Medindo as desigualdades na saúde entre homens e grupos etários com realização de anos potenciais de vida (RPLY)

Kam Ki Tang a, Dennis Petrie b, DS Prasada Rao a

Introdução

Embora nos últimos 50 anos se tenham registado melhorias substanciais no nível médio de saúde, medido pelas taxas de mortalidade em muitos países, as desigualdades na saúde têm permanecido estáticas ou aumentado.1 Neste contexto, em 2000, a OMS declarou a redução das desigualdades na saúde entre países e dentro de cada país como uma prioridade. O objectivo é utilizar a desigualdade na saúde – para além do nível médio de saúde, do nível médio e da distribuição da capacidade de resposta e equidade nas contribuições financeiras – como parâmetro distinto para avaliar o desempenho dos sistemas nacionais de saúde.2 Este documento contribui para a metodologia da desigualdade na saúde, propondo uma nova medida para isolar os resultados na saúde que são passíveis de intervenção.

A medição da desigualdade na saúde requer um resultado ou estado de saúde que seja unidimensional e mensurável numa escala cardinal, muito semelhante ao rendimento.3 Várias variáveis satisfazem estes requisitos (incluindo altura, peso corporal e mortalidade infantil), mas concentramo-nos na idade da morte. Espera-se que as pessoas mais saudáveis vivam mais tempo e a distribuição da idade na morte é uma medida frequentemente utilizada para medir a desigualdade na saúde.4-7 Contudo, nem todos os resultados fatais na saúde têm as mesmas implicações de bem-estar, como demonstrado no exemplo seguinte.

A pessoa A morreu de uma doença genética com 40 anos de idade. Se a tecnologia actual não puder fornecer uma cura para esta doença, mais recursos relacionados com a saúde não poderiam ter prolongado a esperança de vida de A para além dos 40 anos. Do ponto de vista político, foram gastos recursos suficientes para realizar plenamente os anos potenciais de vida de A. B morreu de paludismo com 60 anos, embora com acesso a mais recursos relacionados com a saúde, B teria esperado viver até, digamos, 80. De uma perspectiva de política, B recebeu recursos que permitiram a realização de apenas 75% dos anos de vida potenciais. A desigualdade na saúde medida pela idade da morte teria concluído que A deveria ter recebido mais, e B menos, recursos. Isso teria desperdiçado recursos e reduzido o bem-estar geral da sociedade.

Considerando essa limitação, propomos definir a igualdade na saúde como o estado onde todos na população podem realizar seus próprios anos potenciais de vida no mesmo grau. De acordo com esta definição, nem todos numa sociedade que tenha alcançado a igualdade na saúde terão necessariamente uma idade idêntica na morte. Propomos uma nova medida para implementar este conceito – a realização de anos potenciais de vida (REPLY). RePLY é definido como a relação entre a idade na morte e a duração potencial da vida, e substituiria a idade na morte como um indicador de resultado de saúde. No exemplo dado, A e B terão RÉPLYs iguais a 1,0 e 0,75 respectivamente. A distribuição RÉPLY pode ser usada para medir as desigualdades na saúde que têm potencial para serem reduzidas através da redistribuição de recursos dentro da população. Assim, as medidas propostas estão de acordo com o apelo da OMS para que os sistemas de saúde se concentrem no melhor nível médio alcançável e nas desigualdades causadas por condições passíveis de intervenção.2

Ao contrário dos índices de saúde comumente usados (expectativa de vida; taxa de mortalidade infantil), RÉPLY pode medir diferenças comensuráveis entre grupos de idade e sexo que são sensíveis à intervenção política, mas que não são facilmente evidenciadas devido às diferenças naturais em seus riscos de mortalidade. As desigualdades na saúde relacionadas com a idade podem não ser particularmente proeminentes nas agendas políticas, mas os juízos implícitos sobre a desigualdade relacionada com a idade são feitos em quase todas as decisões políticas de saúde. Por exemplo, sugere-se frequentemente que as medidas do peso da doença devem ser ponderadas em função da idade. Williams propôs o argumento “justo” para ter em conta as desigualdades em função da idade ao avaliar a relação custo-eficácia das diferentes intervenções.8,9 A desigualdade relacionada com o género tende a ser dependente da idade. Esta questão política proeminente será discutida mais adiante.

