Măsurarea inegalităților în materie de sănătate între sexe și grupe de vârstă prin realizarea de ani de viață potențiali (RePLY)

Kam Ki Tang a, Dennis Petrie b, DS Prasada Rao a

Introducere

Deși în ultimii 50 de ani s-au înregistrat îmbunătățiri substanțiale în ceea ce privește nivelul mediu de sănătate măsurat prin ratele de mortalitate în multe țări, inegalitățile în materie de sănătate au rămas statice sau s-au accentuat.1 În acest context, în anul 2000, OMS a declarat că reducerea inegalităților în materie de sănătate între țări și în interiorul acestora reprezintă o prioritate. Aceasta își propune să utilizeze inegalitatea în materie de sănătate – pe lângă nivelul mediu de sănătate, nivelul mediu și distribuția capacității de reacție și echitatea contribuțiilor financiare – ca un parametru distinct pentru a evalua performanța sistemelor naționale de sănătate.2 Această lucrare contribuie la metodologia privind inegalitatea în materie de sănătate prin propunerea unei noi măsuri pentru a izola rezultatele în materie de sănătate care se pretează la intervenție.

Măsurarea inegalității în materie de sănătate necesită un rezultat în materie de sănătate sau o stare de sănătate care să fie unidimensională și măsurabilă pe o scală cardinală, la fel ca venitul.3 Mai multe variabile îndeplinesc aceste cerințe (inclusiv înălțimea, greutatea corporală și mortalitatea infantilă), dar noi ne concentrăm pe vârsta la deces. Se așteaptă ca persoanele mai sănătoase să trăiască mai mult, iar distribuția vârstei la deces este o măsură frecvent utilizată pentru a măsura inegalitatea în materie de sănătate.4-7 Cu toate acestea, nu toate rezultatele fatale în materie de sănătate au aceleași implicații asupra bunăstării, după cum se demonstrează în următorul exemplu.

Persoana A a murit de o boală genetică la vârsta de 40 de ani. Dacă tehnologia actuală nu poate oferi un tratament pentru această boală, mai multe resurse legate de sănătate nu ar fi putut prelungi durata de viață a lui A dincolo de 40 de ani. Din punct de vedere politic, au fost cheltuite suficiente resurse pentru a realiza pe deplin anii de viață potențiali ai lui A. B a murit de malarie la vârsta de 60 de ani, deși, dacă ar fi avut acces la mai multe resurse legate de sănătate, B ar fi fost de așteptat să trăiască până la, să zicem, 80 de ani. Din perspectiva politicilor, B a primit resurse care au permis realizarea a doar 75% din anii de viață potențiali. Inegalitatea în materie de sănătate măsurată prin vârsta la deces ar fi concluzionat că A ar fi trebuit să primească mai multe resurse, iar B mai puține. Acest lucru ar fi risipit resurse și ar fi scăzut bunăstarea generală a societății.

Având în vedere această limitare, propunem să definim egalitatea în materie de sănătate ca fiind starea în care fiecare persoană din populație își poate realiza în aceeași măsură propriul potențial de ani de viață. Conform acestei definiții, nu toate persoanele dintr-o societate care a atins egalitatea în materie de sănătate vor avea în mod necesar o vârstă identică la moarte. Propunem o nouă măsură pentru a pune în aplicare acest concept – realizarea anilor potențiali de viață (RePLY). RePLY este definit ca fiind raportul dintre vârsta la deces și durata potențială a vieții și ar înlocui vârsta la deces ca indicator al rezultatelor în materie de sănătate. În exemplul dat, A și B vor avea RePLY-uri egale cu 1,0 și, respectiv, 0,75. Distribuția RePLY poate fi utilizată pentru a măsura inegalitățile în materie de sănătate care au potențialul de a fi reduse prin realocarea resurselor în cadrul populației. Astfel, măsurile propuse sunt în concordanță cu apelul OMS pentru ca sistemele de sănătate să se concentreze pe cel mai bun nivel mediu posibil de atins și pe inegalitățile cauzate de condițiile care pot fi supuse intervenției.2

Spre deosebire de indicii de sănătate utilizați în mod obișnuit (speranța de viață; rata mortalității infantile), RePLY poate măsura diferențele comensurabile dintre grupurile de vârstă și sex care răspund la intervenția politică, dar care nu sunt evidențiate cu ușurință din cauza diferențelor naturale în ceea ce privește riscurile lor de mortalitate. Este posibil ca inegalitățile în materie de sănătate legate de vârstă să nu fie deosebit de proeminente pe agendele politice, dar în aproape toate deciziile privind politicile de sănătate se fac judecăți implicite privind inegalitățile legate de vârstă. De exemplu, deseori se sugerează că măsurile privind povara bolii ar trebui să fie ponderate în funcție de vârstă. Williams a propus argumentul „înzestrării echitabile” pentru luarea în considerare a inegalităților legate de vârstă la evaluarea rentabilității diferitelor intervenții.8,9 Inegalitatea legată de sex tinde să fie dependentă de vârstă. Această problemă politică proeminentă va fi discutată în continuare.

