Administração de Saúde dos Veteranos: Clínicas Ambulatoriais Baseadas na Comunidade

Introdução

Congresso está interessado em aumentar o acesso aos cuidados para veteranos mais próximos do local onde residem.1 O estabelecimento de Clínicas Ambulatoriais Baseadas na Comunidade (CBOCs) é visto por alguns como um método de aumentar o acesso aos cuidados.2 Este relatório fornece uma visão geral do impulso para o Departamento de Assuntos de Veteranos (VA) estabelecer as CBOCs, descreve como elas são gerenciadas e administradas, discute os serviços médicos prestados nas CBOCs e resume o que é conhecido sobre a qualidade e o custo da prestação de cuidados nas CBOCs em comparação com as clínicas de cuidados primários nos Centros Médicos do Departamento de Assuntos de Veteranos (VAMCs). Finalmente, descreve o processo de desenvolvimento de um novo CBOC.

O Sistema de Saúde VA

O Department of Veterans Affairs oferece uma gama de benefícios e serviços aos veteranos que cumprem certas regras de elegibilidade, incluindo cuidados hospitalares e médicos, compensação por incapacidade e pensões,3 educação,4 serviços de reabilitação vocacional e emprego, assistência a veteranos desabrigados,5 garantias de empréstimo doméstico,6 e administração de seguro de vida, bem como seguro de protecção contra lesões traumáticas para os membros do serviço e benefícios por morte que cobrem as despesas de enterro. VA realiza seus programas em todo o país através da Administração de Benefícios para Veteranos (VBA), Administração de Saúde de Veteranos (VHA), Administração Nacional de Cemitérios, e o Conselho de Recursos para Veteranos (BVA).

VHA é um prestador de serviços diretos e não um segurador de saúde ou pagador de cuidados de saúde. Os serviços de saúde da VA estão geralmente disponíveis para todos os veteranos com alta honrosa das Forças Armadas dos EUA que estão inscritos no sistema de saúde da VA.7 Com base em um sistema de inscrição prioritária, os veteranos inscritos são colocados em grupos prioritários. Sob este sistema, o VA decide anualmente se suas dotações são adequadas para servir a todos os veteranos matriculados. Caso contrário, a VA pode parar de matricular aqueles nos grupos de prioridade mais baixa.8

O sistema de saúde da VA está organizado em 21 Redes de Serviços Integrados de Veteranos (VISNs) geograficamente definidas. No AF2009, a VHA operou cerca de 153 centros médicos, 135 lares, 783 ambulatórios e ambulatórios comunitários (CBOCs), 6 ambulatórios independentes e 271 Centros de Aconselhamento de Reajuste (Vet Centers).9 A VHA também opera 10 ambulatórios móveis.

O VHA paga os cuidados prestados a veteranos por prestadores do sector privado com base numa taxa em determinadas circunstâncias. Os cuidados hospitalares e ambulatoriais também são prestados no setor privado a dependentes elegíveis de veteranos sob o Programa de Saúde Civil e Médico do Departamento de Assuntos de Veteranos (CHAMPVA). O VHA também fornece subsídios para a construção de lares estatais e instalações domiciliares e colabora com o Departamento de Defesa (DOD) na partilha de recursos e serviços de cuidados de saúde.

Apartamento da prestação de cuidados directos a veteranos, as outras missões estatutárias do VHA são conduzir pesquisas médicas, servir como apoio de contingência ao sistema médico do Departamento de Defesa (DOD) durante uma emergência de segurança nacional, fornecer apoio ao Sistema Médico Nacional de Catástrofes e ao Departamento de Saúde e Serviços Humanos, conforme necessário, e treinar profissionais de saúde, a fim de fornecer um fornecimento adequado de pessoal de saúde para a VA e a Nação. A próxima seção fornece uma breve visão geral sobre os fundamentos para o estabelecimento de CBOCs.

