Tratamento e Manejo do Hematoma de Bainha Retal

Sem diagnóstico de hematoma de bainha retal (HRS), a condição clínica do paciente determina o tratamento e disposição adequados. O tratamento pode ser conservador ou invasivo.

O tratamento conservador é apropriado para pacientes que são hemodinamicamente estáveis e têm pequenos hematomas não expansivos, nos quais os sintomas são leves e o diagnóstico é certo. O tratamento conservador do hematoma da bainha rectal inclui repouso; analgésicos; compressão do hematoma; bolsas de gelo; tratamento de condições predisponentes; e se necessário, terapias mais agressivas de ressuscitação de líquidos intravenosos, reversão da anticoagulação e transfusão. Deve-se ter cuidado na aplicação de uma abordagem conservadora, pois mesmo um hematoma relativamente pequeno tem sido relatado para causar hipotensão e morte em um paciente debilitado.

Conversamente, em 2000, a série de casos de Berna et al. de 12 pacientes com hematoma de bainha retal que estavam todos submetidos a terapia anticoagulante e tratados de forma conservadora não tiveram mortalidade relatada, embora 7 dos pacientes inicialmente tivessem instabilidade hemodinâmica e anemia. Estes pacientes demonstraram melhora no seu estado geral 3-5 dias após o diagnóstico. Em um estudo retrospectivo de 7 pacientes que haviam sido diagnosticados com hematoma de bainha reto, Anyfantakis et al. descobriram que o tratamento foi em sua maioria conservador (85,7%) com interrupção da anticoagulação, analgesia e repouso no leito. A maioria dos pacientes (85,7%) teve uma recuperação clínica descomplicada e recebeu alta em casa após uma estadia hospitalar média de 10 dias. Os investigadores concluíram que o pronto reconhecimento do hematoma de bainha rectal evitará intervenções cirúrgicas desnecessárias e potenciais complicações.

Anticoagulação reversa

Patientes que estão sendo submetidos a procedimentos invasivos e aqueles com instabilidade hemodinâmica, hematomas em expansão ou anemia sintomática devem ser considerados para reversão da anticoagulação. Para pacientes em anticoagulação oral, a reversão pode ser obtida com fitonadiona mais plasma fresco congelado (FFP). A condição clínica do paciente determina a agressividade da reversão da anticoagulação.

Fitonadiona endovenosa pode ser administrada na dose de 1-10 mg. A fitonadiona intravenosa está associada a casos raros mas bem documentados de reacções anafilactóides; assim, deve ser administrada com cuidado a uma dose não superior a 1 mg/min, com medições frequentes (a cada 15 min, 30 min e 1 h) dos sinais vitais. Um paciente que recebe uma dose de 10 mg de fitonadiona intravenosa pode ser refratária à Coumadin por várias semanas, fazendo com que 2,5 mg ou 5 mg seja uma dose melhor em todos, exceto nos RSHs mais graves.

Fitonadiona subcutânea está associada a uma resposta terapêutica imprevisível e não é recomendada.

FITONADIÃO ORAL tem um tempo de início demasiado lento para um paciente que está a sangrar activamente.

FFP é administrado num volume de 15 mL/kg e fornece factores de coagulação por um período até 8 horas. A FFP pode ter que ser administrada com diuréticos se a sobrecarga de volume for uma preocupação.

Patientes com heparina podem ter a coagulação revertida pela protamina na dose de 1 mg por 100 U de heparina. A heparina tem uma meia-vida de 60 minutos. Uma dose de protamina reverte toda a heparina administrada na última hora, metade da heparina da hora anterior e um quarto da heparina dada 2 horas antes, assumindo que nenhum bolus recente tenha sido administrado.

Patientes em LMWH podem ter sua anticoagulação parcialmente revertida pela protamina, embora as frações heparinóides refratárias estejam presentes.

Transfusão

A decisão de transfusão é feita dependendo da necessidade de reanimação do paciente; da presença de condições comorbitárias, como isquemia coronária ativa; do grau de anemia; e da necessidade de um procedimento operatório para controle de sangramento. Em 1988, Zainea relatou a transfusão de sangue em 4 de 8 pacientes em uma série de casos, embora nenhum dos pacientes fosse hemodinamicamente instável. Na série de casos de Berna de 12 pacientes anticoagulados em 2000, todos os 5 pacientes com hematomas tipo III necessitaram de transfusão e tiveram alterações nas variáveis hemodinâmicas. As necessidades transfusionais são geralmente de 2-6 U de eritrócitos embalados.

Existem duas modalidades principais para controle invasivo do sangramento ativo no hematoma de bainha reto: (1) angiografia terapêutica com embolização do vaso sangrante e (2) terapia operatória com evacuação do coágulo, ligadura dos vasos sangrantes e drenagem por sucção fechada. Tratamento invasivo deve ser considerado em pacientes com hematomas em aumento, instabilidade hemodinâmica não responsiva à reanimação de fluidos, sinais peritoneais, dor não bem controlada com analgésicos e sintomas gastrointestinais ou urinários persistentes. Pacientes com comorbidades significativas podem não ser candidatos à terapia invasiva.

Bolização arterial

Em 1980, Levy descreveu pela primeira vez a técnica de embolização transcateter de Gelfoam no tratamento do hematoma da bainha do reto. Esta terapia invasiva pode produzir hemostasia, reduzir o tamanho do hematoma, diminuir a necessidade de transfusão de produto sanguíneo e prevenir a ruptura no abdômen. A embolização com trombina, gelfoam ou bobina é uma alternativa à cirurgia para condições que não respondem ao tratamento conservador.

Mais recentemente, um relato de caso de 2017 descreveu o uso do dispositivo embólico líquido Squidperi para embolizar urgentemente a artéria epigástrica direita em um paciente idoso com hematoma espontâneo e não traumático da bainha retal. A artéria foi completamente embolizada sem sangramento ativo ou outras complicações.

Exploração cirúrgica

O tratamento cirúrgico inclui evacuação do hematoma, ligadura dos vasos sangrantes, reparo da bainha retal, drenagem (quando indicada) e fechamento da parede abdominal. Recidivas após a terapia cirúrgica não foram relatadas.

A decisão de admitir um paciente com hematoma de bainha retal depende dos dados clínicos relativos ao estado hemodinâmico e condições comorbitárias, bem como do tamanho do hematoma. Os pacientes em terapia anticoagulante devem ser admitidos para garantir que o hematoma não esteja se expandindo e para planejar o reinício da anticoagulação, conforme apropriado. Em geral, os pacientes com hematomas tipo I não necessitam de internação. Pacientes com hematomas tipo II e tipo III geralmente necessitam de internação. Os pacientes com hematomas tipo II podem ser internados no andar durante as primeiras 24-48 horas para avaliar a evolução do hematoma. Pacientes com hematomas tipo III freqüentemente apresentam instabilidade hemodinâmica que requer reanimação de fluidos e transfusão de sangue que é melhor administrada na unidade de terapia intensiva.

Cuidados pós-descarga incluem repouso, analgésicos, compressão do hematoma, bolsas de gelo e tratamento de condições predisponentes. Os hematomas tipo I são resolvidos após aproximadamente 1 mês. Hematomas tipo II requerem 2-4 meses, e hematomas tipo III requerem mais de 3 meses e até um ano para resolução completa.

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