Rechazo escolar en niños y adolescentes

Tratamiento

El objetivo principal del tratamiento para los niños con rechazo escolar es el retorno temprano a la escuela. Los médicos deben evitar escribir excusas para que los niños no vayan a la escuela, a menos que una condición médica haga necesario que se queden en casa. El tratamiento también debe abordar los problemas psiquiátricos comórbidos, la disfunción familiar y otros problemas contribuyentes. Dado que los niños que se niegan a ir a la escuela suelen presentar síntomas físicos, el médico puede tener que explicar que el problema es una manifestación de malestar psicológico más que un signo de enfermedad. Un enfoque de equipo multimodal y de colaboración debe incluir al médico, al niño, a los padres, al personal de la escuela y al profesional de la salud mental.

Las opciones de tratamiento incluyen la educación y la consulta, las estrategias de comportamiento, las intervenciones familiares y, posiblemente, la farmacoterapia. Los factores que han demostrado ser eficaces para la mejora del tratamiento son la participación de los padres y la exposición a la escuela.25,26 Sin embargo, pocos estudios controlados han evaluado la eficacia de la mayoría de los tratamientos. Las estrategias de tratamiento deben tener en cuenta la gravedad de los síntomas, los diagnósticos comórbidos, la disfunción familiar y la psicopatología de los padres.

En el manejo del rechazo escolar se dispone de una serie de opciones de tratamiento basadas en la exposición y apoyadas empíricamente. Cuando un niño es más joven y muestra síntomas mínimos de miedo, ansiedad y depresión, trabajar directamente con los padres y el personal escolar sin intervenir directamente con el niño puede ser un tratamiento suficiente. Si las dificultades del niño incluyen un absentismo escolar prolongado, un diagnóstico psiquiátrico comórbido y déficits en las habilidades sociales, está indicada la terapia infantil con la participación de los padres y del personal escolar.

INTERVENCIONES CONDUCTUALES

Los enfoques conductuales para el tratamiento del rechazo escolar son principalmente tratamientos basados en la exposición.27 Los estudios han demostrado que la exposición a objetos o situaciones temidas reduce el miedo y aumenta los intentos de exposición en los adultos.28 Estas técnicas se han utilizado para tratar a los niños con fobias y rechazo escolar. Las técnicas conductuales se centran en las conductas del niño más que en el conflicto intrapsíquico y hacen hincapié en el tratamiento en el contexto de la familia y la escuela.

Los tratamientos conductuales incluyen la desensibilización sistemática (es decir, la exposición graduada al entorno escolar), el entrenamiento en relajación, las imágenes emotivas, el manejo de contingencias y el entrenamiento en habilidades sociales. La terapia cognitivo-conductual es un enfoque muy estructurado que incluye instrucciones específicas para ayudar a los niños a aumentar gradualmente su exposición al entorno escolar. En la terapia cognitivo-conductual, se anima a los niños a enfrentarse a sus miedos y se les enseña a modificar los pensamientos negativos.

TERAPIA DE APOYO EDUCATIVO

La terapia educativa y de apoyo tradicional ha demostrado ser tan eficaz como la terapia conductual para el manejo del rechazo escolar.29 La terapia de apoyo educativo es una combinación de presentaciones informativas y psicoterapia de apoyo. Se anima a los niños a hablar de sus miedos y a identificar las diferencias entre miedo, ansiedad y fobias. Los niños reciben información para ayudarles a superar sus miedos a ir a la escuela. Se les dan tareas escritas que se discuten en las sesiones de seguimiento. Los niños llevan un diario para describir sus miedos, pensamientos, estrategias de afrontamiento y sentimientos asociados a sus miedos. A diferencia de la terapia cognitivo-conductual, los niños no reciben instrucciones específicas sobre cómo afrontar sus miedos, ni reciben un refuerzo positivo por asistir a la escuela.

La terapia infantil implica sesiones individuales que incorporan el entrenamiento en relajación (para ayudar al niño cuando se acerque al recinto escolar o sea interrogado por sus compañeros), la terapia cognitiva (para reducir los pensamientos que provocan ansiedad y proporcionar afirmaciones de afrontamiento), el entrenamiento en habilidades sociales (para mejorar la competencia social y las interacciones con los compañeros) y la desensibilización (por ejemplo, exposición graduada in vivo, imágenes emotivas, desensibilización sistemática).

Intervenciones entre padres y profesores

La participación de los padres y la formación de los cuidadores son factores críticos para mejorar la eficacia del tratamiento conductual. Las intervenciones conductuales parecen ser igualmente efectivas con o sin la participación directa del niño.25 La asistencia a la escuela y la adaptación del niño en el seguimiento posterior al tratamiento son iguales para los niños que son tratados sólo con terapia infantil y para los niños cuyos padres y profesores participan en el tratamiento.

Las intervenciones entre padres y profesores incluyen sesiones clínicas con los padres y consultas con el personal escolar. Los padres reciben estrategias de manejo de la conducta, como acompañar al niño a la escuela, proporcionarle un refuerzo positivo para que asista a la escuela y disminuir el refuerzo positivo por quedarse en casa (por ejemplo, ver la televisión mientras está en casa). Los padres también se benefician del entrenamiento cognitivo para ayudar a reducir su propia ansiedad y entender su papel para ayudar a sus hijos a realizar cambios efectivos. La consulta escolar implica recomendaciones específicas al personal de la escuela para preparar el regreso del niño, el uso de refuerzos positivos y adaptaciones académicas, sociales y emocionales.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

El tratamiento farmacológico del rechazo escolar debe utilizarse junto con intervenciones conductuales o psicoterapéuticas, no como única intervención. Las intervenciones que ayudan a los niños a desarrollar habilidades para dominar sus dificultades previenen una recurrencia de los síntomas tras la interrupción de la medicación.

Muy pocos estudios doble ciego y controlados con placebo han evaluado el uso de agentes psicofarmacológicos en el tratamiento del rechazo escolar, aunque hay varios estudios controlados en curso. Los problemas con el tamaño de las muestras, las diferencias en los patrones de comorbilidad, la falta de control de las terapias complementarias y las diferencias en las dosis de los medicamentos han dado lugar a datos no concluyentes en los ensayos de agentes farmacológicos en el tratamiento del rechazo escolar.30,31 Estudios anteriores de antidepresivos tricíclicos no mostraron un patrón replicable de eficacia.

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) han sustituido a los antidepresivos tricíclicos como tratamiento farmacológico de primera línea para los trastornos de ansiedad en niños y adolescentes. Aunque hay pocos estudios controlados y a doble ciego sobre el uso de ISRS en niños, las investigaciones preliminares sugieren que los ISRS son eficaces y seguros en el tratamiento de los trastornos de ansiedad y la depresión infantil.32,33 La fluvoxamina (Luvox) y la sertralina (Zoloft) han sido aprobadas para el tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo en niños. Los ISRS se están utilizando clínicamente con más frecuencia para tratar a los niños con rechazo escolar.

Las benzodiacepinas se han utilizado a corto plazo para los niños con rechazo escolar grave. Inicialmente se puede prescribir una benzodiacepina junto con un ISRS para tratar los síntomas agudos de ansiedad; una vez que el ISRS ha tenido tiempo de producir efectos beneficiosos, la benzodiacepina debe suspenderse. Los efectos secundarios de las benzodiacepinas incluyen sedación, irritabilidad, desinhibición del comportamiento y deterioro cognitivo. Debido a los efectos secundarios y al riesgo de dependencia, las benzodiacepinas deberían utilizarse sólo durante unas pocas semanas.34

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