Choriocarcinoma intraplacental: Rzadki czy niedodiagnozowany? Report of 2 Cases Diagnosed after an Incomplete Miscarriage and a Preterm Spontaneous Vaginal Delivery

Abstract

Intraplacental choriocarcinoma is a rare malignant tumor diagnosed after an abortion, an ectopic pregnancy, a term or preterm pregnancy or following the diagnosis of a hydatidiform mole. W czasie ciąży może występować częściej niż opisywano, ponieważ większość pacjentek nie ma żadnych objawów, a choriocarcinoma łożyska jest zwykle niepozorny makroskopowo i często mylony z zawałem. W oparciu o metodologię studium przypadku opisujemy 2 przypadki wewnątrzłożyskowego choriocarcinoma: pierwszy przypadek został zidentyfikowany w produkcie wyłyżeczkowania macicy po niecałkowitym poronieniu, a drugi w jednym z łożysk ciąży bliźniaczej dwuowodniowej. Badanie matki nie wykazało oznak choroby przerzutowej, podobnie jak badanie niemowlęcia w drugim przypadku. Oba przypadki były poddane obserwacji matczynej z surowicą hCG i pozostały wolne od choroby do chwili obecnej. Podsumowując, wewnątrzpłciowy choriocarcinoma jest łatwo niedodiagnozowany, ale przy obecnym leczeniu, nawet w obecności przerzutów, rokowanie jest doskonałe. Rutynowe badanie mikroskopowe wszystkich łożysk i produktów poronienia może zwiększyć rzeczywistą częstość występowania tej jednostki, a w konsekwencji poprawić jej postępowanie.

1. Wstęp

Choroba trofoblastyczna ciąży obejmuje spektrum nowotworów od wodniaków do bardziej złośliwych postaci: znamienia inwazyjnego, miejsca łożyskowego oraz nabłonkowych guzów trofoblastycznych i choriocarcinoma. Choriocarcinoma intraplacental jest ogniskową proliferacją nowotworową trofoblastu kosmówki. Jest to rzadka odmiana choriocarcinoma ciążowego, ale ze względu na jego rzadkość, dostępne informacje są nadal ograniczone, a skąpe dane pochodzą z pojedynczych opisów przypadków lub małych serii przypadków (w literaturze opisano tylko 62 przypadki). Stanowi on nie więcej niż około 0,04% wszystkich ciążowych chorób trofoblastycznych .

Jednakże, ponieważ badanie histologiczne łożyska nie jest rutynowo wykonywane, a zmiany mają niepozorny wygląd, rzeczywista częstość występowania jest prawdopodobnie niedoszacowana . W niektórych opisach przypadków rozpoznanie nastąpiło po poronieniach w pierwszym trymestrze, w innych po znamieniu wodniakowym i ciążach przedwczesnych lub terminowych, przy czym większość przypadków rozpoznano w trzecim trymestrze u kobiet bezobjawowych

Etiologia, patogeneza, historia naturalna i odpowiednia terapia choriocarcinoma są nadal nieznane. Opisywane w literaturze przypadki mają różny przebieg. W niektórych przypadkach autorzy opisują śmiertelne skutki związane z chorobą przerzutową matki lub płodu/niemowlęcia (szczególnie do płuc), podczas gdy w innych nie było żadnych implikacji dla matki i niemowlęcia. Powikłania, takie jak wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrostu, przedwczesny poród, niedokrwistość płodu i krwotok przezłożyskowy również zostały zgłoszone .

Ponieważ choroba ta jest potencjalnie uleczalna, a dłuższy odstęp czasu między dostawą a leczeniem wpływa niekorzystnie na wynik, wczesna diagnoza jest ważna .

Tendencje leczenia również się zmieniają. W przypadku choroby przerzutowej rokowanie było bardzo złe przed 1980 r., a 5 zgłoszonych przypadków kończyło się śmiercią matki. Kilku autorów opisało, że podawanie samego metotreksatu było skuteczne w leczeniu przerzutów. Histerektomia bez leczenia adjuwantowego okazała się nieskuteczna, ale po rozpoczęciu leczenia chemioterapią rokowanie uległo radykalnej poprawie, a ostatnio odnotowano 100% odsetek długotrwałych remisji. W przypadku choroby bez przerzutów, w niedawno opublikowanych wytycznych postępowania zalecono izolowany nadzór nad stężeniem hCG w surowicy matki. Dodatkowy zabieg chirurgiczny lub chemioterapia wydają się być zbędne.

Celem tego artykułu jest opisanie 2 przypadków wewnątrzmacicznego choriocarcinoma rozpoznanego po klinicznym podejrzeniu niecałkowitego poronienia i przedwczesnego spontanicznego porodu pochwowego. Dokonaliśmy przeglądu dokumentacji klinicznej matek, u których rozpoznano wewnątrzmacicznego choriocarcinoma oraz ich niemowląt, a badanie zostało zatwierdzone przez lokalną Komisję Etyki Badań Naukowych.

