Tehnica patch-ului pentru repararea unei rupturi durale în chirurgia spinală microendoscopică

O ruptură durală este o complicație majoră în chirurgia spinală microendoscopică. Aceasta necesită ca chirurgul să întrerupă procedura și să treacă la chirurgia deschisă pentru a permite sutura directă pentru a preveni scurgerea de lichid cefalorahidian. Până în prezent, sutura a fost singura metodă de reparare. Noi am dezvoltat o tehnică de plasture care utilizează poliglactină bioabsorbabilă 910 (Vicryl Knitted Mesh, Ethicon, Somerville, New Jersey) și lipici de fibrină (Bolheal, Astellas, Tokyo, Japonia) pentru a sigila dura dura. Această tehnică poate fi realizată sub microendoscop și permite chirurgului să continue procedura fără a trece la o operație deschisă.

Pacienți și metode

Între martie 2006 și iulie 2007 am întâlnit șapte cazuri de ruptură durală în timpul laminotomiei microendoscopice. Au fost trei bărbați și patru femei cu o vârstă medie de 67 de ani (55 – 82). Toate operațiile au fost efectuate pentru stenoza canalului lombar, iar rupturile aveau o lungime cuprinsă între 2 mm și 6 mm (media fiind de 3,4 mm).

O foaie de poliglactină a fost tăiată în mici pătrate cu dimensiuni cuprinse între 3 mm și 10 mm. O plasă de dimensiunea potrivită pentru a acoperi ruptura a fost îmbibată în soluție de fibrinogen, plasată peste dura lezată și avansată ușor cu forcepsul până când a aderat la dura (Fig. 1). Câteva picături de soluție de trombină au fost administrate după ce plasturele din poliglactină a fost plasat. De obicei, au fost necesare trei bucăți de poliglactină pentru a opri complet scurgerea de lichid cefalorahidian (Fig. 2). Când a fost clar că nu a existat nicio scurgere de la reparație, operația de decompresie a fost continuată. La sfârșitul operației, locul a fost irigat cu soluție salină, iar rana a fost închisă în jurul unui drenaj de aspirație, care a rămas în poziție timp de două zile. Pacienții au fost urmăriți timp de o medie de 12 luni (6 – 23). Un RMN a fost obținut la o medie de 53 de zile (de la 34 la 70).

Rezultate

Toți pacienții au fost mobilizați în a doua zi după operație și s-au recuperat bine. Niciunul nu a avut simptome de scurgere persistentă de lichid cefalorahidian sau nu a necesitat o nouă operație. Volumul mediu de drenaj a fost de 30 ml (de la 0 la 80). RMN-ul postoperator nu a evidențiat nicio dovadă a unei fistule de lichid cefalorahidian.

Discuție

Chirurgia microendoscopică a coloanei vertebrale a devenit din ce în ce mai populară pentru indicații care includ acum hernia de disc lombară1 și stenoza canalului lombar.2-4 Se pot obține rezultate bune cu expunere limitată și tehnici care sunt mai puțin invazive decât cele ale chirurgiei convenționale. Dificultățile tehnice și stenoza severă cresc riscul unei rupturi durale. Tehnica standard de reparare a unei rupturi durale este sutura directă, dar în chirurgia microendoscopică spațiul mic de lucru face foarte dificilă suturarea durei dureale lezate. Au existat rapoarte care descriu închiderea fără sutură5-8 în chirurgia convențională a coloanei vertebrale, dar, după cunoștințele noastre, aceasta este prima descriere a unei tehnici de reparare durală care poate fi efectuată în timpul chirurgiei microendoscopice.

Poliglactina este un material absorbabil care a fost utilizat încă din anii 1980 ca substitut dural.9,10 Este disponibil sub formă de folii tricotate, țesute sau fetruite care pot fi utilizate pentru a repara diferite tipuri de defecte ale organelor. Noi am utilizat tipul tricotat pentru reparațiile noastre. În rapoartele anterioare, o foaie de poliglactină a fost utilizată pentru repararea dura în chirurgia cerebrală sau în chirurgia spinală convențională. Cele mai multe dintre aceste studii au utilizat poliglactină din pâslă,6-8 care este mai groasă decât cea tricotată, dar materialul mai gros poate crește dificultatea procedurii microendoscopice, iar utilizarea sa pentru repararea duralei este interzisă în Japonia. Cele trei petice suprapuse de poliglactină subțire și tricotată pe care le-am folosit noi nu au interferat cu operația. Deoarece foile de poliglactină tricotată au multe găuri mici, un singur plasture mic nu a oprit complet scurgerile de lichid cefalorahidian și a fost nevoie să folosim mai multe bucăți. În cele mai multe cazuri, trei plasturi de poliglactină au oferit o etanșare etanșă.

