Rectus Sheath Hematoma Treatment & Management

Once rectus sheath hematoma (RSH) is diagnosed, the patient’s clinical condition determines appropriate treatment and disposition. Leczenie może być zachowawcze lub inwazyjne.

Leczenie zachowawcze jest odpowiednie dla pacjentów, którzy są stabilni hemodynamicznie i mają małe, nierozszerzające się krwiaki, u których objawy są łagodne, a diagnoza jest pewna. Leczenie zachowawcze krwiaka powłok odbytu obejmuje odpoczynek, środki przeciwbólowe, ucisk krwiaka, okłady z lodu, leczenie stanów predysponujących, a jeśli to konieczne, bardziej agresywną terapię dożylnej resuscytacji płynami, odwrócenie antykoagulacji i transfuzję. Należy zachować ostrożność w stosowaniu zachowawczego podejścia, ponieważ nawet stosunkowo niewielki krwiak może powodować niedociśnienie i zgon u pacjenta, który jest osłabiony.

Odwrotnie, w 2000 r. Berna i wsp. w serii przypadków 12 pacjentów z krwiakiem powłok odbytu, którzy byli poddawani terapii przeciwzakrzepowej i leczeni zachowawczo, nie odnotowali śmiertelności, mimo że u 7 z nich początkowo występowała niestabilność hemodynamiczna i niedokrwistość. Chorzy ci wykazywali poprawę stanu ogólnego po 3-5 dniach od rozpoznania. W retrospektywnym badaniu 7 pacjentów, u których rozpoznano krwiaka powłok odbytu, Anyfantakis i wsp. stwierdzili, że leczenie było głównie zachowawcze (85,7%) z przerwaniem leczenia przeciwzakrzepowego, analgezją i odpoczynkiem w łóżku. Większość pacjentów (85,7%) powróciła do zdrowia bez komplikacji klinicznych i została wypisana do domu po średnim pobycie w szpitalu wynoszącym 10 dni. Badacze stwierdzili, że szybkie rozpoznanie krwiaka powłok odbytu pozwoli uniknąć niepotrzebnej interwencji chirurgicznej i potencjalnych powikłań.

Odwrócenie antykoagulacji

Pacjenci poddawani procedurom inwazyjnym i ci z niestabilnością hemodynamiczną, powiększającymi się krwiakami lub objawową niedokrwistością powinni być brani pod uwagę przy odwracaniu antykoagulacji. W przypadku pacjentów przyjmujących doustną antykoagulację, odwrócenie można uzyskać stosując fitonadion plus świeżo mrożone osocze (FFP). Stan kliniczny pacjenta decyduje o agresywności odwracania działania przeciwzakrzepowego.

Fitonadion dożylnie można podawać w dawce 1-10 mg. Dożylne podawanie fitonadionu jest związane z rzadkimi, ale dobrze udokumentowanymi przypadkami reakcji anafilaktoidalnych; dlatego należy go podawać ostrożnie, z szybkością nie większą niż 1 mg/min, z częstymi (co 15 min, 30 min i 1 h) pomiarami parametrów życiowych. Pacjent, któremu podano dawkę 10 mg fitonadionu dożylnie, może być oporny na działanie kumadyny przez kilka tygodni, co sprawia, że dawka 2,5 mg lub 5 mg jest lepszą dawką we wszystkich przypadkach, z wyjątkiem najcięższych RSH.

Fitonadion podawany podskórnie wiąże się z nieprzewidywalną odpowiedzią terapeutyczną i nie jest zalecany.

FFP jest podawany w objętości 15 mL/kg i dostarcza czynniki krzepnięcia nawet przez 8 godzin. Może zaistnieć konieczność podawania FFP z lekami moczopędnymi, jeśli przeciążenie objętościowe stanowi problem.

Pacjenci przyjmujący heparynę mogą mieć odwróconą krzepliwość przez protaminę w dawce 1 mg na 100 U heparyny. Okres półtrwania heparyny wynosi 60 minut. Dawka protaminy odwraca działanie całej heparyny podanej w ciągu ostatniej godziny, połowy heparyny podanej w ciągu poprzedniej godziny i jednej czwartej heparyny podanej 2 godziny wcześniej, zakładając, że nie podano ostatnio bolusa.

U pacjentów przyjmujących LMWH protamina może częściowo odwrócić działanie przeciwzakrzepowe, chociaż występują u nich oporne frakcje heparynoidów.

