Administracja Zdrowia Weteranów: Community-Based Outpatient Clinics

Wprowadzenie

Kongres jest zainteresowany zwiększeniem dostępu do opieki dla weteranów bliżej ich miejsca zamieszkania.1 Utworzenie Community-Based Outpatient Clinics (CBOCs) jest postrzegane przez niektórych jako jedna z metod zwiększenia dostępu do opieki.2 Niniejszy raport zawiera przegląd bodźców, które skłoniły Departament Spraw Weteranów (VA) do utworzenia CBOC, opisuje, w jaki sposób są one zarządzane i administrowane, omawia usługi medyczne świadczone w CBOC, a także podsumowuje, co wiadomo na temat jakości i kosztów świadczenia opieki w CBOC w porównaniu z klinikami podstawowej opieki zdrowotnej w Centrach Medycznych Departamentu Spraw Weteranów (VAMC). Wreszcie, opisuje proces rozwoju nowego CBOC.

System opieki zdrowotnej VA

Departament Spraw Weteranów zapewnia szereg świadczeń i usług dla weteranów, którzy spełniają pewne zasady kwalifikowalności, w tym opieki szpitalnej i medycznej, odszkodowania inwalidzkiego i renty,3 edukacji,4 rehabilitacji zawodowej i usług zatrudnienia, pomoc dla bezdomnych weteranów,5 gwarancji kredytów mieszkaniowych,6 i administracji ubezpieczeń na życie, a także ubezpieczenia ochrony urazu dla członków służby i świadczeń z tytułu śmierci, które obejmują koszty pochówku. VA realizowała swoje programy w całym kraju poprzez Veterans Benefits Administration (VBA), Veterans Health Administration (VHA), National Cemetery Administration oraz Board of Veterans Appeals (BVA).

VHA jest bezpośrednim dostawcą usług, a nie ubezpieczycielem zdrowotnym lub płatnikiem za opiekę zdrowotną. Usługi opieki zdrowotnej VA są ogólnie dostępne dla wszystkich honorowo zwolnionych weteranów sił zbrojnych Stanów Zjednoczonych, którzy są zapisani do systemu opieki zdrowotnej VA.7 Na podstawie systemu priorytetowego zapisywania się do systemu, weterani zapisani do systemu są umieszczani w grupach priorytetowych. W ramach tego systemu VA corocznie podejmuje decyzję, czy posiadane środki są wystarczające, aby obsłużyć wszystkich zapisanych weteranów. Jeśli nie, VA może zaprzestać zapisywania osób z grup o najniższym priorytecie.8

System opieki zdrowotnej VA jest zorganizowany w 21 geograficznie określonych zintegrowanych sieci usług dla weteranów (VISN). W roku budżetowym 2009 VHA prowadziła 153 centra medyczne, 135 domów opieki, 783 ambulatoria i przychodnie środowiskowe (CBOC), 6 niezależnych przychodni oraz 271 ośrodków doradztwa w zakresie readaptacji (Vet Centers).9 VHA prowadzi również 10 mobilnych przychodni.

Oprócz zapewnienia bezpośredniej opieki nad pacjentami weteranami, inne ustawowe misje VHA to prowadzenie badań medycznych, służenie jako awaryjne zaplecze systemu medycznego Departamentu Obrony (DOD) podczas zagrożenia bezpieczeństwa narodowego, zapewnienie wsparcia dla Krajowego Systemu Medycznego na wypadek katastrofy oraz Departamentu Zdrowia i Usług Społecznych w razie potrzeby, a także szkolenie pracowników służby zdrowia w celu zapewnienia odpowiedniej podaży personelu medycznego dla VA i narodu. W następnej sekcji przedstawiono krótki przegląd przesłanek do ustanowienia CBOC.