2. Prezentacja przypadków

2.1. Przypadek 1

Primigravida, 29 lat, bez istotnej historii położniczej lub medycznej, przedstawiona z krwawieniem z pochwy i 8-tygodniową amenorrią w grudniu 2010 r.

Badanie fizykalne było prawidłowe. W badaniu ultrasonograficznym stwierdzono łożysko z hipoechogenicznymi tworami pęcherzykowymi, bez zarodka. Poziom hCG w surowicy wynosił 141723 mUI/mL. Wykonano wyłyżeczkowanie aspiracyjne. W badaniu mikroskopowym stwierdzono śliskie płaty cytotrofoblastycznego i wielojądrowego syncytium bez zrębu (ryc. 1(a), 1(b) i 1(c)).


(a)

(b)

(c)

.


(d)

(e)

(f)

.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)

Rycina 1
Cechy histologiczne łożyska z przypadku 1 w 8 tygodniu wieku ciążowego i przypadku 2 w 32 tygodniu wieku ciążowego . Kosmki kosmówki (mała strzałka) otoczone przez komórki trofoblastu nowotworowego . Figury mitotyczne (strzałka na głowie).

Tomografia komputerowa klatki piersiowej i rezonans magnetyczny mózgu nie wykazały przerzutów. Miesiąc po wyłyżeczkowaniu poziom hCG w surowicy samoistnie powrócił do normy. Obserwacja w ciągu następnych 2 lat, bez leczenia, była negatywna.

W grudniu 2012 roku urodziła kolejną ciążę, powikłaną cukrzycą ciążową. W 39 tygodniu indukowano poród i urodziła drogą pochwową noworodka płci żeńskiej o masie 3470 g. Badanie histopatologiczne łożyska nie wykazało cech wewnątrzłożyskowego choriocarcinoma, a stężenie hCG w surowicy po porodzie było ujemne. U noworodka nie stwierdzono objawów choroby przerzutowej, a jego stan jest dobry.

2.2. Przypadek 2

Primigravida, 29 lat, bez istotnego wywiadu położniczego lub medycznego, miała niepowikłaną ciążę z prawidłowym obrazem ultrasonograficznym płodu przez cały okres ciąży. W sierpniu 2013 roku urodziła spontanicznie, drogą pochwową, bliźnięta dwujajowe w 32 tygodniu i 5 dniu. Noworodki ważyły 2020 g i 1935 g. Zostały przyjęte na OITN z powodu wcześniactwa. Okres połogu przebiegał bez powikłań. Łożyska (zespolone) nie wykazywały zmian makroskopowych, ale ze względu na przedwczesny poród zostały wysłane do rutynowego badania histopatologicznego.

Łożysko odpowiadające pierwszemu bliźniakowi miało wymiary 19 × 10 × 3 cm, a badanie mikroskopowe wykazało wewnątrzpłacikowego choriocarcinoma charakteryzującego się ogniskową proliferacją zarówno cytotrofoblastu, jak i syncytiotrofoblastu w przestrzeni międzypłacikowej bez zajęcia sąsiadujących kosmków (ryc. 1(d), 1(e) i 1(f)). Nie stwierdzono inwazji tkanek zrębu ani naczyń krwionośnych. Badanie fizykalne matki, USG, poziom hCG w surowicy, tomografia komputerowa klatki piersiowej i rezonans magnetyczny mózgu były prawidłowe miesiąc po porodzie.

Kontynuacja jest negatywna do chwili obecnej, z jedynie kontrolą hCG. Zarówno matka, jak i dzieci są wolne od choroby od 3 lat.

3. Dyskusja

Wewnątrzmaciczny choriocarcinoma jest rzadko opisywanym nowotworem złośliwym, który powstaje z trofoblastu kosmówki. Większość przypadków opisywanych w literaturze jest następstwem rozpoznania wodniaka, ale mogą one występować również w przypadku prawidłowego łożyska. Pierwsze doniesienie pochodzi z 1963 roku, kiedy to Driscoll opisał „przypadkowe wykrycie choriocarcinoma w obrębie łożyska terminowego”. Fukunaga i Nomura zdefiniowali go również jako „nowotworową proliferację trofoblastu zlokalizowaną na łożysku, która sugeruje brak przerzutów”. Jednakże, inni autorzy opisali towarzyszące matczyne lub płodowe zmiany przerzutowe, szczególnie do płuc, które mogą być śmiertelne dla obojga. Czasami guz w łożysku nie jest identyfikowany pomimo przerzutów u noworodka. W niektórych z tych przypadków było to z pewnością spowodowane brakiem badania łożyska. Odnotowano również masywny krwotok płodowy przezłożyskowy. Dlatego niektórzy autorzy uważają, że bardziej trafne jest używanie terminu „wewnątrzłożyskowy choriocarcinoma” ze względu na tę możliwość odległych przerzutów.

Powszechność choriocarcinoma jest niska, ale najczęściej występuje u kobiet w wieku poniżej 15 lub powyżej 45 lat, a także u kobiet wielopłodowych. Jednak ze względu na subtelny charakter wyglądu tych zmian, prawdopodobnie wiele przypadków pozostaje nierozpoznanych, a rzeczywista częstość występowania jest wyższa niż udokumentowana.

