Tratament și management al hematomului de teacă rectală

După ce este diagnosticat hematomul de teacă rectală (RSH), starea clinică a pacientului determină tratamentul și dispoziția corespunzătoare. Tratamentul poate fi conservator sau invaziv.

Tratamentul conservator este adecvat pentru pacienții care sunt stabili din punct de vedere hemodinamic și au hematoame mici, fără expansiune, la care simptomele sunt ușoare și diagnosticul este sigur. Tratamentul conservator al hematomului de teacă rectă include repaus; analgezice; compresia hematomului; comprese cu gheață; tratamentul condițiilor predispozante; și, dacă este necesar, terapii mai agresive de resuscitare cu fluide intravenoase, inversarea anticoagulării și transfuzii. Trebuie să se aibă grijă în aplicarea unei abordări conservatoare, deoarece chiar și un hematom relativ mic a fost raportat că poate provoca hipotensiune și deces la un pacient care este debilitat.

În schimb, în 2000, seria de cazuri a lui Berna et al. de 12 pacienți cu hematom de teacă de rectus care erau toți sub tratament anticoagulant și tratați conservator nu a avut mortalitate raportată, chiar dacă 7 dintre pacienți au avut inițial instabilitate hemodinamică și anemie. Acești pacienți au prezentat o ameliorare a stării lor generale la 3-5 zile după diagnosticare. Într-un studiu retrospectiv asupra a 7 pacienți care fuseseră diagnosticați cu hematom de teacă rectă, Anyfantakis et al. au constatat că managementul a fost în cea mai mare parte conservator (85,7%) cu întreruperea anticoagulării, analgezie și repaus la pat. Majoritatea pacienților (85,7%) au avut o recuperare clinică necomplicată și au fost externați acasă după o ședere medie în spital de 10 zile. Cercetătorii au concluzionat că recunoașterea promptă a hematomului de teacă rectă va preveni intervenția chirurgicală inutilă și potențialele complicații.

Reversia anticoagulării

Pacienții care sunt supuși unor proceduri invazive și cei cu instabilitate hemodinamică, hematoame în expansiune sau anemie simptomatică trebuie să fie luați în considerare pentru reversia anticoagulării. Pentru pacienții care iau anticoagulare orală, reversia poate fi realizată cu fitonadionă plus plasmă proaspătă congelată (FFP). Starea clinică a pacientului determină agresivitatea inversării anticoagulării.

Fitonadiona intravenoasă poate fi administrată în doză de 1-10 mg. Fitonadiona intravenoasă este asociată cu cazuri rare, dar bine documentate, de reacții anafilactoide; prin urmare, trebuie administrată cu grijă, la o rată nu mai mare de 1 mg/min, cu măsurători frecvente (la fiecare 15 min, 30 min și 1 h) ale semnelor vitale. Un pacient căruia i se administrează o doză de 10 mg de fitonadionă intravenoasă poate fi refractar la Coumadin timp de mai multe săptămâni, ceea ce face ca 2,5 mg sau 5 mg să fie o doză mai bună în toate cazurile de RSH, cu excepția celor mai severe.

Fitonadionul subcutanat este asociat cu un răspuns terapeutic imprevizibil și nu este recomandat.

Fitonadiona orală are un timp de debut prea lent pentru un pacient care sângerează activ.

FFP se administrează într-un volum de 15 ml/kg și furnizează factori de coagulare timp de până la 8 ore. Este posibil ca PFC să trebuiască să fie administrat împreună cu diuretice dacă supraîncărcarea de volum reprezintă o preocupare.

Pacienților care primesc heparină li se poate inversa coagularea prin protamină în doză de 1 mg la 100 U de heparină. Heparina are un timp de înjumătățire de 60 de minute. O doză de protamină inversează toată heparina administrată în ultima oră, jumătate din heparina din ora precedentă și un sfert din heparina administrată cu 2 ore înainte, presupunând că nu a fost administrat un bolus recent.