Transformation of VHA and Establishment of CBOCs

Od wczesnych lat dwudziestych XX wieku system opieki zdrowotnej VA był przede wszystkim szpitalnym systemem stacjonarnej opieki zdrowotnej.10 Począwszy od lat sześćdziesiątych XX wieku Kongres stopniowo rozszerzał uprawnienia do opieki ambulatoryjnej.11 W kilku badaniach stwierdzono, że „duża część przyjęć do szpitali VA w połowie lat 80. i na początku lat 90. nie miała ostrego przebiegu i mogła być leczona w warunkach ambulatoryjnych, gdyby usługi ambulatoryjne były dostępne geograficznie. „12 W innym badaniu stwierdzono, że „brak geograficznego dostępu do opieki ambulatoryjnej VA może prowadzić do wyższego ryzyka ponownego przyjęcia do szpitala po wypisaniu ze szpitala. „13

W połowie lat 90. VA uznała, że jej system może chcieć zareagować na pewne zmiany zachodzące na rynku prywatnej opieki zdrowotnej i rozpoczęła proces restrukturyzacji sieci świadczenia opieki zdrowotnej. VA utworzyło sieci regionalne (Veterans Integrated Service Networks) i zdecentralizowało niektóre władze budżetowe na rzecz tych sieci.14 Ponadto postępy w technologii medycznej, takie jak laser i inne minimalnie inwazyjne techniki chirurgiczne, umożliwiły świadczenie opieki, która wcześniej była świadczona w szpitalach, w trybie ambulatoryjnym. VA rozpoczęło również opracowywanie strategii mającej na celu rozszerzenie możliwości zapewnienia ambulatoryjnej opieki podstawowej, zwłaszcza dla weteranów, którzy musieli pokonywać duże odległości, aby otrzymać opiekę w placówkach VA.15 Aby ułatwić dostęp do opieki podstawowej bliżej miejsca zamieszkania weteranów, VHA rozpoczęło wdrażanie systemu zatwierdzania i tworzenia CBOC.16 W styczniu 1994 roku szpital VHA w Amarillo, TX – obecnie znajdujący się w Childress, TX – założył coś, co jest powszechnie uznawane za pierwszą klinikę środowiskową VHA.17 Przed założeniem tej kliniki, aby założyć CBOC, klinika musiała mieć obciążenie pracą wynoszące 3000 wizyt lub więcej i musiała być zlokalizowana w odległości co najmniej 100 mil lub trzech godzin podróży od najbliższego szpitala VHA. W 1995 r. VHA wydała dyrektywę mającą na celu wyeliminowanie tych ograniczeń i rozszerzenie sieci CBOC.18 Nowe kryteria planowania CBOC opierały się między innymi na (1) kwalifikującej się populacji weteranów, (2) usługach, które miały być świadczone, (3) kosztach dostępnych alternatyw oraz (4) źródłach finansowania.19 Obecny proces rozwoju CBOC został omówiony w dalszej części niniejszego raportu.

Figura 1. Active Community-Based Outpatient Clinics, FY1999-FY2010

Źródło: Chart adapted by Congressional Research Service, from Department of Veterans Affairs, Office of Inspector General, Informational Report, Community-Based Outpatient Clinic Cyclical Reports, Report No. 08-00623-169, Washington, DC, July 16, 2009, p. 3.

Dane za FY2009 zaadaptowane z Department of Veterans Affairs, Veterans Health Administration, Office of Legislative Programs, grudzień 2009. Dane za rok budżetowy 2010 zostały zaadaptowane z Departamentu Spraw Weteranów, FY2010 Budget Submission: Medical Programs and Information Technology Programs, Volume 2, Washington, DC, May 2009, pp. 1E-4.

Notes: In some years, services in some CBOCs are suspended and transferred to nearby CBOCs, hence the decline in active CBOCs in those years. Based on the FY2010 Budget Submission, VA expects to open 50 additional CBOCs in FY2010.

W chwili obecnej istnieją 783 aktywne CBOC na terenie Stanów Zjednoczonych i ich terytoriów, w tym Samoa Amerykańskie, Guam, Puerto Rico, oraz Wyspy Dziewicze. W roku budżetowym 2008 w CBOC przyjęto ponad 2,8 mln pacjentów.22 Według różnych badań przeprowadzonych przez VA, CBOC były w stanie obsługiwać weteranów w bardziej wydajny i skuteczny sposób, poprawiając dostęp do usług opieki zdrowotnej oraz zapewniając wysokiej jakości opiekę w zakresie zdrowia podstawowego i psychicznego.23 W kolejnej sekcji omówiono sposób zarządzania CBOC w ramach systemu opieki zdrowotnej VA.