Etiologia i patogeneza zmian są nadal nieznane.

Diagnostyka prenatalna tej jednostki jest rzadko możliwa i niespójna, ale można stwierdzić zmianę masową. Objawy matczyne, jeśli są obecne, są również niespecyficzne. Najczęstszą prezentacją jest krwawienie z pochwy, ale zgłaszano również objawy związane z przerzutami, takie jak krwioplucie czy kaszel. Jednak w większości przypadków choroba jest klinicznie niema, a rozpoznanie opiera się na badaniu patologicznego łożyska lub RPOC. Powikłania płodowe i położnicze obejmują krwawienie płodowo-matczyne, przerwanie łożyska, wodogłowie płodu, niedokrwistość, wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrostu i śmierć płodu. W pierwszym przypadku krwawienie z pochwy było objawem, który skłonił kobietę do zgłoszenia się do szpitala. Drugi przypadek został rozpoznany przypadkowo w jednym z łożysk ciąży bliźniaczej podczas badania łożyska w związku z przedwczesnym porodem. Matka nie miała żadnych objawów i nie było żadnych komplikacji płodowych związanych z guzem.

W odniesieniu do ustaleń patologicznych, zwykle zmiany nie są makroskopowo widoczne lub mają niepozorny wygląd, będąc często mylone z zawałem. Liu i Guo dokonali przeglądu różnego wyglądu brutto zmian i zidentyfikowali pojedyncze lub mnogie guzki podobne do zawałów. Mikroskopowo, ogniskowa proliferacja zarówno cyto- jak i syncytiotrofoblastów (dwufazowa) w kosmkach macierzystych, które wystają do przestrzeni międzypęcherzykowej, ze znaczną martwicą w centrum, jest typowym wzorcem. Niektóre doniesienia opisują inwazję stromalną lub naczyniową. W obu naszych przypadkach stwierdzono mikroskopową proliferację zarówno cytotrofoblastu, jak i syncytiotrofoblastu, zajmujących przestrzeń międzypęcherzykową, bez inwazji stromalnej lub naczyniowej.

Szczegółowe badanie fizykalne matki, stężenie hCG w surowicy, badanie rentgenowskie, ultrasonograficzne, tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny powinny być zawsze wykonywane w celu wykluczenia przerzutów, gdy podejrzewa się lub potwierdza choriocarcinoma in situ, ponieważ wyniki kliniczne wydają się zależeć od obecności przerzutów .

Optymalne leczenie wewnątrzmacicznego choriocarcinoma jest nadal niejasne. Według jednego z przeglądów z 2003 roku, zanim dostępna była chemioterapia, całkowite przeżycie 5 lat dla choriocarcinoma z samą histerektomią wynosiło 41% w przypadku braku przerzutów i 19% w przypadkach z przerzutami. Chemioterapia zwiększyła przeżycie do prawie 100%. Leczenie choroby bez przerzutów jest jednak kontrowersyjne. Niektórzy autorzy opisują przypadki sukcesu przy zastosowaniu jedynie nadzoru. Niektórzy autorzy sugerują, że „pacjentki z choriocarcinoma ograniczonym do łożyska z szybkim spadkiem stężenia hCG w surowicy po usunięciu łożyska nie wymagają chemioterapii, a jedynie ścisłej obserwacji płodu i matki”. W najnowszym przeglądzie i wytycznych dotyczących zarządzania opublikowanych w 2016 r. zalecany jest również tylko nadzór w przypadkach choroby bez przerzutów . W naszych przypadkach nie było oznak rozsiewu, a surowica hCG szybko się zmniejszyła, więc kobiety nie były leczone chemioterapią i były utrzymywane pod nadzorem z beta-HCG i obrazowaniem, z negatywną obserwacją do tej pory. W pierwszym przypadku kobieta była w ciąży po 3 latach i nie miała żadnych powikłań ani objawów choroby.

Podsumowując, wewnątrzłożyskowy choriocarcinoma może manifestować się jako spektrum jednostek klinicznych, od przypadkowej zmiany rozpoznanej w badaniu patologicznym łożyska, bez niekorzystnych skutków dla matki lub niemowlęcia, do przerzutowej choroby matki lub niemowlęcia. Ze względu na potencjalnie śmiertelne następstwa tej jednostki chorobowej, jeśli nie jest leczona, ważna jest staranna ocena zarówno matki, jak i niemowlęcia po postawieniu diagnozy. Rzeczywista częstość występowania choroby może być w rzeczywistości większa niż udokumentowana, ponieważ nie jest rutynową praktyką analizowanie wszystkich łożysk po każdym porodzie. Ponieważ wczesne rozpoznanie i odpowiednie postępowanie są niezbędne, pracownicy służby zdrowia powinni mieć zwiększoną świadomość istnienia tych zmian i ich manifestacji.

Konflikty interesów

Autorzy oświadczają, że nie ma konfliktów interesów dotyczących publikacji tej pracy.

.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.