Transformação de VHA e Estabelecimento de CBOCs

Desde o início da década de 1920, o sistema de saúde de VA tinha sido principalmente um sistema de saúde hospitalar.10 A partir da década de 1960, o Congresso expandiu gradualmente a elegibilidade para atendimento ambulatorial.11 Vários estudos de pesquisa relataram que “uma grande proporção das admissões hospitalares de VA em meados da década de 1980 e início da década de 1990 era não-aguda e poderia ter sido tratada em um ambiente ambulatorial se os serviços de cuidados ambulatórios estivessem disponíveis geograficamente “12. Outro estudo descobriu que “a falta de acesso geográfico aos cuidados ambulatoriais de VA pode levar a um maior risco de readmissão após a alta “13

Em meados da década de 1990, VA reconheceu que seu sistema poderia querer responder a certas mudanças ocorridas no mercado privado de cuidados de saúde e iniciou um processo de reestruturação de sua rede de prestação de cuidados de saúde. A VA estabeleceu redes regionais (Veterans Integrated Service Networks ) e descentralizou certas autoridades orçamentárias para essas redes.14 Além disso, os avanços na tecnologia médica, como o laser e outras técnicas cirúrgicas minimamente invasivas, permitiram que os cuidados anteriormente prestados nos hospitais fossem prestados em regime ambulatório. A VA também começou a desenvolver uma estratégia para expandir sua capacidade de fornecer cuidados primários ambulatoriais, especialmente para veteranos que tinham que viajar longas distâncias para receber cuidados nas instalações da VA.15 Para facilitar o acesso aos cuidados primários mais próximos de onde os veteranos residem, a VA começou a implementar um sistema para aprovar e estabelecer CBOCs.16 Em janeiro de 1994, o hospital VHA em Amarillo, TX – agora localizado em Childress, TX – estabeleceu o que é geralmente reconhecido como a primeira clínica baseada na comunidade VHA.17 Antes do estabelecimento desta clínica, para estabelecer um CBOC, uma clínica tinha que ter uma carga de trabalho de 3.000 visitas ou mais e tinha que estar localizada a pelo menos 100 milhas ou três horas de viagem de distância do hospital VHA mais próximo. Em 1995, a VHA emitiu uma diretiva para eliminar essas restrições e expandir sua rede de CBOCs.18 Novos critérios de planejamento de CBOCs foram baseados, entre outras coisas, em (1) população veterana elegível, (2) serviços a serem prestados, (3) custos das alternativas disponíveis e (4) fontes de recursos.19 O processo atual de desenvolvimento de CBOCs é discutido mais adiante neste relatório.

Desde que a VHA iniciou sua iniciativa CBOC em 1995, mais de 700 clínicas foram abertas.20 A Figura 1 mostra o número de CBOCs ativos para cada ano fiscal de 1999 a 2010 projetado.

Figure 1. Active Community-Based Outpatient Clinics, FY1999-FY2010

Source: Quadro adaptado pelo Serviço de Pesquisa do Congresso, do Departamento de Assuntos de Veteranos, Gabinete do Inspetor Geral, Relatório Informativo, Relatórios Cíclicos das Clínicas Ambulatoriais Baseadas na Comunidade, Relatório nº 08-00623-169, Washington, DC, 16 de julho de 2009, p. 3.

Data for FY2009 adapted from Department of Veterans Affairs, Veterans Health Administration, Office of Legislative Programs, Dezembro de 2009. Os dados para o AF de 2010 são adaptados do Departamento de Assuntos de Veteranos, Apresentação do Orçamento do AF de 2010: Medical Programs and Information Technology Programs, Volume 2, Washington, DC, Maio de 2009, pp. 1E-4.

Notes: Em alguns anos, os serviços em alguns CBOCs são suspensos e transferidos para CBOCs próximos, daí o declínio nos CBOCs ativos nesses anos. Com base na Apresentação do Orçamento para o AF de 2010, a VA espera abrir mais 50 CBOCs no AF de 2010.

