Recusa escolar em crianças e adolescentes

Tratamento

O objetivo primário do tratamento para crianças com recusa escolar é o retorno precoce à escola. Os médicos devem evitar escrever desculpas para que as crianças fiquem fora da escola, a menos que uma condição médica torne necessário que elas fiquem em casa. O tratamento também deve abordar problemas psiquiátricos comórbidos, disfunções familiares e outros problemas que contribuam para isso. Como as crianças que se recusam a ir à escola freqüentemente apresentam sintomas físicos, o médico pode precisar explicar que o problema é uma manifestação de angústia psicológica e não um sinal de doença. Uma abordagem multimodal e colaborativa da equipe deve incluir o médico, a criança, os pais, a equipe escolar e o profissional de saúde mental.

As opções de tratamento incluem educação e consulta, estratégias de comportamento, intervenções familiares e, possivelmente, farmacoterapia. Fatores que se mostraram eficazes para a melhoria do tratamento são o envolvimento dos pais e a exposição à escola.25,26 Entretanto, poucos estudos controlados avaliaram a eficácia da maioria dos tratamentos. As estratégias de tratamento devem levar em consideração a gravidade dos sintomas, o diagnóstico de comorbidades, disfunção familiar e psicopatologia dos pais.

Uma gama de opções de tratamento com base na exposição apoiada empiricamente está disponível no manejo da recusa escolar. Quando uma criança é mais nova e apresenta sintomas mínimos de medo, ansiedade e depressão, trabalhar diretamente com os pais e o pessoal escolar sem intervenção direta com a criança pode ser tratamento suficiente. Se as dificuldades da criança incluem ausência escolar prolongada, diagnóstico psiquiátrico comórbido e déficits nas habilidades sociais, a terapia infantil com envolvimento dos pais e do pessoal escolar é indicada.

Intervenções do comportamento

As abordagens comportamentais para o tratamento da recusa escolar são principalmente tratamentos baseados na exposição.27 Estudos demonstraram que a exposição a objetos ou situações temidas reduz o medo e aumenta as tentativas de exposição em adultos.28 Estas técnicas têm sido usadas para tratar crianças com fobias e recusa escolar. As técnicas comportamentais focalizam os comportamentos da criança em vez de conflitos intrapsíquicos e enfatizam o tratamento no contexto da família e da escola.

Tratamentos comportamentais incluem dessensibilização sistemática (ou seja, exposição graduada ao ambiente escolar), treinamento de relaxamento, imagens emotivas, gerenciamento de contingência e treinamento de habilidades sociais. A terapia cognitiva comportamental é uma abordagem altamente estruturada que inclui instruções específicas para que as crianças ajudem a aumentar gradualmente a sua exposição ao ambiente escolar. Na terapia cognitiva comportamental, as crianças são encorajadas a confrontar seus medos e são ensinadas a modificar pensamentos negativos.

TERAPIA DE SUPORTE EDUCATIVO

Tradicional terapia educacional e de suporte tem se mostrado tão eficaz quanto a terapia comportamental para a gestão da recusa escolar.29 A terapia de suporte educacional é uma combinação de apresentações informativas e psicoterapia de suporte. As crianças são encorajadas a falar sobre seus medos e identificar diferenças entre medo, ansiedade e fobias. As crianças recebem informações para ajudá-las a superar seus medos sobre a freqüência à escola. Elas recebem tarefas escritas que são discutidas nas sessões de acompanhamento. As crianças mantêm um diário diário para descrever os seus medos, pensamentos, estratégias para lidar com eles e sentimentos associados aos seus medos. Ao contrário da terapia cognitiva comportamental, as crianças não recebem instruções específicas sobre como enfrentar os seus medos, nem recebem reforço positivo para a frequência escolar.

A terapia infantil envolve sessões individuais que incorporam treino de relaxamento (para ajudar a criança quando ela se aproxima do recinto escolar ou é questionada por colegas), terapia cognitiva (para reduzir os pensamentos que provocam ansiedade e fornecer declarações de sobrevivência), treino de habilidades sociais (para melhorar a competência social e as interacções com os colegas), e dessensibilização (por exemplo exposição in vivo graduada, imagens emotivas, dessensibilização sistemática).

PARENT-TEACHER INTERVENTIONS

O envolvimento dos pais e o treinamento dos cuidadores são fatores críticos para aumentar a eficácia do tratamento comportamental. Intervenções comportamentais parecem ser igualmente eficazes com ou sem envolvimento direto da criança.25 A freqüência escolar e o ajuste da criança no acompanhamento pós-tratamento são os mesmos para crianças que são tratadas apenas com terapia infantil e para crianças cujos pais e professores estão envolvidos no tratamento.

Intervenções pais-professores incluem sessões clínicas com os pais e consulta com o pessoal escolar. Os pais recebem estratégias de gestão de comportamento, tais como acompanhar a criança à escola, fornecer reforço positivo para a frequência escolar e diminuir o reforço positivo para ficar em casa (por exemplo, ver televisão enquanto está em casa da escola). Os pais também se beneficiam de treinamento cognitivo para ajudar a reduzir sua própria ansiedade e entender seu papel em ajudar seus filhos a fazer mudanças efetivas. A consulta escolar envolve recomendações específicas ao pessoal escolar para se preparar para o retorno da criança, uso de reforço positivo e acomodações acadêmicas, sociais e emocionais.

Tratamento Farmacologico

O tratamento farmacológico da recusa escolar deve ser usado em conjunto com intervenções comportamentais ou psicoterapêuticas, e não como a única intervenção. Intervenções que ajudam as crianças a desenvolver habilidades para dominar suas dificuldades impedem a recorrência dos sintomas após a interrupção da medicação.

Muitos poucos estudos duplo-cegos e placebo-controlados têm avaliado o uso de agentes psicofarmacológicos no tratamento da recusa escolar, embora vários estudos controlados estejam em andamento. Problemas com o tamanho das amostras, diferenças nos padrões de comorbidade, falta de controle das terapias adjuvantes e diferenças nas dosagens dos medicamentos têm resultado em dados inconclusivos em ensaios de agentes farmacológicos no tratamento da recusa escolar.30,31 Estudos anteriores de antidepressivos tricíclicos não demonstraram um padrão replicável de eficácia.

Inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS) substituíram os antidepressivos tricíclicos como o tratamento farmacológico de primeira linha para distúrbios de ansiedade em crianças e adolescentes. Embora existam poucos estudos controlados e duplo-cegos do uso de SSRI em crianças, pesquisas preliminares sugerem que os SSRIs são eficazes e seguros no tratamento de distúrbios de ansiedade e depressão na infância.32,33 Fluvoxamina (Luvox) e sertralina (Zoloft) foram aprovadas para o tratamento de distúrbios obsessivos compulsivos em crianças. As SSRIs estão sendo usadas clinicamente com maior freqüência para tratar crianças com recusa escolar.

Benzodiazepinas têm sido usadas a curto prazo para crianças com recusa escolar severa. Uma benzodiazepina inicialmente pode ser prescrita com uma IRSS para alvejar sintomas agudos de ansiedade; uma vez que a IRSS tenha tido tempo de produzir efeitos benéficos, a benzodiazepina deve ser descontinuada. Os efeitos colaterais das benzodiazepinas incluem sedação, irritabilidade, desinibição comportamental e comprometimento cognitivo. Devido aos efeitos colaterais e ao risco de dependência, as benzodiazepinas devem ser usadas por apenas algumas semanas.34

Deixe uma resposta

O seu endereço de email não será publicado.