Elementul cheie este manevra de asigurare a contactului. Am opus ușor o bucată de poliglactină îmbibată în fibrinogen pe dura lezată până când aceasta a aderat. Această etapă a durat aproximativ un minut, timp în care fibrinogenul din poliglactină a reacționat cu trombina din câmpul operator pentru a forma lipici de fibrină. Prin urmare, bucata de poliglactină a fost lipită de dura înainte de a fi administrată o soluție de trombină. Câteva picături suplimentare de soluție de trombină au fost apoi aplicate după ce fiecare piesă a fost plasată, pentru a întări etanșarea. La început am acoperit plasturele atât cu fibrinogen, cât și cu trombină la sfârșitul procedurii, dar am constatat că se forma un cheag mare de lipici care putea interfera cu intervenția chirurgicală. Am renunțat astfel la această ultimă etapă.

Un avantaj al acestei tehnici este că poate fi folosită pentru orice parte a durei. O ruptură în porțiunea laterală a durei este mai dificil de suturat decât o ruptură centrală, dar metoda descrisă sporește ușurința unei reparații laterale deoarece aplicarea sigiliului este facilitată de unghiul forcepsului.

Fiabilitatea reparației poate fi pusă sub semnul întrebării, dar noi nu am observat nici scurgeri de lichid cefalorahidian, nici ruperea plasturelui prin irigare, iar RMN-ul după operație nu a arătat nicio dovadă de fistulă de lichid cefalorahidian. În experimentele pe animale9,10 poliglactina a fost acoperită complet cu un strat de colagen sau neomembrană la 28 până la 45 de zile după operație și a dispărut la 40 până la 60 de zile.

Repararea peticului de dura lezată folosind poliglactină și lipici de fibrină este o tehnică utilă pentru prevenirea scurgerii lichidului cefalorahidian în chirurgia spinală microendoscopică fără a necesita o operație deschisă și poate fi utilizată în orice chirurgie minim-invazivă, inclusiv în chirurgia microendoscopică.

Fig. 1 Fotografie intraoperatorie care arată a doua bucată de poliglactină aplicată pe dura lezată.

Fig. 2 Fotografie intraoperatorie care arată că a treia bucată a fost lipită și că reparația a fost finalizată.

Dorem să mulțumim Dr. A. Tessler pentru ajutorul acordat la pregătirea manuscrisului.

Niciun beneficiu sub orice formă nu a fost primit sau nu va fi primit de la o parte comercială legată direct sau indirect de subiectul acestui articol.

  • 1 Foley KT, Smith MM. Discectomia microendoscopică. Techn Neurosurg 1997;3:301-7. Google Scholar
  • 2 Khoo LT, Fessler RG. Laminotomia decompresivă microendoscopică decompresivă pentru tratamentul stenozei lombare. Neurosurgery 2002;51(5 Suppl):146-54. Google Scholar
  • 3 Palmer S, Turner R, Palmer R. Decompresia bilaterală a stenozei spinale lombare care implică o abordare unilaterală cu microscop și sistem retractor tubular. J Neurosurg 2002;97(Suppl 2):213-17. Medline, ISI, Google Scholar
  • 4 Ikuta K, Arima J, Tanaka T, et al. Short-term results of microendoscopic posterior decompression for lumbar spinal stenosis: technical note. J Neurosurg Spine 2005;2:624-33. Crossref, Medline, ISI, Google Scholar
  • 5 Nagata K, Kawamoto S, Sashida J, et al. Mesh-and-Glue technique to prevent leakage of cerebrospinal fluid after implantation of expanded polytetrafluoroethylene dura substitute: technical note. Neuro Med Chir (Tokyo) 1999;39:316-19. Crossref, Medline, ISI, Google Scholar
  • 6 Sugawara T, Itoh Y, Hirano Y, et al. Tehnica nouă de închidere a duralei cu ajutorul foliei de acid poliglactinic previne scurgerile de lichid cefalorahidian după o intervenție chirurgicală la nivelul coloanei vertebrale. Neurosurgery 2005;57(4 Suppl):290-4. Medline, ISI, Google Scholar
  • 7 Shimada Y, Hongo M, Miyakoshi N, et al. Substitut dural cu plasă de acid poliglicolic și lipici de fibrină pentru repararea durală: notă tehnică și rezultate preliminare. J Orthop Sci 2006;11:454-8. Crossref, Medline, ISI, Google Scholar
  • 8 Hida K, Yamaguchi S, Seki T, et al. Nonsuture dural repair using polyglycolic acid mesh and fibrin glue: clinical application to spinal surgery. Surgical Neurol 2006;65:136-42. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 9 Maurer PK, McDonald JV. Plasa Vicryl (poliglactină 910) ca substitut dural. J Neurosurg 1985;63:448-52. Crossref, Medline, ISI, Google Scholar
  • 10 Nussbaum CE, Maurer PK, McDonald JV. Plasa Vicryl (poliglactin 910) ca substitut dural în absența unei leziuni aracnoidei pia. J Neurosurg 1989;71:124-7. Crossref, Medline, ISI, Google Scholar

.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.