Geralmente, um CBOC é definido como um local fixo de cuidados de saúde que é geograficamente distinto ou separado das instalações médicas dos pais.21 Este local pode ser operado por VA, contratado ou uma combinação dos dois; no entanto, os CBOCs são obrigados a ter a equipe médica profissional necessária, acesso a testes diagnósticos e capacidade de tratamento, e providências de encaminhamento para assegurar a continuidade dos cuidados para os pacientes veteranos atuais e elegíveis. Um CBOC pode fornecer cuidados primários, cuidados especializados, cuidados subespecializados, saúde mental e benefícios farmacêuticos. Deve-se observar que os serviços podem variar de clínica para clínica.

Existem atualmente 783 CBOCs ativos em todos os Estados Unidos e seus territórios, incluindo Samoa Americana, Guam, Porto Rico e as Ilhas Virgens. Mais de 2,8 milhões de pacientes foram vistos nos CBOCs durante o AF de 2008.22 De acordo com vários estudos conduzidos pela VA, os CBOCs têm sido capazes de servir veteranos de forma mais eficiente e eficaz, melhorando o acesso aos serviços de saúde e fornecendo cuidados primários e de saúde mental de alta qualidade.23 A próxima seção discute como os CBOCs são gerenciados em todo o sistema de saúde da VA.

Administração e Gerenciamento de CBOCs

Todas as Clínicas Ambulatoriais Baseadas na Comunidade operam sob a supervisão e orientação de um único hospital ou centro médico de VA (VAMC). O VAMC pai mantém a responsabilidade administrativa por seu(s) CBOC(s), especificamente no que diz respeito à manutenção da qualidade do atendimento (discutido posteriormente neste relatório).

CBOCs são operados por VA e/ou pessoal contratado. Em geral, os CBOCs se enquadram em três categorias principais:24

  • VA-Owned – um CBOC que é de propriedade da VA e é operado por pessoal da VA. O espaço das instalações também é propriedade da VA.
  • Localizado – um CBOC onde o espaço é alugado (contratado), mas que é ocupado por pessoal da VA.
  • Contratado – um CBOC onde o espaço e o pessoal não são pessoal da VA. Este é normalmente um fornecedor do tipo Organização de Gestão de Saúde (HMO) onde pode haver vários locais associados a um único identificador de estação.

Tabela 1 exibe o número e a distribuição percentual de CBOCs por essas três categorias para o AF2009.

Tabela 1. CBOCs por Categoria, AF2009

>

Tipo de CBOC

Número de CBOCs

Percentagem

VA-Propriedade

Localizado

Contratado

Total

Fonte: Department of Veterans Affairs, Veterans Health Administration, Office of Legislative Affairs, Dezembro de 2009.

Notes: Os dados são actuais a partir de 30 de Setembro de 2009. Para o AF2009, VA informou ter um total estimado de 803 CBOCs no Department of Veterans Affairs, FY2010 Budget Submission: Medical Programs and Information Technology Programs, Vol.2, Washington, DC, Maio de 2009, pp. 1E-4. A CRS não conseguiu conciliar esta discrepância.

Contratos para CBOCs

O Veterans’ Health Care Eligibility Reform Act (P.L. 104-262) autorizou a VA a obter recursos de cuidados de saúde através da celebração de contratos ou outros acordos com qualquer estabelecimento de cuidados de saúde, entidade ou indivíduo. Há três estatutos na lei atual que autorizam o VA a celebrar contratos para estabelecer CBOCs:

  • Title 38 United States Code (U.S.C.) §8153- permite que o VA obtenha recursos de cuidados de saúde, tais como provedores de cuidados de saúde, outras entidades ou indivíduos. Contratos podem ser usados para obter serviços profissionais sozinhos ou uma prática abrangente para incluir a planta física onde os serviços são prestados.
  • Título 38 U.S.C. §7409-autoriza o VA a celebrar contratos com escolas de medicina, odontologia, podologia, optometria e enfermagem. Também estão incluídos neste estatuto clínicas e outros grupos ou indivíduos capazes de prestar serviços médicos especializados às instalações da VA.
  • Título 38 U.S.C. §8111-autoriza o VA a celebrar acordos com o Departamento de Defesa (DOD) para compartilhar recursos de assistência médica. Este estatuto pode ser usado para estabelecer CBOCs nas instalações do DOD usando pessoal do DOD, pessoal do VA, ou uma combinação de pessoal do DOD e do VA.