Metode

Există trei etape pentru utilizarea RePLY pentru a măsura inegalitățile în materie de sănătate: (1) separarea deceselor evitabile și inevitabile pentru fiecare grupă de vârstă-sex dintr-o populație; (2) calcularea valorii RePLY pentru fiecare tip de deces pentru fiecare grupă de vârstă-sex; (3) construirea de măsuri ale inegalității în materie de sănătate folosind RePLY calculat.

Decese evitabile și inevitabile

În general, riscurile de mortalitate pot fi reduse prin îmbunătățirea disponibilității resurselor. Cu toate acestea, unele nu pot fi eliminate complet cu tehnologia și resursele actuale. Riscuri precum cele legate de șansă și de gene sunt considerate riscuri de mortalitate inevitabile (sau naturale). Se așteaptă ca acestea să varieze în funcție de vârstă, sex și timp din cauza progresului tehnologic și a schimbărilor de mediu.

O țară de referință este o țară ipotetică care are cea mai mică probabilitate condiționată de a muri pentru fiecare grupă de vârstă-sex dintre toate țările. Ea este considerată practic ca fiind lipsită de riscuri de mortalitate evitabile pentru o stare tehnologică dată și pentru resursele de care dispune societatea la momentul măsurării. Profilul de mortalitate al țării de referință este reperul care definește riscurile de mortalitate inevitabile. Această abordare, propusă de William Farr la sfârșitul secolului al XIX-lea, a fost aplicată în mai multe studii privind inegalitatea în materie de sănătate.10-13

Probabilitatea condiționată de a muri pentru o persoană cu vârsta x în țara de referință:

poate fi definită ca:

K = numărul de țări.

= probabilitatea condiționată ca o persoană din țara k care supraviețuiește până la vârsta x să moară înainte de a împlini următoarea vârstă.Profilul de mortalitate al țării de referință a fost construit folosind cele 191 de țări din tabelele de viață ale OMS pentru anul 2000.14 Unele dintre acestea au statistici vitale incomplete, prin urmare, orice măsură a inegalității derivată pentru aceste țări trebuie utilizată cu prudență. Cu toate acestea, măsurile derivate pe baza RePLY reflectă totuși inegalitățile evitabile în materie de sănătate implicate de modelele utilizate pentru a construi datele. În plus, rezultatele analizelor de sensibilitate arată că distribuția de referință a riscurilor de mortalitate inevitabile este foarte robustă la această limitare. Detalii privind procesul de construcție, rezultatele și testele de sensibilitate pot fi găsite în două studii conexe.15,16

Fig. 1 prezintă profilul de mortalitate de referință al țării, construit separat pentru femei și bărbați pentru a permite diferențele în ceea ce privește riscurile naturale de mortalitate ale acestora. Dacă probabilitatea condiționată a unei alte țări de a muri în funcție de vârstă (de exemplu, Cambodgia) este reprezentată pe același grafic, curbele acesteia se vor situa deasupra sau, în cel mai bun caz, pe curbele de referință. Curbele de referință constituie o „frontieră” (atunci când sunt privite de jos) pentru riscurile de mortalitate. Distanța de la axa x la frontieră este o măsură a riscurilor de mortalitate inevitabile; distanța de la curba de probabilitate la frontieră este o măsură a riscurilor de mortalitate evitabile.

Fig. 1. Probabilitatea condiționată de deces în funcție de vârstă și sex din țara de referință și din Cambodgia

Numărul de decese inevitabile într-o anumită grupă de vârstă-sex nu este direct observabil, dar poate fi estimat prin înmulțirea populației grupei cu probabilitatea condiționată a acesteia de a muri din cauze inevitabile. Prin definiție, aceasta din urmă este egală cu probabilitatea condiționată de a muri în țara de referință pentru aceeași grupă de vârstă-sex. Odată calculat numărul de decese inevitabile, se poate obține numărul de decese evitabile. Decesele care pot fi evitate și cele care nu pot fi evitate sunt separate în funcție de probabilitatea de deces în fiecare grup, mai degrabă decât de cauzele reale ale deceselor. Astfel, decesele evitabile din această lucrare le includ pe cele care pot fi reduse atât prin intervenții medicale, cât și nemedicale (cum ar fi controlul armelor de foc).