Administracja i zarządzanie CBOCs

Wszystkie Community-Based Outpatient Clinics działają pod nadzorem i kierownictwem jednego szpitala VA lub centrum medycznego (VAMC). The parent VAMC maintains administrative responsibility for its CBOC(s), specifically with respect to maintaining quality of care (discussed later in this report).

CBOCs are operated by VA and/or contracted staff. Ogólnie rzecz biorąc, CBOC dzielą się na trzy główne kategorie:24

  • VA-Owned – CBOC, którego właścicielem i pracownikami są pracownicy VA. The facility space is also owned by VA.
  • Leased-a CBOC where the space is leased (contracted) but staffed by VA personnel.
  • Contracted-a CBOC where the space and the staff are not VA personnel. Jest to zazwyczaj dostawca typu Healthcare Management Organization (HMO), gdzie może być wiele miejsc związanych z jednym identyfikatorem stacji.

Tabela 1 przedstawia liczbę i procentowy rozkład CBOC według tych trzech kategorii w roku budżetowym 2009.

Tabela 1. CBOCs według kategorii, FY2009

Type of CBOC

Number of CBOCs

Percentage

VA-Owned

Leased

Contracted

Total

Source: Department of Veterans Affairs, Veterans Health Administration, Office of Legislative Affairs, grudzień 2009.

Notatki: Dane są aktualne na dzień 30 września 2009 roku. W odniesieniu do roku budżetowego 2009 VA zgłosiło posiadanie szacunkowej liczby 803 CBOC w Department of Veterans Affairs, FY2010 Budget Submission: Medical Programs and Information Technology Programs, Vol.2, Washington, DC, May 2009, pp. 1E-4. CRS nie był w stanie pogodzić tej rozbieżności.

Kontrakty dla CBOC

Ustawa o reformie kwalifikowalności opieki zdrowotnej dla weteranów (P.L. 104-262) upoważniła VA do uzyskania zasobów opieki zdrowotnej poprzez zawarcie kontraktów lub innych umów z jakimkolwiek zakładem opieki zdrowotnej, podmiotem lub osobą. W obowiązującym prawie istnieją trzy statuty, które upoważniają VA do zawierania umów w celu utworzenia CBOC:

  • Tytuł 38 United States Code (U.S.C.) §8153 – zezwala VA na uzyskanie zasobów opieki zdrowotnej, takich jak dostawcy usług opieki zdrowotnej, inne podmioty lub osoby. Kontrakty mogą być stosowane w celu uzyskania samych profesjonalnych usług lub kompleksowej praktyki obejmującej zakład fizyczny, w którym świadczone są usługi.
  • Tytuł 38 U.S.C. §7409 – upoważnia VA do zawierania umów ze szkołami medycyny, stomatologii, podiatrii, optometrii i pielęgniarstwa. Również zawarte w tym statucie są kliniki i inne grupy lub osoby zdolne do zapewnienia specjalistycznych usług medycznych do obiektów VA.
  • Tytuł 38 U.S.C. §8111 – upoważnia VA do zawierania umów z Departamentem Obrony (DOD) w celu wspólnego korzystania z zasobów opieki zdrowotnej. Statut ten może być wykorzystany do ustanowienia CBOC w obiektach DOD przy użyciu personelu DOD, personelu VA lub kombinacji personelu DOD i VA.

Dla zakontraktowanych CBOCs, wykonawca jest zobowiązany do zapewnienia personelu medycznego, obiektów medycznych, sprzętu medycznego, dostaw i wszystkich funkcji administracyjnych wystarczających do osiągnięcia zakontraktowanego poziomu opieki w sposób zgodny ze standardami VHA, i spełniają wymagania i wytyczne określone w najnowszym wydaniu podręczników akredytacyjnych Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organization (JCAHO, obecnie zwanej The Joint Commission). Ogólnie rzecz biorąc, w ramach zakontraktowanej opieki kontaktodawca kieruje weteranów do najbliższego VAMC w celu uzyskania opieki specjalistycznej, szeroko zakrojonej diagnostyki i hospitalizacji bez nagłych wypadków. W ramach umowy VA wymaga, aby kontrahent korzystał z VA’s Computerized Patient Record System (CPRS) do dokumentowania wszelkiej opieki związanej z pacjentem, w tym świadczonej opieki klinicznej, zarządzania wizytami, wypełniania klinicznych przypomnień, wniosków o konsultacje, planowania lub zamawiania leków z wykorzystaniem receptury VA, wniosków o protezę oraz wszelkich innych funkcji komputerowych związanych z opieką nad pacjentem. CBOC są zazwyczaj otwarte co najmniej pięć dni w tygodniu, przez co najmniej 40 godzin. These days and times could change based on the contract.

