Coriocarcinom intraplacentar: Rar sau subdiagnosticat? Report of 2 cazuri diagnosticate după un avort spontan incomplet și o naștere vaginală spontană prematură

Abstract

Coriocarcinomul intraplacentar este o tumoră malignă rară diagnosticată după un avort, o sarcină ectopică sau o sarcină la termen sau prematură sau în urma diagnosticului unei alunițe hidatiforme. În timpul sarcinii, este posibil să fie mai frecvent decât se raportează, deoarece majoritatea pacientelor sunt asimptomatice, iar coriocarcinoamele placentare sunt de obicei lipsite de vizibilitate macroscopică și sunt adesea confundate cu un infarct. Pe baza unei metodologii de studiu de caz, descriem 2 cazuri de coriocarcinom intraplacentar: primul caz a fost identificat în produsul unui chiuretaj uterin în urma unui avort spontan incomplet, iar cel de-al doilea în una dintre placentele unei sarcini gemelare bichorionice. Investigația maternă nu a evidențiat dovezi de boală metastatică și nici cea a nou-născutului în cel de-al doilea caz. Cele două cazuri au fost supuse supravegherii materne cu hCG serică și au rămas fără boală până în prezent. În concluzie, coriocarcinomul intraplacentar este ușor subdiagnosticat, dar cu tratamentul actual, chiar și în prezența metastazelor, prognosticul este excelent. O examinare microscopică de rutină a tuturor placentelor și produselor de avort spontan poate crește incidența reală a acestei entități și, în consecință, poate îmbunătăți managementul acesteia.

1. Introducere

Boala trofoblastică gestațională include un spectru de tumori de la alunițele hidatiforme la forme mai maligne: alunița invazivă, situsul placentar și tumorile trofoblastice epitelioide și coriocarcinomul. Coriocarcinomul intraplacentar este o proliferare neoplazică focală a trofoblastului vilozității corionice. Este o variantă rară a coriocarcinomului gestațional, dar, din cauza rarității sale, informațiile disponibile sunt încă limitate, cu date puține derivate din rapoarte de cazuri individuale sau serii mici de cazuri (doar 62 de cazuri raportate în literatura de specialitate ). Nu reprezintă mai mult de aproximativ 0,04% din toate bolile trofoblastice gestaționale .

Cu toate acestea, deoarece examenul histologic al placentei nu este efectuat de rutină și leziunile au un aspect discret, incidența reală este probabil subestimată . În unele rapoarte de caz, diagnosticul a urmat avorturilor din primul trimestru, în altele a urmat alunițelor hidatiforme și sarcinilor premature sau la termen , cele mai multe cazuri fiind identificate în al treilea trimestru la femei asimptomatice .

Etiologia, patogeneza, istoria naturală și terapia adecvată a coriocarcinomului sunt încă necunoscute. Cazurile raportate în literatura de specialitate descriu rezultate diferite. În unele cazuri, autorii descriu rezultate fatale asociate cu boala metastatică maternă sau fetală/infantilă (în special la plămâni) , în timp ce în altele nu au existat implicații pentru mamă și copil . Au fost raportate, de asemenea, complicații precum restricție de creștere intrauterină, naștere prematură, anemie fetală și hemoragie transplacentară .

Pentru că această boală este potențial curabilă și un interval mai lung între naștere și tratament afectează negativ rezultatul, diagnosticul precoce este important .

Tendințele de tratament au fost, de asemenea, în schimbare. Pentru boala metastatică, prognosticul era foarte slab înainte de 1980, cele 5 cazuri raportate ducând la decesul matern. Câțiva autori au descris că administrarea de metotrexat singur a avut succes în tratarea metastazelor . Histerectomia fără tratament adjuvant s-a dovedit a fi ineficientă, dar după începerea tratamentului cu chimioterapie, prognosticul s-a îmbunătățit dramatic, cu o rată de remisiune pe termen lung recent raportată de 100% . În cazul bolii nemetastatice, supravegherea hCG serică maternă izolată a fost recomandată într-un ghid de gestionare publicat recent . O intervenție chirurgicală sau chimioterapie suplimentară pare să nu fie necesară.

Obiectivul acestui articol este de a descrie 2 cazuri de coriocarcinom intraplacentar diagnosticat după o suspiciune clinică de avort spontan incomplet și o naștere vaginală spontană prematură. Am revizuit dosarele clinice ale mamelor diagnosticate cu coriocarcinom intraplacentar și ale nou-născuților lor, iar studiul a fost aprobat de Comitetul Local de Etică a Cercetării.

