Odmowa uczęszczania do szkoły u dzieci i młodzieży

Leczenie

Podstawowym celem leczenia dzieci z odmową uczęszczania do szkoły jest wczesny powrót do szkoły. Lekarze powinni unikać wypisywania usprawiedliwień dla dzieci, które mają nie chodzić do szkoły, chyba że stan zdrowia wymaga pozostania w domu. Leczenie powinno również dotyczyć współwystępujących problemów psychiatrycznych, dysfunkcji rodziny i innych problemów. Ponieważ dzieci, które odmawiają chodzenia do szkoły, często mają objawy fizyczne, lekarz może być zmuszony do wyjaśnienia, że problem ten jest raczej przejawem cierpienia psychicznego niż oznaką choroby. Wielomodalne, zespołowe podejście powinno obejmować lekarza, dziecko, rodziców, personel szkoły i specjalistę zdrowia psychicznego.

Opcje leczenia obejmują edukację i konsultacje, strategie behawioralne, interwencje rodzinne i ewentualnie farmakoterapię. Czynnikami, które okazały się skuteczne w poprawie leczenia, są zaangażowanie rodziców i ekspozycja na szkołę.25,26 Jednak w niewielu kontrolowanych badaniach oceniano skuteczność większości metod leczenia. Strategie leczenia muszą uwzględniać nasilenie objawów, diagnozę współistniejącą, dysfunkcję rodziny i psychopatologię rodziców.

W leczeniu odmowy uczęszczania do szkoły dostępnych jest wiele empirycznie popartych opcji leczenia opartych na ekspozycji. Jeśli dziecko jest młodsze i wykazuje minimalne objawy lęku, niepokoju i depresji, wystarczającym sposobem leczenia może być bezpośrednia praca z rodzicami i personelem szkoły bez bezpośredniej interwencji z dzieckiem. Jeśli trudności dziecka obejmują przedłużające się nieobecności w szkole, współwystępujące rozpoznanie psychiatryczne i deficyty w zakresie umiejętności społecznych, wskazana jest terapia dziecka z udziałem rodziców i personelu szkoły.

INTERWENCJE BEHAWIORALNE

Podejścia behawioralne w leczeniu odmowy uczęszczania do szkoły to przede wszystkim terapie oparte na ekspozycji.27 Badania wykazały, że ekspozycja na obawiające się przedmioty lub sytuacje zmniejsza lęk i zwiększa liczbę prób ekspozycji u dorosłych.28 Techniki te stosowano w leczeniu dzieci z fobiami i odmową uczęszczania do szkoły. Techniki behawioralne skupiają się raczej na zachowaniach dziecka niż na konflikcie intrapsychicznym i kładą nacisk na leczenie w kontekście rodziny i szkoły.

Terapie behawioralne obejmują systematyczną desensytyzację (tj. stopniowaną ekspozycję na środowisko szkolne), trening relaksacyjny, wyobrażenia emocjonalne, zarządzanie warunkowe i trening umiejętności społecznych. Terapia poznawczo-behawioralna jest wysoce ustrukturalizowanym podejściem, które zawiera szczegółowe instrukcje dla dzieci, aby pomóc im stopniowo zwiększać ekspozycję na środowisko szkolne. W terapii poznawczo-behawioralnej dzieci są zachęcane do konfrontacji ze swoimi lękami i uczone, jak modyfikować negatywne myśli.

TERAPIA EDUKACYJNO-WSPOMAGAJĄCA

Wykazano, że tradycyjna terapia edukacyjno-wspierająca jest równie skuteczna jak terapia behawioralna w radzeniu sobie z odmową pójścia do szkoły.29 Terapia edukacyjno-wspierająca jest połączeniem prezentacji informacyjnych i psychoterapii wspierającej. Dzieci są zachęcane do mówienia o swoich lękach i identyfikowania różnic między lękiem, niepokojem i fobiami. Dzieci otrzymują informacje, które pomogą im przezwyciężyć strach przed chodzeniem do szkoły. Otrzymują pisemne zadania, które są omawiane na kolejnych sesjach. Dzieci prowadzą dzienniczek, w którym opisują swoje lęki, myśli, strategie radzenia sobie z nimi oraz uczucia związane z lękami. W przeciwieństwie do terapii poznawczo-behawioralnej, dzieci nie otrzymują konkretnych instrukcji, jak stawić czoła swoim lękom, ani nie otrzymują pozytywnych wzmocnień za uczęszczanie do szkoły.