When a CBOC contract is up for renewal, it is subject to review by the VA Central Office and approval by the Secretary of Veterans Affairs. Oprócz opisu warunków umowy, VISN lub placówka zobowiązana jest do przedłożenia arkusza informacyjnego zawierającego uzasadnienie kontynuowania działalności CBOC w ramach umowy w porównaniu z modelem z personelem VA, a także dodatkowe informacje demograficzne, dotyczące wykorzystania i kosztów. Results of this review can indicate either a renewal of the current contract, solicitation of a new contract, or conversion to a VA-staffed model CBOC.

Współpraca CBOC z Departamentem Obrony i IHS

Oprócz kontraktowania usług CBOC, VA zawarło porozumienia o porozumieniu (MOU) zarówno z Departamentem Obrony (DOD), jak i Departamentem Zdrowia i Usług Społecznych/Indyjskimi Służbami Zdrowia (IHS) w celu utworzenia CBOC.

VA/DOD porozumienia mogą występować w wielu formach:26

  • VA może wykorzystywać przestrzeń DOD do leczenia wyłącznie pacjentów VA.
  • DOD może wykorzystywać przestrzeń VA do leczenia wyłącznie pacjentów DOD.
  • VA i DOD mogą wykorzystywać wspólną przestrzeń, ale każde z nich leczy swoich własnych beneficjentów. Ancillary services may be contracted out or provided to both beneficiaries in the joint CBOC.
  • VA and DOD may use common space to treat the combined patient populations.

VHA has also entered into sharing agreements with IHS to enhance access to health care services to American Indian and Alaska Native veterans. Umowy te zazwyczaj oferują IHS ziemię lub przestrzeń obiektu dla CBOC z personelem VA, pozwalając jednocześnie dostawcom IHS na wykorzystanie technologii informacji zdrowotnej VA.27 Według VA, CBOC działające w ramach tych wspólnych partnerstw umożliwiają dzielenie się zasobami, obiektami i personelem między VA i DOD lub IHS w celu zwiększenia dostępu do podstawowej i psychicznej opieki zdrowotnej oraz jej zapewnienia28.

Usługi medyczne w CBOC

W ogólnym ujęciu wszyscy weterani otrzymujący opiekę za pośrednictwem VA mają zapewniony standardowy pakiet świadczeń medycznych, obejmujący opiekę profilaktyczną,29 stacjonarną30 i ambulatoryjną31 usługi diagnostyczne i lecznicze,32 oraz leki i materiały medyczne.33

Usługi świadczone weteranom w CBOC różnią się między sobą, jednak podstawowa opieka medyczna i usługi w zakresie zdrowia psychicznego są generalnie świadczone we wszystkich CBOC. Podstawowa opieka obejmuje, ale nie jest ograniczona do oceny, diagnozy i niezbędnego medycznie leczenia stanów fizjologicznych i patologicznych, które nie wymagają skierowania do opieki specjalistycznej lub hospitalizacji. Opieka jest ukierunkowana na promocję zdrowia i zapobieganie chorobom, zarządzanie ostrymi i przewlekłymi stanami medycznymi oraz zarządzanie farmakologiczne. W wielu ośrodkach pracuje co najmniej jeden lekarz zajmujący się zdrowiem psychicznym, z których większość to psychologowie. 34 Badania wykazały, że CBOC poprawiły jakość usług w zakresie zdrowia psychicznego dzięki rutynowym badaniom przesiewowym w kierunku depresji, problemów z alkoholem, urazowego uszkodzenia mózgu (TBI), zespołu stresu pourazowego (PTSD) i wojskowej traumy seksualnej (MST).35 Psychiatrzy, pracownicy socjalni i pielęgniarki zajmujące się zdrowiem psychicznym są również wykorzystywani i współpracują z personelem podstawowej opieki zdrowotnej w celu zaspokojenia potrzeb weteranów w zakresie zdrowia psychicznego. Pacjenci CBOC wymagający opieki specjalistycznej, stacjonarnych usług szpitalnych lub rozszerzonych usług medycznych są często kierowani do macierzystej placówki medycznej VA.