Para os CBOCs contratados, a empresa contratada deve fornecer pessoal de saúde, instalações médicas, equipamentos médicos, suprimentos e todas as funções administrativas suficientes para atingir o nível de atendimento contratado de forma consistente com os padrões VHA, e atender aos requisitos e diretrizes estabelecidos na edição mais recente dos manuais de acreditação da Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organization (JCAHO, agora chamada de The Joint Commission). Em geral, sob cuidados contratados, o contactor encaminha os veteranos para o VAMC mais próximo para cuidados especializados, trabalho de diagnóstico extensivo e hospitalização não emergencial. Sob o contrato, o VA requer que o contratante utilize o Sistema de Registro Computadorizado de Pacientes (CPRS) do VA para documentação de todos os cuidados relacionados ao paciente, incluindo cuidados clínicos prestados, gerenciamento de consultas, preenchimento de lembretes clínicos, pedidos de consulta, agendamento ou encomenda de medicamentos usando o formulário do VA, pedidos de próteses e quaisquer outras funções informáticas relacionadas ao cuidado ao paciente. Os CBOCs são normalmente abertos no mínimo cinco dias por semana, por um mínimo de 40 horas. Esses dias e horários podem mudar com base no contrato.

Quando um contrato de CBOC está pronto para renovação, ele está sujeito a revisão pelo Escritório Central de VA e aprovação pelo Secretário de Assuntos de Veteranos. Além da descrição dos termos do contrato, o VISN ou as instalações devem apresentar uma ficha informativa para incluir a justificação da continuação do funcionamento do CBOC sob um contrato versus um modelo com pessoal da VA, e informações de apoio demográfico, de utilização e de custos. Os resultados desta revisão podem indicar ou a renovação do contrato atual, a solicitação de um novo contrato, ou a conversão para um modelo CBOC com VA-assistente.

Contrato CBOCs (e seus provedores) operam sob um sistema de pagamento por habitante, e o contratante é pago uma taxa mensal por habitante para cada paciente inscrito.25 Para pacientes recém inscritos, os pagamentos começam com o mês em que o paciente é visto pela primeira vez. A próxima seção do relatório discute o estabelecimento de CBOCs em colaboração com o Departamento de Defesa (DOD) e o Departamento de Saúde e Serviços Humanos/Serviços de Saúde Indianos (IHS).

CBOC Colaborações com o DOD e IHS

Além da contratação de serviços CBOC, a VA estabeleceu acordos de memorando de entendimento (MOU) tanto com o Departamento de Defesa (DOD) quanto com o Departamento de Saúde e Serviços Humanos/Serviços de Saúde Indianos (IHS) para estabelecer CBOCs.

Acordos VA/DOD podem vir de muitas formas:26

  • VA pode usar o espaço do DOD para tratar apenas pacientes de VA.
  • DOD pode usar o espaço do DOD para tratar apenas pacientes de DOD.
  • VA e DOD podem usar o espaço comum, mas cada um trata seus próprios beneficiários. Serviços auxiliares podem ser contratados ou fornecidos aos dois beneficiários no CBOC conjunto.
  • VA e DOD podem usar o espaço comum para tratar as populações de pacientes combinados.

