av choriocarcinom är låg, men det ses oftast hos kvinnor som är yngre än 15 år eller äldre än 45 år, samt hos multiparösa kvinnor . På grund av den subtila karaktären hos dessa lesioners grova utseende är det dock troligt att många fall är odiagnostiserade och att den verkliga incidensen är högre än vad som dokumenterats.

Ätiologin och patogenesen för lesionerna är fortfarande okända .

Prenataldiagnostik av denna entitet är sällan möjlig och inkonsekvent men en masselesion kan hittas. De maternella symtomen, när de finns, är också ospecifika. Den vanligaste presentationen är vaginalblödning men symtom relaterade till metastasering som hemoptys eller hosta har rapporterats . I de flesta fall är sjukdomen dock kliniskt tyst och diagnosen baseras på patologisk placenta- eller RPOC-undersökning. De foster- och förlossningskomplikationer som rapporterats är bl.a. fetomaternal blödning, placentaavbrott, fetal hydrops, anemi, intrauterin tillväxtbegränsning och fosterdöd . I vårt första fall var vaginal blödning det symptom som ledde kvinnan till sjukhuset. Det andra fallet diagnostiserades av en tillfällighet i en av moderkakorna från en tvillinggraviditet när moderkakan undersöktes på grund av en för tidig förlossning. Modern hade inga symtom och det fanns inga fetala komplikationer relaterade till tumören.

När det gäller de patologiska fynden är lesionerna vanligen inte makroskopiskt synliga eller har ett oansenligt utseende, vilket gör att de ofta misstas för en infarkt . Liu och Guo granskade de olika grova utseendena på lesionerna och identifierade enstaka eller flera knölar som liknar infarkter . Mikroskopiskt sett är det typiska mönstret en fokal proliferation av både cyto- och syncytiotrophoblaster (bifasisk) i stamvillerna som sträcker sig ut i det intervillösa utrymmet, med betydande nekros i centrum. I vissa rapporter beskrivs stromal eller vaskulär invasion . I båda våra fall fanns det en mikroskopisk proliferation av både cytotrophoblast och syncytiotrophoblast som upptog det intervillösa utrymmet utan någon stromal eller vaskulär invasion.

Detaljerad fysisk undersökning av modern, serum hCG, röntgen, ultraljud, datortomografi och MRT bör alltid utföras för att utesluta metastasering när ett choriocarcinom in situ misstänks eller bekräftas, eftersom det kliniska utfallet tycks bero på närvaron av metastasering .

Den optimala behandlingen av intraplacentärt choriocarcinom är fortfarande oklar. Enligt en översikt från 2003, innan kemoterapi var tillgänglig, var den totala överlevnaden vid 5 år för choriokarcinom med enbart hysterektomi 41 % i avsaknad av metastaser och 19 % i de metastaserade fallen. Kemoterapi ökade överlevnaden till nästan 100 %. Behandlingen av icke-metastatisk sjukdom är dock kontroversiell. Vissa författare beskriver fall av framgång med enbart övervakning . Vissa författare föreslog att ”patienter med choriocarcinom begränsat till placenta med snabb minskning av hCG-serum efter avlägsnande av placenta inte behöver kemoterapi, utan endast noggrann uppföljning av foster och moder” . I en nyligen publicerad översyn och handläggningsriktlinjer som offentliggjordes 2016 rekommenderas också endast övervakning i fall av icke-metastatisk sjukdom . I våra fall fanns det inga tecken på spridning och serum hCG minskade snabbt, så kvinnorna behandlades inte med kemoterapi och hölls under övervakning med beta-HCG och bilddiagnostik, med negativ uppföljning fram till nu. I det första fallet var kvinnan gravid efter 3 år och hade inga komplikationer eller tecken på sjukdomen.

Slutsatsen är att intraplacentärt choriocarcinom kan yttra sig som ett spektrum av kliniska entiteter som sträcker sig från en tillfällig lesion som diagnostiseras vid den patologiska undersökningen av placenta, utan några negativa effekter på mor eller spädbarn, till en metastaserande sjukdom hos modern eller spädbarnet. På grund av den potentiella dödliga utgången av denna enhet om den inte behandlas är det viktigt med en noggrann utvärdering av både mor och barn efter diagnosen. Den verkliga prevalensen av sjukdomen kan i själva verket vara högre än vad som dokumenterats, eftersom det inte är rutin att analysera alla moderkakor efter varje förlossning. Eftersom det är viktigt med tidig diagnos och lämplig behandling bör vårdpersonalen ha en ökad medvetenhet om förekomsten av dessa lesioner och dess manifestationer.

Intressekonflikter

Författarna förklarar att det inte finns några intressekonflikter i samband med publiceringen av denna artikel.

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.