Métodos

Há três passos para usar a RÉPLICA para medir as desigualdades na saúde: (1) separar as mortes evitáveis e inevitáveis para cada grupo etário em uma população; (2) calcular o valor da RÉPLICA para cada tipo de morte para cada grupo etário e sexo; (3) construir medidas de qualidade de saúde usando a RÉPLICA computada.

Mortes evitáveis e inevitáveis

Geralmente, os riscos de mortalidade podem ser reduzidos melhorando a disponibilidade de recursos. Contudo, alguns não podem ser completamente eliminados com a tecnologia e os recursos actuais. Riscos como os relacionados ao acaso e genes são considerados como riscos inevitáveis (ou naturais) de mortalidade. Espera-se que estes variem com a idade, sexo e tempo devido ao progresso tecnológico e mudanças ambientais.

Um país de referência é um país hipotético que tem a menor probabilidade condicional de morrer para cada grupo etário e sexo entre todos os países. É considerado praticamente livre de riscos de mortalidade evitáveis para um determinado estado da tecnologia e dos recursos disponíveis para a sociedade no momento da medição. O perfil de mortalidade do país de referência é a referência que define os riscos de mortalidade inevitáveis. Esta abordagem, proposta por William Farr no final do século XIX, tem sido aplicada em vários estudos sobre a qualidade da saúde.10-13

A probabilidade condicional de morrer para uma pessoa de x no país de referência:

pode ser definida como:

K = número de países.

= probabilidade condicional de uma pessoa no país k que sobrevive até à idade x morrer antes de atingir o próximo aniversário.O perfil de mortalidade do país de referência foi construído usando os 191 países das tabelas de mortalidade da OMS para 2000.14 Alguns têm estatísticas vitais incompletas, portanto quaisquer medidas de desigualdade derivadas para estes países devem ser usadas com cautela. Contudo, as medidas derivadas baseadas na REPETIÇÃO ainda reflectem as desigualdades evitáveis na saúde que os modelos utilizados para construir os dados implicam. Além disso, os resultados das análises de sensibilidade mostram que a distribuição de referência dos riscos de mortalidade inevitáveis é muito robusta a esta limitação. Detalhes sobre o processo de construção, resultados e testes de sensibilidade podem ser encontrados em dois estudos relacionados.15,16

A Figura 1 mostra o perfil de mortalidade de referência do país, construído separadamente para mulheres e homens para permitir diferenças em seus riscos naturais de mortalidade. Se a probabilidade condicional de outro país morrer por idade (por exemplo, Camboja) for traçada no mesmo gráfico, suas curvas estarão acima, ou na melhor das hipóteses, sobre as curvas de referência. As curvas de referência constituem uma “fronteira” (quando vistas de baixo) para os riscos de mortalidade. A distância do eixo x à fronteira é uma medida dos riscos de mortalidade inevitáveis; a distância da curva de probabilidade à fronteira é uma medida dos riscos de mortalidade evitáveis.

Fig. 1. Probabilidade condicional de morrer por idade e sexo do país de referência e do Camboja

O número de mortes inevitáveis num determinado grupo etário – sexo não é directamente observável mas pode ser estimado multiplicando a população do grupo com a sua probabilidade condicional de morrer por causas inevitáveis. Por definição, esta última é igual à probabilidade condicional de morrer no país de referência para o mesmo grupo etário – sexo. Uma vez calculado o número de mortes inevitáveis, o número de mortes evitáveis pode ser obtido. As mortes evitáveis e inevitáveis são separadas pela probabilidade de morte em cada grupo e não pelas verdadeiras causas de morte. Assim, as mortes evitáveis neste trabalho incluem aquelas que podem ser reduzidas por intervenções médicas e não médicas (como controles de armas).