VHA também firmou acordos de compartilhamento com o IHS para melhorar o acesso aos serviços de saúde para veteranos indígenas americanos e nativos do Alasca. Esses acordos tendem a oferecer espaço terrestre ou de instalações do IHS para um CBOC com pessoal de VA, ao mesmo tempo em que permitem que os provedores do IHS utilizem a tecnologia de informação de saúde do VA.27 De acordo com a VA, os CBOCs que operam sob estas parcerias conjuntas permitem a partilha de recursos, instalações e pessoal entre a VA e o DOD ou IHS para aumentar o acesso e fornecer cuidados de saúde primários e mentais.28

Serviços médicos nos CBOCs

Em geral, todos os veteranos que recebem cuidados através da VA recebem um pacote de benefícios médicos padrão para incluir cuidados preventivos,29 serviços de diagnóstico e tratamento hospitalar30 e ambulatorial31,32 e medicamentos e suprimentos médicos.33

Os serviços prestados aos veteranos nos CBOCs variam, no entanto, os serviços de cuidados primários e de saúde mental são geralmente prestados em todos os CBOCs. A atenção primária inclui, mas não se limita à avaliação, diagnóstico e tratamento(s) medicamente necessário(s) para condições fisiológicas e patológicas que não requerem encaminhamento para cuidados especializados ou serviços hospitalares de internação. Os cuidados são direcionados para a promoção da saúde e prevenção de doenças, gerenciamento de condições médicas agudas e crônicas, e gerenciamento farmacológico. Muitos locais incluem pelo menos um provedor de saúde mental, a maioria dos quais são psicólogos. 34 Pesquisas indicaram que os CBOCs têm melhorado os serviços de saúde mental através de triagem de rotina mandatada por VA para depressão, consumo problemático de álcool, lesão cerebral traumática (TCE), transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) e trauma sexual militar (MST).35 Psiquiatras, assistentes sociais e enfermeiros de saúde mental também são utilizados e trabalham em conjunto com a equipe de atendimento primário para atender às necessidades de saúde mental dos veteranos. Pacientes de CBOC que requerem cuidados especializados, serviços hospitalares de internação ou serviços médicos prolongados são frequentemente encaminhados para a unidade médica de VA dos pais.

Acesso, Qualidade e Custo dos Cuidados

Existiram vários estudos de pesquisa sobre acesso, qualidade dos cuidados e custo da prestação de cuidados através de CBOCs. Para estudar se os CBOCs fornecem cuidados consistentes, seguros e de alta qualidade, foram iniciadas avaliações de desempenho em 1998, a pedido da Subsecretaria de Saúde da VA. Um plano foi formulado pelo Serviço de Pesquisa e Desenvolvimento de Serviços de Saúde do Departamento para criar medidas de desempenho para avaliar CBOCs individuais e o programa como um todo em vários domínios: acesso aos cuidados, custo, saúde mental, qualidade, satisfação e utilização.36 Com base em dados obtidos de três relatórios de desempenho,37 vários estudos sobre acesso e utilização, qualidade do atendimento, percepção do paciente sobre o atendimento e custo do atendimento foram publicados em 2002.38 Esses estudos publicados fornecem algumas análises da qualidade e custo do atendimento prestado através dos CBOCs.

Acesso ao atendimento

Um estudo de pesquisa indicou que os CBOCs melhoraram o acesso geográfico à atenção primária e aos serviços de saúde mental para veteranos.39 De acordo com este estudo, o aumento no número de clínicas melhorou o acesso geográfico para veteranos em áreas carentes, resultando em um aumento substancial no número de veteranos dessas áreas carentes que utilizam serviços de VA. Além disso, embora os CBOCs ofereçam pontos de acesso mais próximos aos serviços de saúde de VA, também podem reduzir a necessidade ou o valor necessário para o reembolso de milhas de viagem dos beneficiários.40

