Patch technique for repair of a dural tear in microendoscopic spinal surgery

Rozerwanie opony twardej jest poważnym powikłaniem w mikroendoskopowej chirurgii kręgosłupa. Wymaga ono od chirurga przerwania zabiegu i przejścia na operację otwartą, aby umożliwić bezpośrednie założenie szwów w celu zapobieżenia wyciekowi płynu mózgowo-rdzeniowego. Do tej pory szwy były jedyną metodą naprawy. Opracowaliśmy technikę łatania, która wykorzystuje bioabsorbowalną poliglaktynę 910 (Vicryl Knitted Mesh, Ethicon, Somerville, New Jersey) i klej fibrynowy (Bolheal, Astellas, Tokio, Japonia) do uszczelnienia opony twardej. Technika ta może być wykonywana pod mikroendoskopem i umożliwia chirurgowi kontynuowanie zabiegu bez zmiany na operację otwartą.

Pacjenci i metody

W okresie od marca 2006 do lipca 2007 roku napotkaliśmy siedem przypadków rozerwania opony twardej podczas laminotomii mikroendoskopowej. Było to trzech mężczyzn i cztery kobiety w średnim wieku 67 lat (55 do 82). Wszystkie operacje przeprowadzono z powodu zwężenia kanału lędźwiowego, a rozdarcia miały długość od 2 mm do 6 mm (średnio 3,4 mm).

Płytkę z poliglaktyny pocięto na małe kwadraty o wymiarach od 3 mm do 10 mm. Siatkę o rozmiarze odpowiednim do pokrycia rozdarcia nasączano roztworem fibrynogenu, umieszczano na uszkodzonej oponie twardej i delikatnie przesuwano za pomocą kleszczyków, aż przylegała do opony twardej (ryc. 1). Po założeniu łaty poliglaktynowej podawano kilka kropli roztworu trombiny. Zwykle do całkowitego zatrzymania wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego potrzebne były trzy kawałki poliglaktyny (ryc. 2). Po upewnieniu się, że nie ma wycieku z miejsca naprawy, kontynuowano operację dekompresji. Po zakończeniu operacji miejsce zabiegu nawadniano solą fizjologiczną, a ranę zamykano wokół drenu ssącego, który pozostawał na miejscu przez dwie doby. Pacjenci byli obserwowani przez średnio 12 miesięcy (6 do 23). Rezonans magnetyczny wykonano średnio po 53 dniach (34 do 70).

Wyniki

Wszyscy pacjenci zostali zmobilizowani na drugi dzień po operacji i dobrze wrócili do zdrowia. Żaden z nich nie miał objawów przetrwałego wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego ani nie wymagał reoperacji. Średnia objętość drenażu wynosiła 30 ml (od 0 do 80). Pooperacyjny rezonans magnetyczny nie wykazał obecności przetoki płynu mózgowo-rdzeniowego.

Dyskusja

Mikroendoskopowa chirurgia kręgosłupa staje się coraz bardziej popularna we wskazaniach, które obecnie obejmują przepuklinę dysku lędźwiowego1 i zwężenie kanału lędźwiowego.2-4 Dobre wyniki można uzyskać przy ograniczonej ekspozycji i technikach, które są mniej inwazyjne niż techniki chirurgii konwencjonalnej. Trudności techniczne i poważne zwężenia zwiększają ryzyko wystąpienia rozerwania opony twardej. Standardową techniką naprawy rozdarcia opony twardej jest szew bezpośredni, ale w chirurgii mikroendoskopowej mała przestrzeń robocza bardzo utrudnia zszycie uszkodzonej opony twardej. Istnieją doniesienia opisujące zamknięcie bez szwu5-8 w konwencjonalnej chirurgii kręgosłupa, ale według naszej wiedzy jest to pierwszy opis techniki naprawy opony twardej, która może być wykonana podczas operacji mikroendoskopowej.

Poliglaktyna jest wchłanialnym materiałem, który jest stosowany od lat 80. jako substytut opony twardej.9,10 Jest ona dostępna w postaci dzianych, tkanych lub filcowanych arkuszy, które mogą być używane do naprawy różnych rodzajów uszkodzeń narządów. Do naszych napraw zastosowaliśmy typ dzianinowy. W poprzednich doniesieniach jeden arkusz poliglaktyny był używany do naprawy opony twardej w chirurgii mózgu lub konwencjonalnej chirurgii kręgosłupa. W większości tych badań stosowano poliglaktynę filcową,6-8 która jest grubsza niż dziana, ale grubszy materiał może zwiększyć trudność procedury mikroendoskopowej i jego stosowanie do naprawy opony twardej jest zabronione w Japonii. Trzy nakładające się na siebie płaty cienkiej, dzianej poliglaktyny, które zastosowaliśmy, nie przeszkadzały w operacji. Ponieważ arkusze dzianej poliglaktyny mają wiele małych otworów, jedna mała łata nie zatrzymywała całkowicie wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego i konieczne było użycie kilku sztuk. W większości przypadków trzy plastry z poliglaktyny dawały wodoszczelne uszczelnienie.