Incidența mortalității evitabile la nivel mondial se va schimba pe măsură ce tehnologia se îmbunătățește. Ea poate să crească sau să scadă, în funcție de faptul dacă țările care definesc frontiera sunt tot mai avansate sau dacă țările aflate sub ea recuperează decalajul. Progresul tehnologic va deplasa distribuția de frontieră a riscurilor de mortalitate inevitabilă în jos și se va îndepărta de distribuția altor țări, crescând mortalitatea evitabilă a acestora. De asemenea, acesta va reduce costul tehnologiilor existente, facilitând dezvoltarea sistemelor de sănătate în țările mai sărace. Aplicat la figura 1, acest efect ar putea deplasa în jos curbele de probabilitate ale Cambodgiei, reducând mortalitatea evitabilă a acesteia. Astfel, RePLY poate fi utilizat pentru a analiza dinamica inegalităților evitabile în materie de sănătate atunci când este aplicat la date panel.

Calcularea pentru fiecare tip de deces

Cei care mor din cauze inevitabile au realizat, prin definiție, pe deplin durata potențială de viață pe care natura o permite și au un RePLY egal cu unu. În schimb, cei care mor din cauze evitabile realizează doar o fracțiune: cu la fel de multe resurse legate de sănătate ca și colegii lor din țara de referință, aceștia ar fi avut aceeași durată de viață preconizată. Prin urmare, RePLY pentru un deces evitabil la vârsta x este egal cu x împărțit la (x + ẽx), unde ẽx este speranța de viață pentru o persoană cu vârsta x în țara de referință. Inegalitățile din RePLY indică faptul că rezultatul general al stării de sănătate a populației poate fi îmbunătățit prin realocarea resurselor între subgrupuri.

O abordare alternativă ia speranța de viață maximă observată în rândul celor 191 de țări ca standard absolut de realizare a stării de sănătate. Deficitul dintre o speranță de viață observată și acest standard absolut este o măsură a rezultatului în materie de sănătate.8,17,18 Deși această metodă prezintă o oarecare asemănare cu RePLY, ea presupune că toate decesele pot fi evitate, inclusiv cele din țările cu cele mai bune performanțe, care stabilesc standarde.

Mortalitatea și morbiditatea sunt strâns legate și pot interacționa în mai multe moduri diferite.19 Cu toate acestea, starea inegalităților în materie de mortalitate nu o reflectă neapărat pe cea a morbidității. Pe măsură ce devin disponibile date mai solide cu privire la morbiditate, este de dorit să se extindă RePLY pentru a măsura pierderile evitabile de ani de viață ajustați în funcție de calitate (QALY).

Construirea măsurilor de inegalitate în materie de sănătate

Există o dezbatere cu privire la faptul dacă inegalitățile în materie de sănătate ar trebui măsurate la nivelul indivizilor sau al subgrupurilor de populație.20-24 În mod ideal, am dori să măsurăm atât inegalitățile în interiorul grupului, cât și între grupuri și să utilizăm alte metode, cum ar fi regresia sau corelația, pentru a examina factorii care afectează inegalitățile totale și parțiale.25 Cu toate acestea, stratificarea tabelelor de viață ale OMS ne limitează domeniul de aplicare la inegalitățile legate de vârstă și de sex.

Această lucrare se concentrează pe inegalitățile dintre țări și este mai utilă pentru monitorizarea internațională a sănătății și elaborarea de politici. Metoda ar putea fi aplicată pentru a construi o distribuție de referință în diferite regiuni din cadrul unei țări. Acest lucru permite o concentrare asupra inegalităților din interiorul țării și, astfel, este mai utilă pentru determinarea politicii de sănătate la nivel local.

