Técnica Patch para a reparação de uma laceração dural na cirurgia microendoscópica da coluna vertebral

Uma laceração dural é uma complicação importante na cirurgia microendoscópica da coluna vertebral. Ela requer que o cirurgião termine o procedimento e mude para cirurgia aberta para permitir a sutura direta, a fim de evitar vazamento de líquido cefalorraquidiano. Até agora, a sutura tem sido o único método de reparação. Desenvolvemos uma técnica de retalho que usa poliglactina 910 bioabsorvível (Vicryl Knitted Mesh, Ethicon, Somerville, New Jersey) e cola de fibrina (Bolheal, Astellas, Tokyo, Japão) para selar a dura-máter. Esta técnica pode ser realizada sob o microendoscópio e permite ao cirurgião continuar o procedimento sem mudar para uma operação aberta.

Patientes e Métodos

Entre março de 2006 e julho de 2007 encontramos sete casos de ruptura dural durante a laminotomia microendoscópica. Havia três homens e quatro mulheres com idade média de 67 anos (55 a 82 anos). As operações foram todas realizadas para estenose do canal lombar e as lacerações tinham entre 2 mm e 6 mm de comprimento (média de 3,4 mm).

Uma folha de poliglactina foi cortada em pequenos quadrados entre 3 mm e 10 mm de tamanho. Uma malha do tamanho adequado para cobrir o rasgo foi embebida em solução de fibrinogênio, colocada sobre a dura-máter ferida e suavemente avançada com pinça até aderir à dura-máter (Fig. 1). Várias gotas de solução de trombina foram administradas após a colocação do adesivo de poliglactina. Normalmente eram necessários três pedaços de poliglactina para parar completamente o vazamento do líquido cefalorraquidiano (Fig. 2). Quando ficou claro que não houve fuga do reparo, a operação de descompressão foi continuada. No final da operação o local foi irrigado com soro fisiológico, e a ferida foi fechada em torno de um dreno de sucção, que permaneceu no local por dois dias. Os pacientes foram seguidos por uma média de 12 meses (6 a 23). A RM foi obtida em média 53 dias (34 a 70).

Resultados

Todos os pacientes foram mobilizados no segundo dia após a operação e se recuperaram bem. Nenhum tinha sintomas de uma fuga persistente de líquido cefalorraquidiano ou precisava de reoperação. O volume médio de drenagem foi de 30 ml (0 a 80). A RM pós-operatória não mostrou evidências de uma fístula do líquido cefalorraquidiano.

Discussão

A cirurgia microendoscópica da coluna tem se tornado cada vez mais popular para indicações que agora incluem hérnia de disco lombar1 e estenose do canal lombar.2-4 Bons resultados podem ser obtidos com exposição limitada e técnicas menos invasivas do que as da cirurgia convencional. Dificuldades técnicas e estenoses graves aumentam o risco de uma laceração dural. A técnica padrão de reparação de uma laceração dural é a sutura directa, mas na cirurgia microendoscópica o pequeno espaço de trabalho torna muito difícil suturar a dura-máter lesionada. Há relatos que descrevem o fechamento sem sutura5-8 na cirurgia convencional da coluna vertebral, mas que sabemos ser a primeira descrição de uma técnica de reparação da dura dural que pode ser realizada durante a cirurgia microendoscópica.

Polyglactin é um material absorvível que tem sido utilizado desde os anos 80 como substituto da dural.9,10 Ela está disponível na forma de telas de malha, tecidas ou feltradas que podem ser usadas para reparar vários tipos de defeitos de órgãos. Utilizamos o tipo tricotado para as nossas reparações. Em relatórios anteriores foi utilizada uma folha de poliglactina para a reparação da dura-máter em cirurgia cerebral ou convencional da coluna vertebral. A maioria destes estudos empregou poliglactina de feltro,6-8 que é mais espessa que a malha, mas o material mais espesso pode aumentar a dificuldade do procedimento microendoscópico e a sua utilização na reparação da dura-máter é proibida no Japão. As três manchas sobrepostas de poliglactina fina de malha que utilizamos não interferiram com a cirurgia. Como as placas de poliglactina de malha têm muitos orifícios pequenos, uma pequena mancha não impediu completamente a fuga de líquido cefalorraquidiano e foi necessário utilizar várias peças. Na maioria dos casos três remendos de poliglactina deram uma vedação estanque.

O elemento chave é a manobra para fixar o contacto. Nós nos opusemos suavemente a um pedaço de poliglactina embebido em fibrinogênio à dura-máter ferida até que ela aderisse. Este passo demorou aproximadamente um minuto, durante o qual o fibrinogênio no poliglactina reagiu com trombina no campo operatório para formar cola de fibrina. A peça de poliglactina foi, portanto, colada à dura-máter antes de ser administrada uma solução de trombina. Várias gotas adicionais de solução de trombina foram então aplicadas depois de cada peça ter sido colocada, para reforçar o selo. No início cobrimos o adesivo com fibrinogênio e trombina no final do procedimento, mas descobrimos que se formou um grande coágulo de cola que poderia interferir com a cirurgia. Assim, abandonamos este último passo.

Uma vantagem desta técnica é que pode ser utilizada para qualquer parte da dura-máter. Um rasgo na porção lateral da dura-máter é mais difícil de suturar que um rasgo central, mas o método descrito aumenta a facilidade de um reparo lateral porque a aplicação do selo é facilitada pelo ângulo da pinça.

A confiabilidade do reparo pode ser questionada, mas não observamos vazamento de líquido cefalorraquidiano nem ruptura do remendo por irrigação, e a RM após a operação não mostrou evidências de fístula de líquido cefalorraquidiano. Em experimentos com animais9,10 a poliglactina estava totalmente coberta com uma camada de colágeno ou neomembrana 28 a 45 dias após a cirurgia e havia desaparecido por 40 a 60 dias.

O reparo da dura-máter lesionada com cola de poliglactina e fibrina é uma técnica útil para prevenir a fuga de líquido cefalorraquidiano em cirurgia microendoscópica da coluna vertebral sem necessidade de uma operação aberta e pode ser utilizada em qualquer cirurgia minimamente invasiva, incluindo cirurgia microendoscópica.

Fig. 1 Fotografia intra-operatória mostrando a segunda peça de poliglactina aplicada à dura-máter lesada.

Fig. 2 Fotografia intra-operatória mostrando a terceira peça colada e a reparação concluída.

Agradecemos ao Dr. A. Tessler pela ajuda na preparação do manuscrito.

Nenhum benefício de qualquer forma foi recebido ou será recebido de uma parte comercial relacionada direta ou indiretamente ao assunto deste artigo.

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