Coriocarcinoma intraplacentário: Raro ou subdiagnosticado? Relato de 2 casos diagnosticados após um aborto incompleto e um parto espontâneo pré-termo

Abstract

Coriocarcinoma intraplacentário é um tumor maligno raro diagnosticado após um aborto, uma gravidez ectópica, ou uma gravidez a termo ou pré-termo ou após o diagnóstico de uma toupeira hidatidiforme. Durante a gravidez, pode ser mais comum do que o relatado, pois a maioria das pacientes são assintomáticas e os coriocarcinomas placentários são geralmente inconspícuos macroscopicamente e são frequentemente confundidos com um enfarte. Com base na metodologia de um estudo de caso, descrevemos 2 casos de coriocarcinoma intraplacentário: o primeiro caso foi identificado no produto de uma curetagem uterina após um aborto incompleto e o segundo numa das placentas de uma gravidez bichoriónica gémea. A investigação materna não revelou evidências de doença metastática e nem a dos bebés no segundo caso. Os dois casos foram submetidos a vigilância materna com hCG sérico e permaneceram livres de doença até ao presente. Em conclusão, o coriocarcinoma intraplacentário é facilmente subdiagnosticado, mas com o tratamento atual, mesmo na presença de metástase, o prognóstico é excelente. Um exame microscópico de rotina de todas as placentas e produtos de aborto pode aumentar a incidência real desta entidade e consequentemente melhorar o seu manejo.

1. Introdução

A doença trofoblástica gestacional inclui um espectro de tumores desde moles hidatidiformes até formas mais malignas: a toupeira invasiva, o local da placenta e os tumores trofoblásicos epitélioides e o coriocarcinoma. O coriocarcinoma intraplacentário é uma proliferação neoplásica focal do trofoblasto de vilosidades coriônicas. É uma variante rara do coriocarcinoma gestacional mas, devido à sua raridade, a informação disponível ainda é limitada, com dados escassos derivados de relatos de casos individuais ou pequenas séries de casos (apenas 62 casos relatados na literatura). Não representa mais que aproximadamente 0,04% de todas as doenças trofoblásticas gestacionais .

No entanto, como o exame histológico da placenta não é realizado rotineiramente e as lesões têm uma aparência discreta, a incidência real é provavelmente subestimada. Em alguns relatos de casos, o diagnóstico foi feito após os abortos do primeiro trimestre, em outros seguiu moléstias hidatidiformes e gestações pré-termo ou termo, sendo a maioria dos casos identificados no terceiro trimestre em mulheres assintomáticas .

A etiologia, patogênese, história natural e terapia adequada do chorocarcinoma ainda são desconhecidos. Os casos relatados na literatura descrevem diferentes resultados. Em alguns casos, os autores descrevem resultados fatais associados à doença metastática materna ou fetal/infantil (particularmente para os pulmões), enquanto em outros não houve implicações para a mãe e para o bebê. Complicações como restrição do crescimento intra-uterino, nascimento prematuro, anemia fetal e hemorragia transplacentária também foram relatadas .

Porque esta doença é potencialmente curável e um intervalo mais longo entre o parto e o tratamento afeta adversamente o resultado, o diagnóstico precoce é importante .

Tendências de tratamento também têm mudado. Para a doença metastática, o prognóstico era muito ruim antes de 1980, com os 5 casos relatados resultando em morte materna. Alguns autores descreveram que a administração de metotrexato sozinho tem sido bem sucedida no tratamento de metástases . A histerectomia sem tratamento adjuvante mostrou-se ineficaz, mas após iniciar o tratamento com quimioterapia o prognóstico melhorou drasticamente, com uma taxa de remissão a longo prazo recentemente relatada de 100% . Na doença não-metastática, a vigilância sérica materna isolada do hCG foi recomendada em um guia de manejo publicado recentemente . A cirurgia ou quimioterapia adicional parece ser desnecessária.

O objetivo deste artigo é descrever 2 casos de coriocarcinoma intraplacentário diagnosticados após suspeita clínica de aborto incompleto e parto vaginal espontâneo pré-termo. Revisamos os arquivos clínicos das mães diagnosticadas com coriocarcinoma intraplacentário e de seus lactentes e o estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Local.