Constatări

Sunt prezentate diagramele de dispersie ale RePLY-urilor masculine și feminine în funcție de vârstă pentru țările selectate (Fig. 2, Fig. 3). RePLY-ul Japoniei pentru nou-născuți este aproape de unu, ceea ce indică o proporție foarte mică de mortalitate infantilă evitabilă. Cu toate acestea, RePLY-ul bărbaților japonezi scade dramatic de la vârsta de un an și nu revine la nivelul neonatal până la vârsta de 60 de ani. În grupa de vârstă 1-5 ani, cei care mor au realizat, în medie, mai puțin de 40% din anii lor potențiali de viață. Femeile japoneze suferă, de asemenea, o scădere mare a RePLY de la vârsta de un an, dar își revin la nivelul de 0,9 până la vârsta de zece ani. Implicația politică este că sistemul de sănătate japonez ar putea avea nevoie să direcționeze mai multă atenție și, eventual, mai multe resurse către copiii cu vârsta

Fig. 2. RePLY mediu în funcție de vârsta la deces – bărbați

Fig. 3. Media RePLY în funcție de vârsta la deces – femei

Prezentăm o diagramă de dispersie a raportului dintre RePLY la bărbați și RePLY la femei în funcție de vârstă (Fig. 4). Un raport mai mare (mai mic) decât unu indică o inegalitate de gen față de femei (bărbați). China are cea mai mare inegalitate de gen pentru sugari – un uimitor 1,6 (adică RePLY este cu 60% mai mare pentru bebelușii băieți). Acest lucru este probabil legat de politica copilului unic și de preferința socială pentru băieți.26 În schimb, în Japonia și în Federația Rusă, bărbații stau mai prost pentru multe subgrupuri cu vârste 27,28

Fig. 4. Raportul dintre RePLY-ul mediu al bărbaților și cel al femeilor în funcție de vârsta la deces

Un indice de prevalență a inegalității de gen poate fi calculat folosind RePLY-urile medii ale bărbaților și femeilor pentru fiecare grupă de vârstă pentru fiecare țară:Indicele este delimitat între zero și unu; o valoare mai mare indică o prevalență mai mare a inegalității în defavoarea femeilor sau a bărbaților. Calculăm apoi media ponderată și neponderată a populației a valorilor indicelui în 191 de țări. După cum se arată în Fig. 5, inegalitatea de gen este cea mai răspândită în cazul persoanelor cu vârsta

Fig. 5. Indicele mediu de prevalență a inegalității de gen în funcție de vârstă

Inegalitatea de gen la nivel național este pusă în contrast cu speranța de viață la naștere (Fig. 6). Majoritatea țărilor cu o speranță de viață la naștere relativ scăzută au, de asemenea, o inegalitate feminină mai mare. Țările cu o speranță de viață la naștere relativ ridicată prezintă inegalități la fel de răspândite față de bărbați și femei. Cele mai mari inegalități feminine se regăsesc mai ales în țările cu venituri mici din Asia de Sud sau din Africa, cum ar fi Nepal (1,087) și Botswana (1,085); cele mai mari inegalități masculine se regăsesc mai ales în rândul statelor independente din fosta Uniune Sovietică, inclusiv în Federația Rusă (0,893) și Kazahstan (0,918).

Fig. 6. Raportul dintre media RePLY a bărbaților și cea a femeilor în raport cu speranța de viață la naștere în toate țările

Prevalența inegalității feminine în țările în curs de dezvoltare poate apărea deoarece supraviețuirea bărbaților este considerată a fi mai importantă în condiții economice precare.29,30 De asemenea, atunci când femeile (în special mamele) au o stare de sănătate precară, sănătatea membrilor familiei lor (în special a copiilor) poate avea de asemenea de suferit31 , ceea ce duce la o speranță de viață scăzută pentru întreaga populație.

În cele din urmă, investigăm modul în care măsurile de inegalitate în materie de sănătate bazate pe RePLY se raportează la măsurile de inegalitate bazate pe alți parametri. Tabelul 1 (disponibil la: http://www.who.int/bulletin/volumes/85/9/06-037382/en/index.html) prezintă coeficienții de corelație între coeficientul Gini RePLY și indicele de prevalență a inegalității de gen; și între PIB pe cap de locuitor, coeficientul Gini al venitului și trei indici de fracționalizare a populației.32 Toți indicii sunt măsurați la nivel național, iar o valoare mai mare a indicelui de fracționalizare înseamnă că populația este mai eterogenă de-a lungul acelei dimensiuni. Așa cum era de așteptat, inegalitatea evitabilă în materie de sănătate este corelată negativ cu nivelul mediu al veniturilor, dar pozitiv cu inegalitatea veniturilor. Inegalitatea evitabilă în materie de sănătate are o corelație pozitivă cu trei măsuri de fracționalizare a populației, deși corelația cu indicele de fracționalizare a religiei este mult mai mică. Etnia și limba sunt asociate cu starea de sănătate, deoarece se consideră că acestea reflectă efectele culturii, clasei, schimbărilor în cursul vieții, discriminării, autoaglomerării geografice și izolării de restul populației.33