Pe pacienții pe HBPM li se poate inversa parțial anticoagularea cu protamină, deși sunt prezente fracții heparinoide refractare.

Transfuzie

Decizia de a transfuza se ia în funcție de nevoia pacientului de resuscitare cu fluide; de prezența unor afecțiuni comorbide, cum ar fi ischemia coronariană activă; de gradul de anemie; și de necesitatea unei proceduri operatorii pentru controlul sângerării. În 1988, Zainea a raportat transfuzia de sânge la 4 din 8 pacienți într-o serie de cazuri, deși niciunul dintre pacienți nu era instabil hemodinamic. În seria de cazuri realizată de Berna în 2000 la 12 pacienți anticoagulați, toți cei 5 pacienți cu hematoame de tip III au necesitat transfuzie și au prezentat modificări ale variabilelor hemodinamice. Necesarul de transfuzii este, în general, de 2-6 U de concentrat de globule roșii.

Există două modalități principale pentru controlul invaziv al sângerării active în hematomul de teacă rectă: (1) angiografia terapeutică cu embolizarea vasului care sângerează și (2) terapia operatorie cu evacuarea cheagurilor, ligatura vaselor care sângerează și drenaj cu aspirație închisă. Tratamentul invaziv trebuie luat în considerare la pacienții cu hematoame care se măresc, instabilitate hemodinamică care nu răspunde la resuscitarea cu fluide, semne peritoneale, durere care nu este bine controlată cu analgezice și simptome gastrointestinale sau urinare persistente. Este posibil ca pacienții cu comorbidități semnificative să nu fie candidați pentru terapie invazivă.

Embolizare arterială

În 1980, Levy a descris pentru prima dată tehnica de embolizare transcateterică cu Gelfoam în tratamentul hematomului de teacă rectă. Această terapie invazivă poate produce hemostază, reduce dimensiunea hematomului, diminuează nevoia de transfuzie de produse sanguine și previne ruptura în abdomen. Embolizarea cu trombină, Gelfoam sau spirală este o alternativă la intervenția chirurgicală pentru afecțiunile care nu răspund la tratamentul conservator.

Mai recent, un raport de caz din 2017 a descris utilizarea dispozitivului embolic lichid Squidperi pentru embolizarea de urgență a arterei epigastrice drepte la un pacient în vârstă cu hematom spontan, netraumatic al tecii rectale. Artera a fost complet embolizată fără hemoragie activă sau alte complicații.

Explorarea operatorie

Tratamentul chirurgical include evacuarea hematomului, ligatura vaselor hemoragice, repararea tecii rectale, drenaj (când este indicat) și închiderea peretelui abdominal. Nu au fost raportate recidive în urma tratamentului chirurgical.

Decizia de a interna un pacient cu hematom de teacă de rectus depinde de datele clinice privind starea hemodinamică și afecțiunile comorbide, precum și de dimensiunea hematomului. Pacienții aflați sub tratament anticoagulant trebuie să fie internați pentru a se asigura că hematomul nu se extinde și pentru a planifica reluarea anticoagulării, după caz. În general, pacienții cu hematom de tip I nu necesită spitalizare. Pacienții cu hematoame de tip II și III necesită, de obicei, spitalizare. Pacienții cu hematoame de tip II pot fi internați la etaj în primele 24-48 de ore pentru a evalua evoluția hematomului. Pacienții cu hematoame de tip III prezintă adesea instabilitate hemodinamică care necesită resuscitare cu fluide și transfuzii de sânge, care este cel mai bine gestionată în cadrul unității de terapie intensivă.

Îngrijirea după externare include odihnă, analgezice, compresia hematomului, comprese cu gheață și tratamentul condițiilor predispozante. Hematomurile de tip I se rezolvă după aproximativ 1 lună. Hematomul de tip II necesită 2-4 luni, iar hematomul de tip III necesită mai mult de 3 luni și până la un an pentru rezolvarea completă.

.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.