Dostęp, jakość i koszty opieki

Przeprowadzono kilka badań nad dostępem, jakością opieki i kosztami zapewnienia opieki przez CBOC. W celu zbadania, czy CBOC zapewniają spójną, bezpieczną i wysokiej jakości opiekę, w 1998 roku na wniosek Podsekretarza Zdrowia VA rozpoczęto ocenę wydajności. Służba Badawczo-Rozwojowa Służb Zdrowia Departamentu opracowała plan stworzenia mierników wydajności, które miały służyć do oceny poszczególnych CBOC i programu jako całości w kilku dziedzinach: dostępu do opieki, kosztów, zdrowia psychicznego, jakości, satysfakcji i wykorzystania.36 W oparciu o dane uzyskane z trzech raportów wydajności,37 kilka badań dotyczących dostępu i wykorzystania, jakości opieki, postrzegania opieki przez pacjentów oraz kosztów opieki zostało opublikowanych w 2002 roku.38 Te opublikowane badania dostarczają pewnych analiz jakości i kosztów opieki świadczonej przez CBOC.191>

Dostęp do opieki

Jedno badanie wykazało, że CBOC poprawiły geograficzny dostęp do podstawowej opieki i usług zdrowia psychicznego dla weteranów.39 Zgodnie z tym badaniem wzrost liczby klinik poprawił geograficzny dostęp do weteranów z obszarów o niedostatecznej opiece zdrowotnej, co spowodowało znaczny wzrost liczby weteranów z tych obszarów, którzy korzystają z usług VA. Ponadto, chociaż CBOC zapewniają bliższe punkty dostępu do usług opieki zdrowotnej VA, mogą również zmniejszyć potrzebę lub kwotę wymaganą do zwrotu kosztów podróży na milę dla beneficjentów.40

Zapewnienie jakości opieki

Zamiarem VA przy tworzeniu Community-Based Outpatient Clinics było zwiększenie dostępu do podstawowej opieki zdrowotnej i usług zdrowotnych dla weteranów.41 Chociaż CBOC mogą być zlokalizowane w różnych obszarach geograficznych, od wiejskich po miejskie, polityka VA wymaga, aby weterani otrzymywali jednolity standard opieki we wszystkich placówkach służby zdrowia VHA w celu zapewnienia ciągłości opieki i jej jakości dla weterana. W przypadku kontraktowych CBOC usługi muszą być porównywalne z usługami świadczonymi weteranom w CBOC zatrudnionym przez VA i muszą spełniać standardy określone w przepisach i polityce VA. Generalnie standardy te obejmują, ale nie są ograniczone do jakości, bezpieczeństwa pacjentów i wydajności.42

W odniesieniu do wskaźników klinicznych, Biuro Jakości i Wyników zapewnia coroczną informację zwrotną na temat wyników CBOC, w tym ankiet dotyczących zadowolenia pacjentów, opieki profilaktycznej i wytycznych klinicznych.43 Oprócz terminowych ocen administracyjnych i klinicznych, wszystkie CBOC muszą być zintegrowane z macierzystym programem zarządzania jakością VAMC i spełniać standardy The Joint Commission. Poprzez powierzenie zapewnienia i poprawy jakości poszczególnym VISN-om, VA jest w stanie ocenić zgodność CBOC z opartymi na dowodach naukowych standardami opieki oraz prowadzić dalsze dochodzenia, jeżeli placówki nie spełniają wymogów lub oczekiwanych standardów. Podczas procesu oceny działania CBOC, VISN mogą podjąć decyzję o nieotwieraniu planowanej kliniki lub zamknięciu działającej kliniki w oparciu o zdolność CBOC do przyjęcia weteranów z obszaru usług w innym miejscu na terenie społeczności, niezdolność do zakontraktowania opieki na terenie społeczności i/lub niezdolność do pozyskania odpowiedniego personelu lub dostosowania miejsca.44