Ansuring Quality of Care

A intenção da VA ao estabelecer Clínicas Ambulatoriais Baseadas na Comunidade era aumentar o acesso aos cuidados primários e serviços de saúde para veteranos.41 Embora os CBOCs possam estar localizados em uma variedade de áreas geográficas, desde as rurais às urbanas, as políticas de VA exigem que os veteranos recebam um padrão uniforme de atendimento em todas as unidades de saúde VHA para garantir a continuidade dos cuidados e a qualidade do veterano. Para os CBOCs contratados, os serviços devem ser comparáveis aos serviços prestados aos veteranos atendidos nos CBOCs com pessoal de VA e devem aderir aos padrões estabelecidos nos regulamentos e políticas de VA. Geralmente esses padrões incluem, mas não estão limitados à qualidade, segurança do paciente e desempenho.42

No que diz respeito aos indicadores clínicos, o Escritório de Qualidade e Desempenho fornece feedback anual sobre o desempenho dos CBOCs, incluindo pesquisas de satisfação do paciente, cuidados preventivos e diretrizes clínicas.43 Além das avaliações administrativas e clínicas oportunas, todos os CBOCs devem ser integrados ao programa de gerenciamento de qualidade dos VAMCs pais e atender aos padrões da The Joint Commission. Ao delegar a garantia e a melhoria da qualidade aos VISNs individuais, a VA é capaz de avaliar a conformidade dos CBOCs com os padrões de cuidados baseados em evidências e investigar melhor se as instalações ficam aquém dos requisitos ou padrões esperados. Durante o processo de avaliação de desempenho do CBOC, os VISNs podem decidir não abrir uma clínica planejada ou fechar uma clínica operacional com base na capacidade do CBOC de acomodar veteranos da área de serviço em um local baseado na comunidade diferente, incapacidade de contratar atendimento na comunidade, e/ou incapacidade de adquirir pessoal ou acomodações adequadas no local.44

As revisões sistemáticas sobre aspectos administrativos e gerenciais dos CBOCs também são conduzidas pelo VA Office of Inspector General (OIG), como solicitado pelo Congresso.45 Os resultados e recomendações feitas pelo OIG destinam-se a assegurar que os CBOCs sejam “operados de forma a fornecer aos veteranos cuidados de saúde consistentes, seguros e de alta qualidade, de acordo com as políticas e procedimentos da VA.”46 As recentes inspeções CBOC, que têm variado entre locais, abordam uma variedade de áreas, incluindo assegurar a privacidade auditiva dos pacientes durante o check-in, examinar o acesso CBOC para pacientes deficientes, medidas para garantir e proteger os registros de saúde, assegurar as competências clínicas, monitorar a prática colaborativa dos assistentes médicos, assegurar os padrões de qualidade e segurança com a dispensação de medicamentos ambulatoriais, fornecer supervisão e aplicação de acordo com os termos e condições contratuais, e melhorar o processo de privilégios médicos (e reprivilegação), entre outras coisas.47

Há também alguns estudos realizados sobre a qualidade dos cuidados prestados nos CBOCs. Um estudo publicado mostrou que os CBOCs em geral estão fornecendo um nível de qualidade de atendimento similar ao das clínicas de cuidados primários nos VAMCs pais.48 De acordo com os autores deste estudo, quando os dados do VHAs Prevention Index (PI) e Chronic Disease Care Index (CDCI)49 foram comparados tanto para os CBOCs quanto para os VAMCs dos pais, “os CBOCs no agregado não foram significativamente diferentes dos VAMCs dos pais em 15 dos 16 indicadores do Prevention Index e Chronic Disease Care Index”.50 A PI e o CDCI medem a conformidade dos provedores de VA com diretrizes clínicas aceitas nacionalmente para prevenção primária, detecção precoce de doenças de pacientes com doenças crônicas como diabetes e hipertensão.51 Outro estudo comparando a qualidade dos cuidados entre os CBOCs contratados e os CBOCs contratados com VA descobriu que, com base em “duas medidas – taxa de injeção de gripe entre pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e taxa de exame de retina entre pacientes com diabetes” – a qualidade foi semelhante tanto nos CBOCs com VA quanto nos CBOCs contratados.52