2. Prezentarea cazurilor

2.1. Cazul 1

Primigravida, în vârstă de 29 de ani, fără antecedente obstetricale sau medicale semnificative, s-a prezentat cu sângerare vaginală și o amenoree de 8 săptămâni în decembrie 2010.

Examinarea fizică a fost normală. Ecografia a evidențiat o placentă cu formațiuni veziculare hipoecogene fără embrion. Nivelul hCG seric a fost de 141723 mUI/mL. S-a efectuat un chiuretaj aspirativ. La examenul microscopic, au fost identificate foițe glisante de sincițiu citotrofoblastic și multinucleat fără stromă [figurile 1(a), 1(b) și 1(c)].


(a)

(b)

(c)

.


(d)

(e)

(f)

.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)

Figura 1
Caracteristici histologice placentare de la cazul 1 la 8 săptămâni de vârstă gestațională și de la cazul 2 la 32 de săptămâni de vârstă gestațională . Vilozități corionice (săgeată mică) înconjurate de celule trofoblaste tumorale . Figuri mitotice (săgeata capului).

Tomografia toracică și RMN-ul cerebral nu au evidențiat metastaze. La o lună după chiuretaj, nivelurile serice de hCG au revenit spontan la normal. Urmărirea în următorii 2 ani, fără terapie, a fost negativă.

În decembrie 2012, a avut o sarcină ulterioară, complicată de diabet gestațional. Travaliul a fost indus la 39 de săptămâni și a născut pe cale vaginală un nou-născut de sex feminin de 3470 g. Examenul histopatologic al placentei nu a prezentat semne de coriocarcinom intraplacentar, iar nivelul hCG seric a fost negativ după naștere. Bebelușul nu a prezentat semne de boală metastatică și se simte bine.

2.2. Cazul 2

Primigravida, în vârstă de 29 de ani, fără antecedente obstetricale sau medicale semnificative, a avut o sarcină fără complicații, cu ecografii fetale normale pe toată durata gestației. A născut spontan, pe cale vaginală, gemeni bichiorionici la 32 de săptămâni și 5 zile, în august 2013. Nou-născuții au cântărit 2020 g și 1935 g. Au fost internați în NICU din cauza prematurității. Perioada postpartum a fost fără evenimente. Placentele (fuzionate) nu prezentau leziuni vizibile macroscopic, dar au fost trimise la examen histologic de rutină din cauza nașterii premature.

Placenta corespunzătoare primului geamăn avea 19 × 10 × 3 cm, iar examenul microscopic a evidențiat un coriocarcinom intraplacentar caracterizat prin proliferarea focală atât a citotrofoblastului, cât și a sinciotrofoblastului în spațiul intervilos, fără implicarea vilozităților corionice adiacente [figurile 1(d), 1(e) și 1(f)]. Nu a existat nicio invazie a țesuturilor stromale sau vasculare. Examenul fizic matern, ecografia, nivelurile serice de hCG, tomografia computerizată toracică și RMN-ul cerebral au fost normale la o lună de la naștere.

Supravegherea este negativă până în prezent, doar cu supraveghere hCG. Atât mama, cât și sugarii au fost liberi de boală timp de 3 ani.

3. Discuție

Coriocarcinomul intraplacentar este o tumoră malignă rareori raportată care ia naștere din trofoblastul vilozităților corionice. Majoritatea cazurilor raportate în literatura de specialitate urmează diagnosticului de aluniță hidatiformă , dar pot urma și unei placente nonmolare altfel normale. Prima raportare a fost făcută în 1963, când Driscoll a descris o „descoperire întâmplătoare a unui coriocarcinom în cadrul unei placente la termen” . Fukunaga și Nomura l-au definit, de asemenea, ca o „proliferare neoplazică trofoblastică localizată pe placentă care implică absența metastazelor” . Cu toate acestea, alți autori au descris leziuni metastatice materne sau fetale asociate, în special la nivelul plămânilor, care pot fi fatale pentru ambele. Ocazional, o tumoră în placentă nu este identificată în ciuda metastazelor la nou-născut. În unele dintre aceste cazuri, acest lucru s-a datorat cu siguranță lipsei de examinare a placentei. A fost raportată, de asemenea, o hemoragie fetală transplacentară masivă . Astfel, unii autori consideră că este mai corect să se folosească termenul de „coriocarcinom intraplacentar” din cauza acestei posibilități de metastaze la distanță.

Prevalența coriocarcinomului este scăzută, dar este cel mai adesea întâlnit la femeile cu vârsta mai mică de 15 ani sau mai mare de 45 de ani, precum și la femeile multipare . Cu toate acestea, datorită naturii subtile a aspectului macroscopic al acestor leziuni, este probabil ca multe cazuri să nu fie diagnosticate și incidența reală să fie mai mare decât cea documentată.