Se constată că inegalitatea în materie de sănătate legată de gen, măsurată prin indicele de prevalență, are o corelație mult mai mică cu cei cinci indicatori socioeconomici, însă semnele se potrivesc cu cele ale coeficientului Gini RePLY. O posibilă explicație este că cea mai mare parte a inegalității de gen are loc în interiorul diferitelor grupuri de venit sau etnolingvistice, mai degrabă decât între acestea.

  • Tabelul 1. Corelația dintre măsurile de inegalitate bazate pe RePLY și factorii socioeconomici
    html, 3kb

Concluzie

Utilizând frontiera ratei mortalității între un număr mare de țări ca punct de referință al riscurilor inevitabile de mortalitate, construim o măsură a rezultatelor individuale de sănătate – RePLY. Aceasta poate ilustra inegalitățile în materie de sănătate cauzate de condițiile care se pot interveni, ajutând astfel factorii de decizie politică să identifice intervențiile cele mai eficiente din punct de vedere al costurilor pentru a reduce inegalitățile și a îmbunătăți sănătatea. Măsura propusă se face ecoul noțiunii de acoperire efectivă sugerată recent de Shengelia și colegii săi.34

Utilitatea RePLY este demonstrată prin examinarea inegalităților în materie de sănătate legate de vârstă și de sex în rândul a 191 de țări. Măsurile bazate pe RePLY sunt mai informative decât măsurile convenționale (cum ar fi speranța de viață), deoarece scot la iveală inegalitățile care sunt ascunse de diferențele în ceea ce privește riscurile naturale de mortalitate între grupurile de vârstă și de gen. RePLY poate fi aplicat cu ușurință pentru a măsura inegalitățile de-a lungul altor dimensiuni socioeconomice, cum ar fi etnia sau clasa socială, și poate fi extins pentru a încorpora atât morbiditatea, cât și mortalitatea. Deoarece inegalitățile măsurate pot fi atenuate prin realocarea resurselor între grupurile din cadrul unei populații, RePLY poate reflecta nu numai inegalitatea în materie de sănătate, ci și dezavantajul social. 35 ■

