Behandling och hantering av rektushalshematom

När rektushalshematom (RSH) har diagnostiserats är det patientens kliniska tillstånd som avgör lämplig behandling och disposition. Behandlingen kan vara antingen konservativ eller invasiv.

Konservativ behandling är lämplig för patienter som är hemodynamiskt stabila och har små icke-expanderande hematom där symtomen är lindriga och diagnosen är säker. Konservativ behandling av rektusskidhematom innefattar vila, smärtstillande medel, kompression av hematom, ispackningar, behandling av predisponerande tillstånd och vid behov mer aggressiva terapier med intravenös vätskeåterupplivning, reversering av antikoagulation och transfusioner. Man måste vara försiktig när man tillämpar ett konservativt tillvägagångssätt eftersom även ett relativt litet hematom har rapporterats orsaka hypotoni och död hos en patient som är försvagad.

Omvänt hade Berna et al:s fallserie år 2000 av 12 patienter med rektusskidhematom som alla genomgick antikoagulantiabehandling och som behandlades konservativt ingen rapporterad dödlighet trots att 7 av patienterna inledningsvis hade hemodynamisk instabilitet och anemi. Dessa patienter uppvisade en förbättring av sitt allmäntillstånd 3-5 dagar efter diagnosen. I en retrospektiv studie av 7 patienter som hade diagnostiserats med rektusskidhematom fann Anyfantakis et al att behandlingen mestadels var konservativ (85,7 %) med avbrott av antikoagulation, analgesi och sängvila. De flesta patienterna (85,7 %) hade en okomplicerad klinisk återhämtning och skrevs ut hem efter en genomsnittlig sjukhusvistelse på 10 dagar. Utredarna drog slutsatsen att ett snabbt erkännande av rektushalshematom förhindrar onödiga kirurgiska ingrepp och potentiella komplikationer.

Antikoagulationsomläggning

Patienter som genomgår invasiva ingrepp och de med hemodynamisk instabilitet, expanderande hematom eller symtomatisk anemi bör övervägas för antikoagulationsomläggning. För patienter som tar oral antikoagulation kan reversering uppnås med fytonadion plus färsk fryst plasma (FFP). Patientens kliniska tillstånd avgör aggressiviteten av antikoagulationsomvändningen.

Intravenöst fytonadion kan administreras i en dos på 1-10 mg. Intravenöst fytonadion är förknippat med sällsynta men väldokumenterade fall av anafylaktoida reaktioner; därför måste det administreras med försiktighet med en hastighet som inte överstiger 1 mg/min, med frekventa (var 15:e minut, var 30:e minut och var 1:e timme) mätningar av vitala tecken. En patient som får en dos på 10 mg intravenöst fytonadion kan vara refraktär mot Coumadin i flera veckor, vilket gör att 2,5 mg eller 5 mg är en bättre dos i alla utom de svåraste RSH:erna.

Subkutant fytonadion är förknippat med ett oförutsägbart terapeutiskt svar och rekommenderas inte.

Oral fytonadion har en insättningstid som är för långsam för en patient som blöder aktivt.

FFP administreras i en volym på 15 ml/kg och ger koagulationsfaktorer så länge som 8 timmar. FFP kan behöva administreras tillsammans med diuretika om volymöverbelastning är ett problem.

Patienter som står på heparin kan få koagulationen reverserad med protamin i en dos av 1 mg per 100 U heparin. Heparin har en halveringstid på 60 minuter. En dos protamin reverserar allt heparin som administrerats under den senaste timmen, hälften av heparinet från den föregående timmen och en fjärdedel av det heparin som givits 2 timmar tidigare, förutsatt att ingen nyligen administrerad bolus har administrerats.

Patienter som står på LMWH:er kan få sin antikoagulation delvis reverserad med protamin, även om refraktära heparinoidfraktioner förekommer.

Transfusion

Beslutet om transfusion fattas beroende på patientens behov av vätskeåterupplivning, förekomsten av komorbida tillstånd, t.ex. aktiv kranskärlsischemi, graden av anemi och behovet av ett operativt ingrepp för kontroll av blödning. År 1988 rapporterade Zainea om transfusion av blod hos 4 av 8 patienter i en fallserie, trots att ingen av patienterna var hemodynamiskt instabila. I Bernas fallserie av 12 antikoagulerade patienter år 2000 krävde alla 5 patienter med hematom av typ III transfusion och hade förändringar i de hemodynamiska variablerna. Transfusionsbehovet är i allmänhet 2-6 U packade röda blodkroppar.

Två huvudmetoder finns för invasiv kontroll av aktiv blödning vid rektushalshematom: (1) terapeutisk angiografi med embolisering av det blödande kärlet och (2) operativ terapi med evakuering av koagel, ligering av blödande kärl och dränering med stängt sug. Invasiv behandling bör övervägas hos patienter med förstorande hematom, hemodynamisk instabilitet som inte svarar på vätskeåterupplivning, peritoneala tecken, smärta som inte är väl kontrollerad med analgetika och ihållande gastrointestinala eller urineringssymtom. Patienter med betydande komorbiditeter kanske inte är kandidater för invasiv behandling.

Arteriell embolisering

År 1980 beskrev Levy för första gången den transkateterbaserade Gelfoam-emboliseringstekniken vid behandling av rektusskidans hematom. Denna invasiva behandling kan åstadkomma hemostas, minska hematomets storlek, minska behovet av transfusion av blodprodukter och förhindra ruptur i buken. Embolisering med trombin, Gelfoam eller spole är ett alternativ till kirurgi för tillstånd som inte svarar på konservativ behandling.

Nyligen beskrevs i en fallrapport från 2017 användningen av Squidperis flytande emboliseringsanordning för att akut embolisera den högra epigastriska artären hos en äldre patient med spontant, icke-traumatiskt hematom i rektusskidan. Artären emboliserades fullständigt utan aktiv blödning eller andra komplikationer.

Operativ utforskning

Kirurgisk behandling innefattar evakuering av hematom, ligering av blödande kärl, reparation av rektusskidan, dränering (när det är indicerat) och stängning av bukväggen. Recidiv efter kirurgisk behandling har inte rapporterats.

Beslutet att lägga in en patient med rektusskidhematom beror på de kliniska uppgifterna om hemodynamiskt status och komorbida tillstånd samt hematomets storlek. Patienter som står på antikoagulationsbehandling bör läggas in för att säkerställa att hematomet inte expanderar och för att planera återstart av antikoagulation vid behov. I allmänhet behöver patienter med hematom av typ I inte läggas in på sjukhus. Patienter med hematom av typ II och typ III kräver vanligtvis sjukhusvård. Patienter med hematom av typ II kan läggas in på golvet under de första 24-48 timmarna för att utvärdera hematomets utveckling. Patienter med hematom av typ III uppvisar ofta hemodynamisk instabilitet som kräver vätskeåterupplivning och blodtransfusioner och som bäst hanteras på intensivvårdsavdelningen.

Vård efter utskrivning omfattar vila, smärtstillande medel, komprimering av hematom, ispackningar och behandling av predisponerande tillstånd. Hematom av typ I försvinner efter ungefär en månad. Hematom av typ II kräver 2-4 månader och hematom av typ III kräver mer än 3 månader och så länge som ett år för fullständig upplösning.

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.