Systematyczne przeglądy administracyjnych i zarządczych aspektów CBOC są również przeprowadzane przez VA Office of Inspector General (OIG), zgodnie z życzeniem Kongresu.45. Wyniki i zalecenia OIG mają na celu zapewnienie, że CBOC są „prowadzone w sposób, który zapewnia weteranom spójną, bezpieczną, wysokiej jakości opiekę zdrowotną zgodnie z polityką i procedurami VA.”46 Ostatnie inspekcje CBOC, które różniły się w zależności od lokalizacji, dotyczyły różnych obszarów, w tym zapewnienia pacjentom prywatności akustycznej podczas odprawy, zbadania dostępu do CBOC dla pacjentów niepełnosprawnych, środków mających na celu zabezpieczenie i ochronę dokumentacji medycznej, zapewnienia kompetencji klinicznych, monitorowania wspólnej praktyki asystentów lekarzy, zapewnienia standardów jakości i bezpieczeństwa przy wydawaniu leków ambulatoryjnych, zapewnienia nadzoru i egzekwowania zgodnie z warunkami kontraktu oraz poprawy procesu przywilejów lekarskich (i reprywatyzacji), między innymi.47

Przeprowadzono również pewne badania dotyczące jakości opieki świadczonej w CBOC. Jedno z opublikowanych badań wykazało, że ogólnie CBOC zapewniają podobny poziom jakości opieki jak kliniki podstawowej opieki zdrowotnej w macierzystych VAMC.48 According to the authors of this study, when data from the VHAs Prevention Index (PI) and Chronic Disease Care Index (CDCI)49 were compared for both CBOCs and parent VAMCs, „CBOCs in aggregate were not significantly different from parent VAMCs on 15 of the 16 Prevention Index and Chronic Disease Care Index indicators. „50 The PI and CDCI measure the compliance of VA providers with nationally accepted clinical guidelines for primary prevention, early disease detection of patients with chronic diseases such as diabetes and hypertension.51 Inne badanie porównujące jakość opieki pomiędzy CBOC kontraktowymi a CBOC zatrudnionymi przez VA wykazało, że w oparciu o „dwie miary – wskaźnik szczepień przeciw grypie wśród pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (COPD) oraz wskaźnik badań siatkówki wśród pacjentów z cukrzycą” – jakość była podobna zarówno w CBOC zatrudnionych przez VA, jak i CBOC kontraktowych52.

Koszty leczenia weteranów w CBOCs

Badania porównawcze kosztów CBOCs i klinik podstawowej opieki zdrowotnej w VAMCs koncentrowały się na kosztach na pacjenta, kosztach za wizytę i całkowitych kosztach bezpośrednich. Zwiększony dostęp geograficzny, koszty dla pacjenta w czasie jazdy i zwiększony dostęp do opieki zdrowotnej VA zostały również poddane przeglądowi. Ogólnie rzecz biorąc, badania te wykazały, że koszty CBOC są niższe niż koszty pacjentów otrzymujących opiekę w macierzystych klinikach podstawowej opieki zdrowotnej VAMC. Jednym z konkretnych celów wyznaczonych przez VA przy przechodzeniu z opieki szpitalnej na opiekę ambulatoryjną było zmniejszenie kwoty kosztów przypadających na jednego użytkownika o 30%.53 W niedawnym badaniu dotyczącym porównania kosztów CBOC w porównaniu z macierzystymi klinikami VAMC, całkowite koszty bezpośrednie były niższe dla pacjentów CBOC zatrudnionych przez VA z powodu „niższych kosztów opieki specjalistycznej i pomocniczej.”54 While this may be attributable to substituting primary care at CBOCs for expensive specialty and ancillary care at VAMCs, according to the authors of this study, this alternative is able to provide care at a lower cost than the traditional delivery model in VA Medical Centers. Tabela 2 ilustruje zróżnicowane koszty na pacjenta dla pacjentów widzianych w CBOC w porównaniu z kliniką podstawowej opieki zdrowotnej VAMC.

Tabela 2. Costs of Patients in CBOCs and Parent VAMC Primary Care Clinics

.

.