2. Apresentação do Caso

2.1. Caso 1

Primigravida, 29 anos, sem história obstétrica ou médica significativa, apresentou sangramento vaginal e amenorréia de 8 semanas em dezembro de 2010.

O exame físico foi normal. A ultrassonografia mostrou placenta com formações vesiculares hipoecogênicas, sem embrião. O nível sérico de hCG foi de 141723 mUI/mL. Foi realizada uma curetagem aspirativa. Ao exame microscópico, foram identificadas folhas deslizantes de citotrofoblástica e sincício multinucleado sem estroma (Figuras 1(a), 1(b), e 1(c)).


(a)

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(a)
(b)
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Figura 1
Características histológicas placentárias do caso 1 às 8 semanas de idade gestacional e do caso 2 às 32 semanas de idade gestacional . Vilas coriônicas (pequena seta) circundadas por células trofoblastomatosas tumorais . Figuras mitóticas (seta de cabeça).

A tomografia computadorizada do tórax e a ressonância magnética do cérebro não mostrou metástase. Um mês após a curetagem, os níveis séricos de hCG voltaram espontaneamente ao normal. O seguimento nos 2 anos seguintes, sem terapia, foi negativo.

Em dezembro de 2012, ela teve uma gravidez subseqüente, complicada pela diabetes gestacional. O parto foi induzido com 39 semanas e ela deu à luz vaginal um recém-nascido feminino de 3470 g. O exame histopatológico da placenta não apresentou sinais de chorocarcinoma intraplacentário e os níveis séricos de hCG foram negativos após o nascimento. A criança não apresentou sinais de doença metastática e permanece bem.

2,2. Caso 2

Primigravida, 29 anos, sem história obstétrica ou médica significativa, teve uma gravidez sem complicações com ultra-sonografia fetal normal durante toda a gestação. Teve parto espontâneo vaginal, gêmeos bichoriónicos com 32 semanas e 5 dias, em agosto de 2013. Os recém-nascidos pesaram 2020 g e 1935 g. Foram admitidos na UCIN devido à prematuridade. O período pós-parto foi sem problemas. As placentas (fundidas) não apresentavam lesões macroscopicamente visíveis, mas foram enviadas para exame histológico de rotina devido ao parto prematuro.

O seguimento é negativo até o presente, com apenas a vigilância do hCG. Tanto a mãe quanto os lactentes estão livres de doenças há 3 anos.

3. Discussão

Coriocarcinoma intraplacentário é um tumor maligno raramente relatado que surge do trofoblasto de vilosidades coriônicas. A maioria dos casos relatados na literatura seguem o diagnóstico de uma molécula hidatidiforme, mas podem seguir uma placenta não-molar normal. O primeiro relato foi em 1963, quando Driscoll descreveu um “achado incidental de um coriocarcinoma dentro de uma placenta a termo”. Fukunaga e Nomura também o definiram como uma “proliferação de trofoblasto neoplásico localizado na placenta que implica a ausência de metástases” . No entanto, outros autores descreveram lesões metastáticas maternas ou fetais associadas, particularmente aos pulmões, que podem ser fatais para ambos. Ocasionalmente, um tumor na placenta não é identificado apesar da metástase no recém-nascido. Em alguns destes casos, isto deveu-se certamente à ausência de exame placentário. Foi também relatada uma hemorragia fetal transplacentária maciça. Assim, alguns autores consideram mais acurado o uso do termo “chorocarcinoma intraplacentário” devido a esta possibilidade de metástases distantes.

A prevalência de chorocarcinoma é baixa, mas é mais frequente em mulheres com menos de 15 ou mais de 45 anos de idade, bem como em mulheres multipares. Entretanto, devido à natureza sutil da aparência bruta dessas lesões, é provável que muitos casos não sejam diagnosticados e a incidência real seja maior do que a documentada.

A etiologia e a patogênese das lesões ainda são desconhecidas.