Custo do Tratamento de Veteranos em CBOCs

Estudos comparativos de custo de CBOCs e clínicas de cuidados primários em VAMCs têm focado custos por paciente, custos por visita e custos totais diretos. O aumento do acesso geográfico, os custos para o paciente em tempo de condução e o aumento do acesso aos cuidados de saúde dos VA também foram revistos. Em geral, esses estudos descobriram que os custos da CBOC são mais baixos do que os custos para os pacientes que recebem cuidados nas clínicas de cuidados primários dos VAMCs pais. Uma meta específica estabelecida pela VA na transição da assistência hospitalar para a assistência ambulatorial foi reduzir o custo por usuário em 30%.53 Em um estudo recente sobre as comparações de custos dos CBOCs versus as clínicas VAMC dos pais, os custos diretos totais foram mais baixos para os pacientes CBOC com VA devido aos “custos mais baixos de especialidades e cuidados auxiliares”.”54 Embora isso possa ser atribuído à substituição de cuidados primários nos CBOCs por cuidados especializados e auxiliares caros nos VAMCs, segundo os autores deste estudo, essa alternativa é capaz de fornecer cuidados a um custo mais baixo do que o modelo tradicional de prestação de cuidados em centros médicos de VA. A Tabela 2 ilustra os custos variáveis por paciente para pacientes atendidos em um CBOC versus uma clínica de atenção primária VAMC.

Tabela 2. Custos de Pacientes em CBOCs e Clínicas de Cuidados Primários dos Pais VAMC

Variáveis de Custo

CBOC

Clínicas dos Pais VAMC

Custo Direto por Paciente em Cuidados Primários Visita

Custo Direto em Cuidados Primários por Paciente

$172 27

Custo directo dos cuidados especiais por paciente

Custo directo dos cuidados especiais por paciente

Custo directo de internamento por paciente

Custo directo total por paciente

>$1,553.65

Tamanho da amostra

6,546

101,598

Source: Quadro adaptado pelo Serviço de Pesquisa do Congresso, de Matthew L. Maciejewski, Michael K. Chapko, e Ashley N. Hedeen, et al., “VA Community-Based Outpatient Clinics”: Cost Performance Measures”, Medical Care, vol. 40, no. 7 (junho de 2002), p. 591.

Notes: A amostra examinada inclui 18 CBOCS com pessoal VA e 14 Centros Médicos VA, nos quais quatro pares de CBOCs tinham um VAMC comum. Os CBOCs contratuais não foram incluídos neste estudo devido à extrema variabilidade nas estimativas de custos e à incapacidade de separar custos diretos e indiretos.

Em 2000, uma avaliação de desempenho dos custos e acesso dos CBOCs contratados para VA constatou que pacientes com CBOCs tinham custos médios diretos mais altos por visita aos cuidados primários do que os pacientes VAMC.55 Isto é atribuível a uma variedade de fatores, incluindo os prestadores de CBOCs que praticam cuidados intensivos com mais recursos, fornecendo uma gama maior ou um conjunto diferente de serviços aos seus pacientes do que os prestadores de VAMCs, e a necessidade de um melhor acesso e conveniência dos cuidados primários. Quando os custos auxiliares por paciente por visita são incluídos com os custos diretos dos cuidados primários, os pacientes CBOC tinham custos totais de cuidados mais baixos do que os dos VAMCs. Custos diretos totais mais baixos para pacientes com CBOC podem ser atribuídos à separação física das clínicas especializadas em CBOC e VAMC, requisitos processuais adicionais para encaminhamentos de especialistas, melhor saúde geral não-medida, e possivelmente pacientes com CBOC que usam serviços não VA para uma porção maior de seus cuidados totais.