Terapia dzieci obejmuje indywidualne sesje, które zawierają trening relaksacyjny (aby pomóc dziecku, gdy zbliża się do terenu szkoły lub jest kwestionowane przez rówieśników), terapię poznawczą (w celu zmniejszenia myśli wywołujących lęk i zapewnienia stwierdzeń dotyczących radzenia sobie), trening umiejętności społecznych (w celu poprawy kompetencji społecznych i interakcji z rówieśnikami) oraz desensytyzację (np, stopniowana ekspozycja in vivo, wyobrażenia emocjonalne, systematyczna desensytyzacja).

INTERWENCJE RODZICÓW NAUCZYCIELI

Zaangażowanie rodziców i szkolenie opiekunów są krytycznymi czynnikami w zwiększaniu skuteczności leczenia behawioralnego. Interwencje behawioralne wydają się być równie skuteczne z lub bez bezpośredniego zaangażowania dziecka.25 Frekwencja w szkole i dostosowanie dziecka po zakończeniu leczenia są takie same dla dzieci, które są leczone tylko terapią dla dzieci i dla dzieci, których rodzice i nauczyciele są zaangażowani w leczenie.

Interwencje rodzic-nauczyciel obejmują sesje kliniczne z rodzicami i konsultacje z personelem szkolnym. Rodzice otrzymują strategie zarządzania zachowaniem, takie jak odprowadzanie dziecka do szkoły, dostarczanie pozytywnych wzmocnień dla obecności w szkole i zmniejszanie pozytywnych wzmocnień dla pozostawania w domu (np. oglądanie telewizji podczas powrotu ze szkoły). Rodzice mogą również skorzystać z treningu poznawczego, który pomoże im zmniejszyć własny niepokój i zrozumieć swoją rolę w pomaganiu dzieciom w dokonywaniu skutecznych zmian. Konsultacje szkolne obejmują konkretne zalecenia dla personelu szkolnego dotyczące przygotowania dziecka do powrotu, stosowania pozytywnych wzmocnień oraz dostosowania do warunków akademickich, społecznych i emocjonalnych.

LECZENIE FARMAKOLOGICZNE

Leczenie farmakologiczne odmowy uczęszczania do szkoły powinno być stosowane w połączeniu z interwencjami behawioralnymi lub psychoterapeutycznymi, a nie jako jedyna interwencja. Interwencje, które pomagają dzieciom rozwijać umiejętności radzenia sobie z trudnościami, zapobiegają nawrotom objawów po odstawieniu leków.

Bardzo niewiele podwójnie ślepych, kontrolowanych placebo badań oceniało stosowanie środków psychofarmakologicznych w leczeniu odmowy chodzenia do szkoły, chociaż kilka kontrolowanych badań jest w trakcie realizacji. Problemy z liczebnością próby, różnice w przebiegu chorób współistniejących, brak kontroli nad terapiami dodatkowymi i różnice w dawkowaniu leków spowodowały, że dane z badań nad środkami farmakologicznymi w leczeniu odmowy uczęszczania do szkoły nie są jednoznaczne.30,31 Wcześniejsze badania nad trójcyklicznymi lekami przeciwdepresyjnymi nie wykazały powtarzalnego wzorca skuteczności.

Wybiórcze inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) zastąpiły trójcykliczne leki przeciwdepresyjne jako leki pierwszego rzutu w leczeniu farmakologicznym zaburzeń lękowych u dzieci i młodzieży. Chociaż istnieje niewiele kontrolowanych, podwójnie ślepych badań dotyczących stosowania SSRI u dzieci, wstępne badania sugerują, że SSRI są skuteczne i bezpieczne w leczeniu zaburzeń lękowych i depresji u dzieci.32,33 Fluwoksamina (Luvox) i sertralina (Zoloft) zostały zatwierdzone do leczenia zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych u dzieci. SSRI są coraz częściej stosowane klinicznie w leczeniu dzieci z odmową uczęszczania do szkoły.

Benzodiazepiny były stosowane krótkoterminowo u dzieci z ciężką odmową uczęszczania do szkoły. Początkowo benzodiazepiny mogą być przepisywane wraz z SSRI w celu zwalczania ostrych objawów lęku; gdy SSRI będzie miał czas na uzyskanie korzystnych efektów, benzodiazepiny należy odstawić. Działania niepożądane benzodiazepin obejmują sedację, drażliwość, zahamowanie zachowania i zaburzenia poznawcze. Ze względu na działania niepożądane i ryzyko uzależnienia, benzodiazepiny powinny być stosowane tylko przez kilka tygodni.34

.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.