A incidência de mortalidade evitável global mudará à medida que a tecnologia melhorar. Ela pode subir ou descer, dependendo se os países que definem a fronteira estão se adiantando ou se os países abaixo dela estão se recuperando. O progresso tecnológico deslocará a distribuição fronteiriça dos riscos inevitáveis de mortalidade para baixo e para longe das distribuições de outros países, aumentando a sua mortalidade evitável. Também diminuirá o custo das tecnologias existentes, facilitando o desenvolvimento dos sistemas de saúde nos países mais pobres. Aplicado à Fig. 1, este efeito poderá deslocar as curvas de probabilidade do Camboja para baixo, reduzindo a sua mortalidade evitável. Assim, a RÉPLICA pode ser usada para analisar a dinâmica das desigualdades de saúde evitáveis quando aplicada aos dados do painel.

Computando para cada tipo de morte

Aqueles que morrem por causas inevitáveis têm, por definição, realizado plenamente a vida potencial que a natureza permite e têm uma RÉPLICA igual a uma. Ao contrário, aqueles que morrem de causas evitáveis percebem apenas uma fração: com tantos recursos relacionados à saúde quanto seus pares no país de referência, eles teriam a mesma expectativa de vida. Portanto, a RÉPLICAÇÃO para uma morte evitável na idade x é igual a x dividida por (x + ẽx) onde ẽx é a expectativa de vida para uma pessoa de idade x no país de referência. As desigualdades na RÉPLICA indicam que o resultado global de saúde da população pode ser melhorado através da redistribuição de recursos entre subgrupos.

Uma abordagem alternativa toma a esperança de vida máxima observada entre os 191 países como o padrão absoluto de alcance do estado de saúde. O déficit entre uma expectativa de vida observada e esse padrão absoluto é uma medida do resultado em saúde.8,17,18 Embora esse método tenha alguma semelhança com o RePLY, ele assume que todas as mortes são evitáveis, incluindo as dos países com melhor desempenho e que estabelecem padrões.

Mortalidade e morbidade estão intimamente relacionadas e podem interagir de várias maneiras diferentes.19 No entanto, o estado das desigualdades de mortalidade não reflete necessariamente o da morbidade. medida que dados mais robustos se tornam disponíveis sobre morbidade, é desejável estender RePLY para medir a perda evitável de anos de vida ajustados pela qualidade (QALYs).

Construindo medidas de qualidade de saúde

Há um debate sobre se as desigualdades na saúde devem ser medidas entre indivíduos ou subgrupos populacionais.20-24 Idealmente, gostaríamos de medir as desigualdades dentro e entre grupos e usar outros métodos como regressão ou correlação para examinar os factores que afectam as desigualdades totais e parciais.25 Contudo, a estratificação das tabelas de vida da OMS limita o nosso âmbito às desigualdades relacionadas com a idade e o sexo.

Este documento foca as desigualdades entre países e é mais útil para a monitorização internacional da saúde e para a formulação de políticas. O método poderia ser aplicado para construir uma distribuição de referência entre diferentes regiões dentro de um país. Isto permite um foco nas desigualdades intra-países e, portanto, é mais útil para determinar a política de saúde a nível local.

Findings

São dadas parcelas de dispersão tanto de homens como de mulheres em relação à idade para países selecionados (Fig. 2, Fig. 3). A RÉPLICAÇÃO do Japão para neonatos está próxima de uma, indicando uma proporção muito pequena de mortalidade infantil evitável. No entanto, a RÉPLICAÇÃO masculina japonesa cai drasticamente a partir da primeira idade, e não retorna ao nível do recém-nascido até os 60 anos de idade. Na faixa etária de 1-5 anos, aqueles que morrem perceberam, em média, menos de 40% de seus anos potenciais de vida. As mulheres japonesas também sofrem uma grande queda na RÉPLY a partir da primeira idade, mas recuperam para o nível 0,9 até os dez anos de idade. A implicação da política é que o sistema de saúde japonês pode precisar direcionar mais atenção, e possivelmente mais recursos, para crianças de