Etiologia și patogeneza leziunilor sunt încă necunoscute .

Diagnosticul prenatal al acestei entități este rareori posibil și inconsistent, dar se poate găsi o leziune de masă. Simptomele materne, atunci când sunt prezente, sunt, de asemenea, nespecifice. Cea mai frecventă prezentare este sângerarea vaginală, dar au fost raportate și simptome legate de metastaze precum hemoptizia sau tusea . Cu toate acestea, în majoritatea cazurilor, boala este tăcută din punct de vedere clinic, iar diagnosticul se bazează pe examenul patologic placentar sau RPOC. Complicațiile fetale și obstetricale raportate includ hemoragie fetomaternă, dezlipire de placentă, hidrops fetal, anemie, restricție de creștere intrauterină și moarte fetală . În primul nostru caz, sângerarea vaginală a fost simptomul care a condus-o pe femeie la spital. Al doilea caz a fost diagnosticat întâmplător în una dintre placentele unei sarcini gemelare, atunci când placenta a fost examinată din cauza unei nașteri premature. Mama nu a avut simptome și nu au existat complicații fetale legate de tumoră.

În ceea ce privește constatările patologice, de obicei leziunile nu sunt vizibile macroscopic sau au un aspect discret, fiind adesea confundate cu un infarct . Liu și Guo au trecut în revistă diferitele aspecte macroscopice ale leziunilor și au identificat noduli unici sau multipli asemănători cu infarcturile . Din punct de vedere microscopic, proliferarea focală atât a cito- cât și a sincilotrofoblastului (bifazică) în vilozitățile stem care se proiectează în spațiul intervilos, cu necroză semnificativă în centru, este modelul tipic. Unele rapoarte descriu invazia stromală sau vasculară . În ambele cazuri ale noastre, a existat o proliferare microscopică atât a citotrofoblastului, cât și a sincitiotrofoblastului, ocupând spațiul intervilos, fără invazie stromală sau vasculară.

Examinarea fizică maternă detaliată, hCG serică, radiografia, ecografia, tomografia computerizată și RMN ar trebui să fie întotdeauna efectuate pentru a exclude metastazele atunci când se suspectează sau se confirmă un coriocarcinom in situ, deoarece rezultatele clinice par să depindă de prezența metastazelor .

Tratamentul optim al coriocarcinomului intraplacentar este încă neclar. Conform unei revizuiri din 2003, înainte ca chimioterapia să fie disponibilă, supraviețuirea globală la 5 ani pentru coriocarcinomul cu histerectomie singură a fost de 41% în absența metastazelor și de 19% în cazurile cu metastaze. Chimioterapia a crescut supraviețuirea la aproape 100% . Cu toate acestea, tratamentul bolii nemetastatice este controversat. Unii autori descriu cazuri de succes doar cu supraveghere . Unii autori au sugerat că „pacientele cu coriocarcinom limitat la placentă cu o scădere rapidă a hCG serice după îndepărtarea placentei nu au nevoie de chimioterapie, ci doar de o monitorizare atentă fetală și maternă” . Într-o recenta revizuire și ghid de management publicat în 2016, se recomandă, de asemenea, doar supravegherea în cazurile de boală nemetastatică . În cazurile noastre, nu au existat semne de diseminare și hCG-ul seric a scăzut rapid, astfel încât femeile nu au fost tratate cu chimioterapie și au fost ținute sub supraveghere cu beta-HCG și imagistică, cu urmărire negativă până în prezent. În primul caz, femeia a rămas însărcinată după 3 ani și nu a avut complicații sau semne ale bolii.

În concluzie, coriocarcinomul intraplacentar se poate manifesta ca un spectru de entități clinice care variază de la o leziune incidentală diagnosticată la examenul anatomopatologic al placentei, fără efecte adverse asupra mamei sau sugarului, până la o boală metastatică maternă sau infantilă. Datorită rezultatului potențial fatal al acestei entități dacă nu este tratată , este importantă evaluarea atentă atât a mamei, cât și a sugarului după diagnosticare. Prevalența reală a bolii poate fi de fapt mai mare decât cea documentată, deoarece nu este o practică de rutină să se analizeze toate placentele după fiecare naștere. Deoarece diagnosticul precoce și managementul adecvat sunt esențiale, furnizorii de servicii medicale ar trebui să aibă o conștientizare crescută a existenței acestor leziuni și a manifestărilor sale.

Conflicte de interese

Autorii declară că nu există conflicte de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.

.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.