Síndrome da Mão Tropical Diabética – Dar es Salaam, Tanzânia, 1998-2002

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Patientes com diabetes mellitus têm respostas imunológicas prejudicadas para combater infecções. A infecção e ulceração da mão é uma causa importante de morbidade e mortalidade em certas populações na África; no entanto, a condição é menos reconhecida do que as infecções nos pés e não é classificada geralmente como uma complicação específica da diabetes. A ulceração e infecção da mão em pacientes diabéticos foi descrita pela primeira vez nos Estados Unidos em 1977 e na África em 1984. Subsequentemente, a maioria dos casos relatados foram provenientes de várias partes do continente africano. O termo “síndrome da mão diabética tropical” (TDHS) tem sido usado para descrever a diabetes entre pacientes que têm sepse progressiva e fulminante da mão. Mais recentemente, a TDHS tem sido relatada entre os pacientes na Índia. Estes dados sugerem que a TDHS ocorre principalmente em pacientes diabéticos que vivem em áreas tropicais ou costeiras e pode resultar em perda da função da mão, amputação ou morte. Este relatório descreve as características de 72 pacientes com TDHS examinados no Hospital Nacional Muhimbili (MNH) em Dar es Salaam, Tanzânia. O reconhecimento precoce pelos pacientes, a pronta atenção médica e a melhora no controle glicêmico podem reduzir a incidência de incapacidade ou morte.

Um paciente com TDHS foi definido como qualquer paciente adulto com diabetes com celulite da mão, infecção e gangrena que procurou atenção médica no MNH durante 9 de fevereiro de 1998 – 22 de agosto de 2002. Um total de 72 pacientes apresentavam doenças que correspondiam à definição de caso; 36 (50%) eram do sexo masculino, 44 (61%) tinham diabetes tipo 2, e todos tiveram os primeiros episódios de diabetes. A idade média dos pacientes foi de 52 anos (variação: 20-89 anos), o intervalo mediano desde o diagnóstico de diabetes foi de 5 anos (variação: 2 semanas-19 anos), e o índice mediano de massa corporal foi de 23,4 kg/m2 (variação: 15-39 kg/m2). O nível médio de glicemia dos pacientes na apresentação inicial era de 280 mg/dL (intervalo: 56-626 mg/dL). A neuropatia periférica estava presente em 10 (14%) pacientes; um paciente tinha evidência de doença vascular periférica, o que foi verificado através de estudos Doppler. As causas precipitantes iniciais da TDHS variaram: traumatismo da mão foi relatado em 19 (26%); prurido, causado possivelmente por picadas de insetos, ocorreu em 11 (15%); furúnculos foram a causa precipitante em 10 (14%); pápulas aparentemente inócuas foram a causa em nove (13%) pacientes; e a causa era desconhecida em 23 (28%) pacientes. Todos os 72 pacientes tinham ulcerações da mão; 61 (85%) eram purulentos, 23 (32%) tinham uma úlcera profunda que envolvia o osso, e 17 (24%) tinham gangrena localizada ou generalizada do braço. O tempo médio entre o início dos sintomas e a avaliação clínica inicial por um médico foi de 14 dias (variação: 2-252 dias).

Culturas superficiais de esfregaços de lesões na mão foram obtidas para a maioria dos pacientes. Todas estas culturas produziram um crescimento polimicrobiano que incluiu Streptococcus spp, Staphylococcus aureus, S. epidermidis, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, ou Proteus mirabilis.

Patientes para os quais o atraso na procura de tratamento foi de >14 dias (mediana) desde o início dos sintomas tinham uma probabilidade significativamente maior de serem submetidos a um procedimento cirúrgico após a admissão hospitalar (risco relativo =1.8; intervalo de confiança 95% =1,0-3,3; p<0,05) ou ter adquirido uma deformidade de mão a longo prazo no seguimento (RR=2,0; IC 95%=1,1-3,9; p<0,05). Os pacientes que demoraram em procurar atendimento médico tinham o dobro da probabilidade daqueles que não demoraram em ter gangrena da mão ou braço. Os pacientes com um nível aleatório de glicemia de ≥280 mg/dL (mediana) eram significativamente mais prováveis do que aqueles com um nível aleatório de glicemia de <280 mg/dL a serem operados (RR=1,7; 95% CI=1,02-2,8; p<0,05). Os pacientes com níveis aleatórios de glicemia acima da mediana tinham o dobro da probabilidade de ter gangrena (11 de 37 contra cinco de 35).

Todos os 72 pacientes receberam terapia antimicrobiana após avaliação clínica inicial. No total, 36 (50%) pacientes foram submetidos à cirurgia; 16 (44%) tiveram gangrena da mão. Destes 16 pacientes, sete (44%) necessitaram de amputação de dedos, mão ou braço devido à progressão muito rápida para a gangrena. Os 29 pacientes restantes que foram operados foram submetidos a incisão, drenagem e desbridamento.

O acompanhamento foi completado para 64 (89%) pacientes. Destes, 51 (80%) tiveram completa cicatrização da úlcera de mão e resolução da inflamação; oito (13%) tiveram úlceras que não cicatrizaram, e cinco (8%) morreram. Durante o seguimento, verificou-se que 33 (52%) pacientes tinham uma função da mão substancialmente prejudicada que afectava negativamente as suas actividades diárias de vida. Os danos incluíam desperdício, estrangulamentos, deformidades, linfedema crónico ou dor crónica. Dos 51 pacientes com úlceras cicatrizadas, 20 (39%) relataram dor neuropática crônica grave.

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