Fig. 2. Média de RÉPLICAÇÃO por idade na morte – homens

Fig. 3. Média da RÉPLICA por idade na morte – mulheres

Damos um gráfico de dispersão da razão entre a RÉPLICA do macho e a RÉPLICA da fêmea contra a idade (Fig. 4). Uma razão maior (menor) do que uma indica desigualdade de gênero contra as mulheres (homens). A China tem a maior desigualdade de gênero para os bebês – uma surpreendente 1,6 (ou seja, RÉPLICA é 60% maior para os bebês meninos). Isto está provavelmente relacionado à política de um filho e à preferência social pelos meninos.26 Inversamente, no Japão e na Federação Russa, os homens estão em pior situação para muitos subgrupos com 27,28 anos de idade

Fig. 4. Rácio entre a média de homens e mulheres RÉPLY por idade de morte

Um índice de prevalência da desigualdade entre os sexos pode ser calculado usando a média das RÉPLYs de homens e mulheres para cada faixa etária de cada país:O índice é delimitado entre zero e um; um valor mais alto indica uma maior prevalência de desigualdade contra mulheres ou homens. Em seguida, calculamos a média ponderada e não ponderada da população dos valores do índice em 191 países. Como mostrado na Fig. 5, a desigualdade de gênero é mais prevalente para aqueles com idade

Fig. 5. Índice médio de prevalência da desigualdade de gênero em relação à idade

A desigualdade de gênero a nível nacional é contrastada com a expectativa de vida ao nascer (Fig. 6). A maioria dos países com esperança de vida relativamente baixa ao nascimento também apresenta maior desigualdade feminina. Países com expectativa de vida ao nascer relativamente alta mostram desigualdades igualmente prevalecentes contra homens e mulheres. As maiores desigualdades femininas encontram-se sobretudo em países do Sul da Ásia ou África de baixo rendimento, como o Nepal (1.087) e o Botsuana (1.085); as maiores desigualdades masculinas encontram-se sobretudo entre Estados independentes da antiga União Soviética, incluindo a Federação Russa (0.893) e o Cazaquistão (0.918).

Fig. 6. Rácio entre a média de homens e mulheres RELATIVA à esperança de vida à nascença nos países

A prevalência da desigualdade feminina nos países em desenvolvimento pode ocorrer porque a sobrevivência dos homens é considerada mais importante em más condições econômicas.29,30 Além disso, quando as mulheres (especialmente as mães) estão com pouca saúde, a saúde dos seus familiares (especialmente as crianças) também pode sofrer,31 levando a uma baixa esperança de vida para toda a população.

Por último, investigamos como as medidas de saúde-igualdade baseadas na RÉPLICA se relacionam com medidas de desigualdade baseadas em outros parâmetros. A Tabela 1 (disponível em: http://www.who.int/bulletin/volumes/85/9/06-037382/en/index.html) mostra os coeficientes de correlação entre o coeficiente de Gini da REPLICA e o índice de prevalência da desigualdade de gênero; e entre o PIB per capita, o coeficiente de Gini de renda e três índices de fracionamento da população.32 Todos os índices são medidos em nível nacional, e um valor maior do índice de fracionamento significa que a população é mais heterogênea ao longo dessa dimensão. Como esperado, a desigualdade evitável na saúde está correlacionada negativamente com o nível médio de renda, mas positivamente com a desigualdade de renda. A desigualdade evitável na saúde correlaciona-se positivamente com três medidas de fracionamento da população, embora a correlação com o índice de fracionamento da religião seja muito menor. A etnicidade e a linguagem estão associadas ao estado de saúde porque são consideradas como refletindo os efeitos da cultura, classe, mudanças no curso de vida, discriminação, auto-clusão geográfica e isolamento do mainstream.33

A desigualdade de saúde relacionada ao gênero, medida pelo índice de prevalência, tem uma correlação muito menor com os cinco indicadores socioeconômicos, mas os sinais correspondem aos do coeficiente RePLY Gini. Uma explicação possível é que a maior parte da desigualdade de gênero ocorre dentro, e não entre, diferentes grupos de renda ou etnolinguísticos.