  • D Acheson. Evaluarea impactului inegalităților în materie de sănătate. Bull World Health Organ 2000; 78: 75-6.
  • Raportul privind sănătatea mondială 2000. Geneva: OMS; 2000.
  • M Wolfson, G Rowe. Despre măsurarea inegalităților în sănătate. Bull World Health Organ 2001; 79: 553-60.
  • J Le Grand. Inegalitatea în sănătate. Unele comparații internaționale. Eur Econ Rev 1987; 31: 182-91.
  • Le Grand J. An international comparison of distributions of ages-at-death. În: În: A: Fox J, ed. Health inequalities in European countries. Aldershot: Gower; 1989, p. 75-91.
  • J Silber. ELL (the equivalent length of life) sau o altă încercare de măsurare a dezvoltării. World Dev 1983; 11: 21-9.
  • N Hicks, P Steeten. Indicatori de dezvoltare: căutarea unui etalon al nevoilor de bază. World Dev 1979; 7: 567-80.
  • A Williams. Echitatea intergenerațională: o explorare a argumentului „fair innings”. Health Econ 1997; 6: 117-32.
  • Murray CJL, Lopez AD. Povara globală a bolii: o evaluare cuprinzătoare a mortalității și dizabilității cauzate de boli, leziuni și factori de risc în 1990 și proiectată până în 2020. Cambridge: Harvard University Press; 1996.
  • Farr W. Methods for comparing local with standard death-rates. În: A: Statisticile vitale, partea a IV-a – decese. Londra: Office of the Sanitary Institute; 1885, p. 128-130.
  • K Uemura. Raportul de mortalitate în exces cu referire la cele mai mici rate de mortalitate specifice vârstei și sexului dintre țări. World Health Stat Q 1989; 42: 26-41.
  • Woolsey TD. Spre un indice al mortalității care poate fi prevenită. În: In: Vital and health statistics: series 2, data evaluation and methods research. Hyattsville: Departamentul de Sănătate și Servicii Umane; 1981.
  • K McCracken. Ce s-ar întâmpla dacă New South Wales ar fi mai egal? N S W Public Health Bull 2002; 13: 123-7.
  • Mortalitatea mondială în 2000: tabele de viață pentru 191 de țări. Geneva: OMS; 2002.
  • Tang KK, Chin JTC, Rao DSP. Riscurile de mortalitate evitabilă și măsurarea bunăstării și inegalității (document de lucru MRG nr.9). Brisbane: University of Queensland; 2006.
  • Tang KK, Petrie D, Rao DSP. Măsurarea inegalității în materie de sănătate cu realizarea anilor potențiali de viață. Lucrare prezentată la conferința UNU-WIDER privind avansarea echității în sănătate, Helsinki, 29-30 septembrie 2006.
  • JP Ruger. Măsurarea disparităților în asistența medicală. BMJ 2006; 333: 274-.
  • JP Ruger. Etica și guvernanța inegalităților globale în materie de sănătate. J Epidemiol Community Health 2006; 60: 998-1002.
  • CJL Murray, LC Chen. Înțelegerea schimbării morbidității. Popul Dev Rev 1992; 18: 481-503.
  • EE Gakidou, CJL Murray, CJL Murray, J Frenk. Definirea și măsurarea inegalității în materie de sănătate: o abordare bazată pe distribuția speranței de sănătate. Bull World Health Organ 2000; 78: 42-54.
  • CJL Murray. Comentariu: sunt necesare abordări cuprinzătoare pentru o înțelegere completă. BMJ 2001; 323: 680-1.
  • CJL Murray, EE Gakidou, J Frenk. Răspuns la P Braveman et al. Bull World Health Organ 2000; 78: 234-5.
  • P Braveman, N Krieger, J Lynch. Inegalitățile de sănătate și inegalitățile sociale în sănătate. Bull World Health Organ 2000; 78: 232-3.
  • P Braveman, B Starfield, HJ Geiger. Raportul privind sănătatea mondială 2000: cum elimină egalitatea de pe ordinea de zi din monitorizarea și politica de sănătate publică. BMJ 2001; 323: 678-80.
  • CJL Murray, EE Gakidou, J Frenk. Inegalitățile în materie de sănătate și diferențele dintre grupurile sociale: ce ar trebui să măsurăm? Bull World Health Organ 1999; 77: 537-43.
  • M-Y Yu, R Sarri. Starea de sănătate a femeilor și inegalitatea de gen în China. Soc Sci Med 1997; 45: 1885-98.
  • Y Fukuda, K Nakamura, T Takano. Statutul socio-economic municipal și mortalitatea în Japonia: diferențe de sex și vârstă și tendințe în 1973-1998. Soc Sci Med 2004; 59: 2435-45.
  • LC Chen, F Wittgenstein, E McKeon. Recrudescența mortalității în Rusia: cauze și implicații politice. Popul Dev Rev 1996; 22: 517-30.
  • M Murthi, A-C Guio, J Dreze. Mortalitatea, fertilitatea și prejudecățile de gen în India: o analiză la nivel de district. Popul Dev Rev 1995; 21: 745-82.
  • C Vlassoff. Inegalitățile de gen în materie de sănătate în lumea a treia: teren neexplorat. Soc Sci Med 1994; 39: 1249-59.
  • J Leslie. Nutriția femeilor: cheia pentru îmbunătățirea sănătății familiei în țările în curs de dezvoltare? Health Policy Plan 1991; 6: 1-19.
  • A Alesina, A Devleeschauwer, W Easterly, S Kurlat, R Wacziarg. Fractionalizarea. J Econ Growth 2003; 8: 155-94.
  • JY Nazroo. Vulnerabilitate genetică, culturală sau socio-economică? Explicarea inegalităților etnice în materie de sănătate. Sociol Health Illn 1998; 20: 710-30.
  • B Shengelia, A Tandon, OB Adams, CJL Murray. Accesul, utilizarea, calitatea și acoperirea efectivă: un cadru conceptual integrat și o strategie de măsurare. Soc Sci Med 2005; 61: 97-109.
  • Tang KK, Rao DSP. Măsurarea dezavantajului social cu riscuri de mortalitate evitabilă. In: Tisdell C, ed. Poverty, poverty alleviation, and social disadvantage. New Delhi: Serials Publications; 2007.

Afiliații

  • Scoala de Economie, Universitatea din Queensland, Brisbane, Queensland 4072, Australia.
  • Scoala de Sănătate a Populației, Universitatea din Queensland, Brisbane, Australia.

.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.