Kluczowym elementem jest manewr zabezpieczający kontakt. Delikatnie przyłożyliśmy kawałek poliglaktyny nasączonej fibrynogenem do uszkodzonej opony twardej, aż przywarła. Czynność ta trwała około jednej minuty, podczas której fibrynogen zawarty w poliglaktynie reagował z trombiną w polu operacyjnym, tworząc klej fibrynowy. Dlatego też kawałek poliglaktyny został przyklejony do opony twardej przed podaniem roztworu trombiny. Następnie, po umieszczeniu każdego kawałka, zastosowano kilka dodatkowych kropli roztworu trombiny, aby wzmocnić uszczelnienie. Początkowo pod koniec procedury pokrywaliśmy łatę zarówno fibrynogenem, jak i trombiną, ale stwierdziliśmy, że tworzył się duży skrzep kleju, który mógł przeszkadzać w operacji. Z tego powodu zrezygnowaliśmy z tego ostatniego kroku.

Zaletą tej techniki jest to, że można ją zastosować do każdej części opony twardej. Rozdarcie w bocznej części opony twardej jest trudniejsze do zszycia niż rozdarcie centralne, ale opisana metoda zwiększa łatwość naprawy bocznej, ponieważ zastosowanie uszczelnienia jest ułatwione przez kąt kleszczyków.

Wiarygodność naprawy może być kwestionowana, ale nie zaobserwowaliśmy wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego ani przerwania łaty przez irygację, a MRI po operacji nie wykazało dowodów na przetokę płynu mózgowo-rdzeniowego. W eksperymentach na zwierzętach9,10 poliglaktyna była całkowicie pokryta warstwą kolagenu lub neomembraną 28 do 45 dni po operacji i zniknęła do 40 do 60 dni.

Patch repair of injured dura using polyglactin and fibrin glue is a useful technique for preventing leakage of cerebrospinal fluid in microendoscopic spinal surgery without requiring an open operation and can be used in any minimally-invasive surgery, including microendoscopic surgery.

Fig. 1 Zdjęcie śródoperacyjne przedstawiające drugi kawałek poliglaktyny nałożony na uszkodzoną oponę twardą.

Fig. 2 Zdjęcie śródoperacyjne przedstawiające trzeci kawałek został przyklejony i naprawa zakończona.

Pragniemy podziękować dr A. Tesslerowi za pomoc w przygotowaniu manuskryptu.

Żadne korzyści w jakiejkolwiek formie nie zostały lub nie zostaną uzyskane od strony komercyjnej związanej bezpośrednio lub pośrednio z tematem tego artykułu.

  • 1 Foley KT, Smith MM. Mikroendoskopowa discektomia. Techn Neurosurg 1997;3:301-7. Google Scholar
  • 2 Khoo LT, Fessler RG. Microendoscopic decompressive laminotomy for the treatment of lumbar stenosis. Neurosurgery 2002;51(5 Suppl):146-54. Google Scholar
  • 3 Palmer S, Turner R, Palmer R. Obustronna dekompresja zwężenia kręgosłupa lędźwiowego obejmująca jednostronne podejście z mikroskopem i rurowym systemem retraktora. J Neurosurg 2002;97(Suppl 2):213-17. Medline, ISI, Google Scholar
  • 4 Ikuta K, Arima J, Tanaka T, et al. Short-term results of microendoscopic posterior decompression for lumbar spinal stenosis: technical note. J Neurosurg Spine 2005;2:624-33. Crossref, Medline, ISI, Google Scholar
  • 5 Nagata K, Kawamoto S, Sashida J, et al. Mesh-and-Glue technique to prevent leakage of cerebrospinal fluid after implantation of expanded polytetrafluoroethylene dura substitute: technical note. Neuro Med Chir (Tokyo) 1999;39:316-19. Crossref, Medline, ISI, Google Scholar
  • 6 Sugawara T, Itoh Y, Hirano Y, et al. Novel dural closure technique using polyglactin acid sheet prevents cerebrospinal fluid leakage after spinal surgery. Neurosurgery 2005;57(4 Suppl):290-4. Medline, ISI, Google Scholar
  • 7 Shimada Y, Hongo M, Miyakoshi N, et al. Dural substitute with polyglycolic acid mesh and fibrin glue for dural repair: technical note and preliminary results. J Orthop Sci 2006;11:454-8. Crossref, Medline, ISI, Google Scholar
  • 8 Hida K, Yamaguchi S, Seki T, et al. Nonsuture dural repair using polyglycolic acid mesh and fibrin glue: clinical application to spinal surgery. Surgical Neurol 2006;65:136-42. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 9 Maurer PK, McDonald JV. Siatka Vicryl (polyglactin 910) jako substytut duralu. J Neurosurg 1985;63:448-52. Crossref, Medline, ISI, Google Scholar
  • 10 Nussbaum CE, Maurer PK, McDonald JV. Siatka Vicryl (polyglactin 910) jako substytut duralu w przypadku braku uszkodzenia pajęczynówki pia. J Neurosurg 1989;71:124-7. Crossref, Medline, ISI, Google Scholar

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.