Transfuzja

Decyzję o przetoczeniu podejmuje się w zależności od zapotrzebowania pacjenta na resuscytację płynową; obecności schorzeń współistniejących, takich jak aktywne niedokrwienie wieńcowe; stopnia niedokrwistości; oraz konieczności przeprowadzenia zabiegu operacyjnego w celu opanowania krwawienia. W 1988 roku Zainea opisał przetoczenie krwi u 4 z 8 pacjentów w serii przypadków, chociaż żaden z nich nie był niestabilny hemodynamicznie. W serii przypadków Berna z 2000 roku, obejmującej 12 pacjentów leczonych antykoagulacyjnie, wszystkich 5 pacjentów z krwiakami typu III wymagało transfuzji i miało zmienne hemodynamiczne. Potrzeba transfuzji wynosi na ogół 2-6 jednostek koncentratu krwinek czerwonych.

Istnieją dwie główne metody inwazyjnej kontroli aktywnego krwawienia w krwiaku powłok odbytu: (1) angiografia terapeutyczna z embolizacją krwawiącego naczynia i (2) leczenie operacyjne z ewakuacją skrzepu, podwiązaniem krwawiących naczyń i drenażem przez zamknięte odsysanie. Leczenie inwazyjne należy rozważyć u pacjentów z powiększającymi się krwiakami, niestabilnością hemodynamiczną nie reagującą na resuscytację płynową, objawami otrzewnowymi, bólem, którego nie można dobrze kontrolować lekami przeciwbólowymi, utrzymującymi się objawami ze strony przewodu pokarmowego lub układu moczowego. Pacjenci z istotnymi chorobami współistniejącymi mogą nie być kandydatami do leczenia inwazyjnego.

EMBOLIZACJA TĘTNIC

W 1980 roku Levy po raz pierwszy opisał technikę przezcewnikowej embolizacji pianką Gelfoam w leczeniu krwiaka odbytu. Ta inwazyjna terapia może wytworzyć hemostazę, zmniejszyć rozmiar krwiaka, zmniejszyć potrzebę transfuzji preparatów krwiopochodnych i zapobiec pęknięciu w jamie brzusznej. Embolizacja za pomocą trombiny, Gelfoam lub cewki jest alternatywą dla zabiegu chirurgicznego w przypadku stanów niereagujących na leczenie zachowawcze.

Najnowszy opis przypadku z 2017 r. opisał zastosowanie płynnego urządzenia embolizacyjnego Squidperi w celu pilnej embolizacji prawej tętnicy nadbrzusznej u starszego pacjenta z samoistnym, nieurazowym krwiakiem osłonki odbytnicy. Tętnica została całkowicie zembolizowana bez aktywnego krwawienia lub innych powikłań.

Operacyjna eksploracja

Leczenie chirurgiczne obejmuje ewakuację krwiaka, podwiązanie krwawiących naczyń, naprawę osłonki odbytnicy, drenaż (w razie potrzeby) i zamknięcie ściany jamy brzusznej. Nie odnotowano nawrotów po leczeniu chirurgicznym.

Decyzja o przyjęciu pacjenta z krwiakiem powłok odbytu zależy od danych klinicznych dotyczących stanu hemodynamicznego i chorób współistniejących, a także od wielkości krwiaka. Pacjenci leczeni przeciwzakrzepowo powinni być przyjęci, aby upewnić się, że krwiak nie powiększa się i zaplanować ponowne rozpoczęcie leczenia przeciwzakrzepowego. Ogólnie rzecz biorąc, pacjenci z krwiakami typu I nie wymagają hospitalizacji. Pacjenci z krwiakami typu II i typu III zazwyczaj wymagają hospitalizacji. Pacjenci z krwiakami typu II mogą być przyjęci na piętro w ciągu pierwszych 24-48 godzin w celu oceny ewolucji krwiaka. Pacjenci z krwiakami typu III często prezentują niestabilność hemodynamiczną wymagającą resuscytacji płynami i transfuzji krwi, która jest najlepiej zarządzana w warunkach oddziału intensywnej terapii.

Opieka po wypisie obejmuje odpoczynek, środki przeciwbólowe, kompresję krwiaka, okłady z lodu i leczenie warunków predysponujących. Krwiaki typu I ustępują po około 1 miesiącu. Krwiaki typu II wymagają 2-4 miesięcy, a krwiaki typu III wymagają więcej niż 3 miesięcy i aż roku do całkowitego ustąpienia.

.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.