O diagnóstico pré-natal dessa entidade raramente é possível e inconsistente, mas uma lesão de massa pode ser encontrada. Os sintomas maternos, quando presentes, também não são específicos. A apresentação mais comum é a hemorragia vaginal, mas os sintomas relacionados com metástases como hemoptise ou tosse têm sido relatados . No entanto, na maioria dos casos, a doença é clinicamente silenciosa e o diagnóstico baseia-se no exame patológico da placenta ou RPOC. As complicações relatadas fetais e obstétricas incluem hemorragia fetomaterna, abrupção placentária, hidropisia fetal, anemia, restrição do crescimento intra-uterino e morte fetal. No nosso primeiro caso, a hemorragia vaginal foi o sintoma que levou a mulher ao hospital. O segundo caso foi diagnosticado incidentalmente em uma das placentas de uma gravidez gêmea quando a placenta foi examinada devido a um parto prematuro. A mãe não tinha sintomas e não houve complicações fetais relacionadas com o tumor.

Tendo em conta os achados patológicos, normalmente as lesões não são macroscopicamente visíveis ou têm uma aparência discreta, sendo muitas vezes confundidas com um enfarte. Liu e Guo revisaram a diferente aparência bruta das lesões e identificaram nódulos simples ou múltiplos semelhantes a infartos . Microscopicamente, a proliferação focal tanto do cito como do sincitotrópico (bifásico) nas vilosidades do caule que se projetam para o espaço intervilar, com necrose significativa no centro, é o padrão típico. Alguns relatos descrevem invasões estromais ou vasculares. Em ambos os casos, houve proliferação microscópica tanto do citotrofoblasto como do sinciotrofoblasto, ocupando o espaço interviloso sem invasão estroma ou vascular.

O exame físico materno detalhado, hCG sérico, radiografia, ultra-som, tomografia computadorizada e ressonância magnética devem ser sempre realizados para excluir metástase quando um coriocarcinoma in situ é suspeito ou confirmado, pois os resultados clínicos parecem depender da presença de metástase .

O tratamento ideal do coriocarcinoma intraplacentário ainda não está claro. De acordo com uma revisão em 2003, antes da quimioterapia estar disponível, a sobrevida global aos 5 anos para o coriocarcinoma com histerectomia isoladamente era de 41% na ausência de metástases e de 19% nos casos metastáticos. A quimioterapia aumentou a sobrevida para quase 100%. No entanto, o tratamento da doença não metastática é controverso. Alguns autores descrevem casos de sucesso apenas com vigilância . Alguns autores sugerem que “pacientes com coriocarcinoma confinados à placenta com diminuição rápida do hCG sérico após a remoção da placenta não necessitam de quimioterapia, mas apenas de acompanhamento fetal e materno próximo” . Em uma recente revisão e orientação de manejo publicada em 2016, recomenda-se também a vigilância apenas em casos de doença não-metastática. Em nossos casos, não houve sinais de disseminação e o hCG sérico diminuiu rapidamente, portanto as mulheres não foram tratadas com quimioterapia e foram mantidas sob vigilância com beta-HCG e imagens, com acompanhamento negativo até o momento. No primeiro caso, a mulher estava grávida após 3 anos e não apresentou complicações ou sinais da doença.

Em conclusão, o coriocarcinoma intraplacentário pode se manifestar como um espectro de entidades clínicas que vão desde uma lesão incidental diagnosticada no exame patológico da placenta, sem efeitos adversos na mãe ou no bebê, até uma doença metastática materna ou infantil. Devido ao potencial desfecho fatal desta entidade se não for tratada, é importante uma avaliação cuidadosa tanto da mãe como do bebé após o diagnóstico. A prevalência real da doença pode na realidade ser superior à documentada uma vez que não é prática de rotina analisar todas as placentas após cada parto. Como o diagnóstico precoce e o manejo adequado são essenciais, os profissionais de saúde devem ter uma maior consciência da existência dessas lesões e suas manifestações.

Conflitos de interesse

Os autores declaram que não há conflitos de interesse em relação à publicação deste trabalho.

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