  • Tabela 1. Correlação entre medidas de desigualdade baseadas na RPLY e fatores socioeconômicos
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Conclusão

Usando a fronteira da taxa de mortalidade entre um grande número de países como referência de riscos inevitáveis de mortalidade, construímos uma medida de resultado individual de saúde – RPLY. Isto pode ilustrar as desigualdades na saúde causadas por condições que são passíveis de intervenção, ajudando assim os decisores políticos a identificar as intervenções mais rentáveis para reduzir as desigualdades e melhorar a saúde. A medida proposta ecoa a noção de cobertura eficaz sugerida recentemente por Shengelia e colegas.34

A utilidade da REPLY é demonstrada examinando as desigualdades de saúde relacionadas com a idade e o género entre 191 países. As medidas baseadas na REPLY são mais informativas do que as medidas convencionais (como a esperança de vida), pois expõem desigualdades que são ocultadas por diferenças nos riscos naturais de mortalidade entre grupos etários e de gênero. As medidas baseadas na REPLY podem ser aplicadas prontamente para medir as desigualdades ao longo de outras dimensões socioeconómicas, tais como a etnia ou a classe, e alargadas para incorporar a morbilidade e a mortalidade. Uma vez que as desigualdades medidas podem ser atenuadas através da reafectação de recursos entre grupos dentro de uma população, RePLY pode reflectir não só a desigualdade na saúde, mas também a desvantagem social.35 ■

