Tropical Diabetic Hand Syndrome – Dar es Salaam, Tanzania, 1998-2002

Content

Pacjenci z cukrzycą mają upośledzone odpowiedzi immunologiczne do zwalczania infekcji. Zakażenie i owrzodzenie ręki jest główną przyczyną zachorowalności i śmiertelności w niektórych populacjach w Afryce, jednak stan ten jest mniej rozpoznany niż zakażenia stóp i nie jest klasyfikowany jako specyficzne powikłanie cukrzycy. Owrzodzenia rąk i zakażenia u chorych na cukrzycę po raz pierwszy opisano w Stanach Zjednoczonych w 1977 roku, a w Afryce w 1984 roku. Od tego czasu większość opisywanych przypadków pochodzi z różnych części kontynentu afrykańskiego. Termin „tropikalny zespół dłoni cukrzycowej” (tropical diabetic hand syndrome – TDHS) był używany do opisania cukrzycy u pacjentów z postępującą, piorunującą sepsą dłoni. Ostatnio opisano przypadki TDHS u pacjentów w Indiach. Dane te sugerują, że TDHS występuje głównie u pacjentów z cukrzycą zamieszkujących obszary tropikalne lub nadmorskie i może prowadzić do utraty funkcji ręki, amputacji lub śmierci. W niniejszym raporcie opisano charakterystykę 72 pacjentów z TDHS przebadanych w Muhimbili National Hospital (MNH) w Dar es Salaam w Tanzanii. Wczesne rozpoznanie przez pacjentów, szybka pomoc medyczna i poprawa kontroli glikemii mogą zmniejszyć częstość występowania niepełnosprawności lub zgonu.

Pacjent z TDHS został zdefiniowany jako każdy dorosły chory na cukrzycę z zapaleniem tkanki łącznej dłoni, infekcją i zgorzelą, który szukał pomocy medycznej w MNH w okresie od 9 lutego 1998 do 22 sierpnia 2002. W sumie 72 pacjentów miało choroby, które spełniały definicję przypadku; 36 (50%) było mężczyznami, 44 (61%) chorowało na cukrzycę typu 2 i wszyscy mieli pierwszy epizod cukrzycy. Mediana wieku chorych wynosiła 52 lata (zakres: 20-89 lat), mediana odstępu czasu od rozpoznania cukrzycy 5 lat (zakres: 2 tygodnie-19 lat), a mediana wskaźnika masy ciała 23,4 kg/m2 (zakres: 15-39 kg/m2). Mediana stężenia glukozy we krwi w momencie zgłoszenia się do badania wynosiła 280 mg/dl (zakres: 56-626 mg/dl). Neuropatia obwodowa występowała u 10 (14%) pacjentów; u jednego pacjenta stwierdzono chorobę naczyń obwodowych, którą potwierdzono badaniem dopplerowskim. Początkowe przyczyny wywołujące TDHS były różne: uraz ręki odnotowano u 19 (26%); świąd, spowodowany prawdopodobnie ukąszeniem owadów, wystąpił u 11 (15%); czyraki były przyczyną u 10 (14%); pozornie niewinne grudki były przyczyną u dziewięciu (13%) pacjentów; a przyczyna była nieznana u 23 (28%) pacjentów. Wszyscy 72 pacjenci mieli owrzodzenia rąk; 61 (85%) było ropnych, 23 (32%) miało głębokie owrzodzenie, które obejmowało kość, a 17 (24%) miało zlokalizowaną lub rozległą zgorzel ramienia. Mediana czasu pomiędzy wystąpieniem objawów a wstępną oceną kliniczną przez lekarza wynosiła 14 dni (zakres: 2-252 dni).

Powierzchniowe posiewy wymazów ze zmian na rękach uzyskano u większości pacjentów. Wszystkie te posiewy dały wzrost polimikrobowy, który obejmował Streptococcus spp, Staphylococcus aureus, S. epidermidis, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli lub Proteus mirabilis.

Pacjenci, u których opóźnienie w poszukiwaniu leczenia wynosiło >14 dni (mediana) od początku objawów, istotnie częściej poddawani byli zabiegowi chirurgicznemu po przyjęciu do szpitala (ryzyko względne =1.8; 95% przedział ufności =1,0-3,3; p<0,05) lub nabycia długotrwałej deformacji ręki w czasie obserwacji (RR=2,0; 95% CI=1,1-3,9; p<0,05). U pacjentów, którzy zwlekali z poszukiwaniem pomocy medycznej, prawdopodobieństwo wystąpienia zgorzeli ręki lub ramienia było dwukrotnie większe niż u tych, którzy nie zwlekali. U pacjentów z losowym stężeniem glukozy we krwi wynoszącym ≥280 mg/dl (mediana) prawdopodobieństwo poddania się operacji było istotnie większe niż u pacjentów z losowym stężeniem glukozy we krwi wynoszącym <280 mg/dl (RR=1,7; 95% CI=1,02-2,8; p<0,05). U pacjentów z losowym poziomem glukozy we krwi powyżej mediany dwukrotnie częściej niż u pacjentów poniżej mediany występowała zgorzel (11 z 37 versus pięć z 35).

Wszystkie 72 pacjentów otrzymało leczenie przeciwdrobnoustrojowe po wstępnej ocenie klinicznej. Ogólnie 36 (50%) pacjentów poddano operacji; 16 (44%) miało zgorzel ręki. Spośród tych 16 pacjentów, siedmiu (44%) wymagało amputacji palców, dłoni lub ramienia z powodu bardzo szybkiej progresji do zgorzeli. Pozostałych 29 pacjentów, u których wykonano zabieg chirurgiczny, poddano nacięciu i drenażowi oraz oczyszczeniu.

Obserwację zakończono u 64 (89%) pacjentów. Spośród nich 51 (80%) miało całkowite wygojenie wrzodu na ręce i ustąpienie stanu zapalnego; osiem (13%) miało wrzody, które się nie zagoiły, a pięć (8%) zmarło. Podczas obserwacji u 33 (52%) pacjentów stwierdzono znaczne upośledzenie funkcji ręki, które negatywnie wpływało na ich codzienne czynności życiowe. Uszkodzenia obejmowały wyniszczenie, zwężenia, zniekształcenia, przewlekły obrzęk limfatyczny lub przewlekły ból. Spośród 51 pacjentów z zagojonymi owrzodzeniami, 20 (39%) zgłaszało przewlekły, silny ból neuropatyczny.

.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.