De acordo com a VA, os CBOCs podem oferecer uma alternativa econômica para fornecer cuidados primários nas clínicas dos VAMCs pais enquanto melhoram o acesso geográfico para os veteranos. Estudos adicionais e análises comparativas dos dados de custo seriam úteis para confirmar esses resultados usando dados de nível de paciente em uma amostra maior de pacientes e também incluindo CBOCs contratuais.56

Processo atual para desenvolver um novo CBOC

Esta seção discute o processo atual de planejamento e estabelecimento de CBOCs. Como dito anteriormente, em 1995, a VHA reorganizou sua rede de prestação de serviços de saúde em 22 Redes de Serviços Integrados de Veteranos (VISN) geograficamente definidas.57 Ao mesmo tempo, a VHA deu aos Diretores da VISN a responsabilidade de tomar decisões para estabelecer os CBOCs. Entretanto, os Departamentos de Assuntos de Veteranos e Habitação e Desenvolvimento Urbano, Ato de Apropriações de Agências Independentes de 1990 (P.L. 101-144), mudaram isso, mandatando que a VA notificasse o Congresso de sua intenção de abrir um CBOC o mais tardar 14 dias antes de tomar uma ação irrevogável.58

Numa audiência recente do Congresso, a VA descreveu o processo de planejamento atual para um novo CBOC:

O processo CBOC começa com uma análise nacional das populações carentes, conforme definido pelo acesso geográfico limitado em áreas com aumentos projetados nos serviços de atenção primária e saúde mental. O Subsecretário Adjunto de Saúde para Operações e Gestão (DUSHOM) emite um memorando de chamada para a apresentação do plano de negócios do CBOC para as áreas do país que atingem o limite nacional para ter populações carentes. Uma revisão técnica de cada uma dessas propostas de plano de negócios é então concluída. As propostas que satisfazem os requisitos técnicos são então revistas por um Painel Nacional de Revisão do CBOC (NRP).59

De notar que os CBOCs são financiados principalmente através dos recursos VISN existentes. Como resultado, o processo de planejamento do CBOC está estreitamente alinhado com o planejamento de capital e ciclos orçamentários da VHA.60

Processo de Revisão dos Planos de Negócios do CBOC

Os passos seguintes descrevem brevemente o processo de revisão dos novos planos de negócios do CBOC:

  • VISNs submetem os planos de negócios CBOC para revisão em relação aos critérios de planejamento nacional (veja abaixo). Os VISNs certificam que o CBOC pode ser implementado dentro dos fundos existentes uma vez aprovado.
  • Painéis Nacionais de Revisão (NRPs) reúnem-se para rever as propostas em relação aos critérios de planejamento nacional. Os critérios de planejamento nacional incluem o seguinte: se o CBOC está localizado em um mercado que não atende às diretrizes de acesso de VA; se há déficit de espaço nas instalações dos pais; aumento projetado no número de pacientes veteranos únicos e matriculados; penetração no mercado; considerações únicas – como populações-alvo de veteranos minoritários, barreiras geográficas, altamente rurais e/ou baixa densidade populacional, clinicamente mal atendidos, oportunidades de compartilhamento de DOD e questões de estacionamento e trânsito nas instalações dos pais; custo-benefício dos locais propostos; impacto nos cuidados especializados, e tempos de espera.
  • Até junho de cada ano de formulação do orçamento, os resultados do PNR da revisão e recomendações são concluídos e encaminhados ao DUSHOM.
  • DUSHOM obtém as aprovações da Subsecretaria de Saúde e da Secretaria.
  • O Escritório de Gestão e Orçamento (OMB) revisa os planos do CBOC.
  • VA fornece notificação ao Congresso.

Figure 2 fornece os prazos envolvidos no processo de planejamento e aprovação do CBOC. De acordo com a VA, geralmente leva cerca de dois anos desde o processo de planejamento até o momento em que os pacientes começam a receber tratamento.61 Por exemplo, no AF de 2010 a VHA começaria a rever os planos para os CBOCs a serem abertos no AF de 2012.

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