  • D Acheson. Avaliação do impacto das desigualdades na saúde. Bull World Health Organ 2000; 78: 75-6,
  • O relatório mundial de saúde 2000. Genebra: OMS; 2000.
  • M Wolfson, G Rowe. Sobre a medição das desigualdades em saúde. Bull World Health Organ 2001; 79: 553-60.
  • J Le Grand. Desigualdade em saúde. Algumas comparações internacionais. Eur Econ Rev 1987; 31: 182-91.
  • Le Grand J. An international comparison of distributions of ages-at-death. In: Fox J, ed. Desigualdades na saúde em países europeus. Aldershot: Gower; 1989, p. 75-91.
  • J Silber. ELL (a duração equivalente da vida) ou outra tentativa de medir o desenvolvimento. World Dev 1983; 11: 21-9.
  • N Hicks, P Steeten. Indicadores de desenvolvimento: a busca de uma bitola de necessidades básicas. World Dev 1979; 7: 567-80.
  • A Williams. Equidade intergeracional: uma exploração do argumento ‘fair innings’. Health Econ 1997; 6: 117-32.
  • Murray CJL, Lopez AD. The global burden of disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020. Cambridge: Harvard University Press; 1996.
  • Farr W. Métodos para comparar as taxas de mortalidade local com as taxas de mortalidade padrão. In: Vital statistics, parte IV – mortes. Londres: Office of the Sanitary Institute; 1885, p. 128-130.
  • K Uemura. Taxa de mortalidade excessiva com referência às menores taxas de mortalidade por sexo entre os países. World Health Stat Q 1989; 42: 26-41.
  • Woolsey TD. Rumo a um índice de mortalidade evitável. In: Vital and health statistics: series 2, data evaluation and methods research. Hyattsville: Department of Health and Human Services; 1981.
  • K McCracken. E se New South Wales fosse mais igual? N S W W Bull Public Health 2002; 13: 123-7.
  • World mortality in 2000: life tables for 191 countries. Genebra: OMS; 2002.
  • Tang KK, Chin JTC, Rao DSP. Riscos evitáveis de mortalidade e medição do bem-estar e desigualdade (MRG working paper no.9). Brisbane: University of Queensland; 2006.
  • Tang KK, Petrie D, Rao DSP. Medir a desigualdade na saúde com a realização de anos potenciais de vida. Trabalho apresentado na conferência UNU-WIDER “Advancing Health Equity Conference”, Helsinki, 29-30 de Setembro de 2006.
  • JP Ruger. Measuring disparities in health care (Medindo disparidades nos cuidados de saúde). BMJ 2006; 333: 274-.
  • JP Ruger. Ética e governança das desigualdades globais na saúde. J Epidemiol Community Health 2006; 60: 998-1002.
  • CJL Murray, LC Chen. Understanding morbidity change. Popul Dev Rev 1992; 18: 481-503.
  • EE Gakidou, CJL Murray, J Frenk. Definir e medir a desigualdade na saúde: uma abordagem baseada na distribuição da expectativa de saúde. Bull World Health Organ 2000; 78: 42-54.
  • CJL Murray. Comentário: são necessárias abordagens abrangentes para uma compreensão total. BMJ 2001; 323: 680-1.
  • CJL Murray, EE Gakidou, J Frenk. Resposta a P Braveman et al. Bull World Health Organ 2000; 78: 234-5.
  • P Braveman, N Krieger, J Lynch. Desigualdades na saúde e desigualdades sociais na saúde. Bull World Health Organ 2000; 78: 232-3.
  • P Braveman, B Starfield, HJ Geiger. World Health Report 2000: how it remove equality from the agenda from public health monitoring and policy. BMJ 2001; 323: 678-80.
  • CJL Murray, EE Gakidou, J Frenk. Desigualdades na saúde e diferenças entre grupos sociais: o que devemos medir? Bull World Health Organ 1999; 77: 537-43.
  • M-Y Yu, R Sarri. O estado de saúde das mulheres e a desigualdade de género na China. Soc Sci Med 1997; 45: 1885-98.
  • Y Fukuda, K Nakamura, T Takano. Status socioeconômico municipal e mortalidade no Japão: diferenças de sexo e idade, e tendências em 1973-1998. Soc Sci Med 2004; 59: 2435-45.
  • LC Chen, F Wittgenstein, E McKeon. O aumento da mortalidade na Rússia: causas e implicações políticas. Popul Dev Rev 1996; 22: 517-30.
  • M Murthi, A-C Guio, J Dreze. Mortality, fertility, and gender bias in India: a district-level analysis. Popul Dev Rev 1995; 21: 745-82.
  • C Vlassoff. Desigualdades de género na saúde no terceiro mundo: terreno não cartografado. Soc Sci Med 1994; 39: 1249-59.
  • J Leslie. A nutrição das mulheres: a chave para melhorar a saúde familiar nos países em desenvolvimento? Health Policy Plan 1991; 6: 1-19.
  • A Alesina, A Devleeschauwer, W Easterly, S Kurlat, R Wacziarg. Fraccionamento. J Econ Growth 2003; 8: 155-94.
  • JY Nazroo. Vulnerabilidade genética, cultural ou sócio-econômica? Explicando as desigualdades étnicas na saúde. Sociol Health Illn 1998; 20: 710-30.
  • B Shengelia, A Tandon, OB Adams, CJL Murray. Acesso, utilização, qualidade e cobertura eficaz: uma estrutura conceptual integrada e uma estratégia de medição. Soc Sci Med 2005; 61: 97-109.
  • Tang KK, Rao DSP. Medição de desvantagem social com riscos de mortalidade evitáveis. In: Tisdell C, ed. Poverty, poverty alleviation, and social disadvantage. New Delhi: Serials Publications; 2007.

Affiliations

  • School of Economics, University of Queensland, Brisbane, Queensland 4072, Australia.
  • School of Population Health, University of Queensland, Brisbane, Australia.

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