Cost Variables

CBOC

Parent VAMC Clinics

Bezpośredni koszt za wizytę w podstawowej opiece zdrowotnej

Bezpośredni koszt za wizytę w podstawowej opiece zdrowotnej na pacjenta

$172 .27

Direct Specialty Care Cost per Patient

Direct Ancillary Cost per Patient

Direct Inpatient Cost per Patient

Total Direct Costs per Patient

$1,553.65

Sample Size

6,546

101,598

Source: Wykres zaadaptowany przez Congressional Research Service, z Matthew L. Maciejewski, Michael K. Chapko, and Ashley N. Hedeen, et al., „VA Community-Based Outpatient Clinics: Cost Performance Measures,” Medical Care, vol. 40, nr 7 (czerwiec 2002), s. 591.

Notatki: Badana próbka obejmuje 18 CBOCS z personelem VA oraz 14 Centrów Medycznych VA, w których cztery pary CBOC miały wspólne VAMC. Kontrakt CBOCs nie zostały uwzględnione w tym badaniu z powodu skrajnej zmienności w szacunkach kosztów i niezdolności do oddzielenia kosztów bezpośrednich i pośrednich.

W 2000 r. ocena wyników VA dotycząca kosztów i dostępu do CBOC wykazała, że pacjenci CBOC z personelem VA mieli wyższe średnie koszty bezpośrednie za wizytę w podstawowej opiece zdrowotnej niż pacjenci VAMC.55 Można to przypisać różnym czynnikom, w tym dostawcom CBOC praktykującym bardziej zasobochłonną opiekę, zapewniającym większy zakres lub inny zestaw usług swoim pacjentom niż dostawcy VAMC, oraz potrzebie poprawy dostępu i wygody podstawowej opieki zdrowotnej. Kiedy koszty pomocnicze na pacjenta na wizytę są włączone do bezpośrednich kosztów opieki podstawowej, pacjenci CBOC mieli niższe całkowite koszty opieki niż ci w VAMC. Niższe całkowite koszty bezpośrednie dla pacjentów CBOC można przypisać fizycznemu oddzieleniu podstawowej opieki CBOC i klinik specjalistycznych VAMC, dodatkowym wymogom proceduralnym dla skierowań do specjalistów, lepszemu niemierzonemu ogólnemu zdrowiu i prawdopodobnie pacjentom CBOC korzystającym z usług innych niż VA dla większej części ich całkowitej opieki.

Według VA, CBOC mogą stanowić opłacalną alternatywę dla zapewnienia podstawowej opieki w macierzystych klinikach VAMC, jednocześnie poprawiając geograficzny dostęp dla weteranów. Dalsze badania i analiza porównawcza danych dotyczących kosztów byłyby przydatne w celu potwierdzenia tych wyników przy użyciu danych na poziomie pacjenta na większej próbie pacjentów, a także przy uwzględnieniu kontraktowych CBOC.56

Obecny proces tworzenia nowych CBOC

W niniejszym rozdziale omówiono obecny proces planowania i tworzenia CBOC. Jak wspomniano wcześniej, w 1995 r. VHA zreorganizowała swoją sieć opieki zdrowotnej w 22 geograficznie zdefiniowane Zintegrowane Sieci Usług dla Weteranów (VISN).57 W tym samym czasie VHA przekazała dyrektorom VISN odpowiedzialność za podejmowanie decyzji w zakresie tworzenia CBOC. Jednakże Departamenty Spraw Weteranów oraz Mieszkalnictwa i Rozwoju Miast, Independent Agencies Appropriations Act of 1990 (P.L. 101-144), zmieniły ten stan rzeczy, nakazując VA powiadomienie Kongresu o zamiarze otwarcia CBOC nie później niż 14 dni przed podjęciem nieodwołalnych działań58.

Na niedawnym przesłuchaniu kongresowym VA opisała obecny proces planowania nowego CBOC:

Proces CBOC rozpoczyna się od krajowej analizy niezadłużonych populacji określonych przez ograniczony dostęp geograficzny w obszarach o przewidywanym wzroście usług podstawowej opieki zdrowotnej i zdrowia psychicznego. The Deputy Under Secretary for Health for Operations and Management (DUSHOM) issues a call memorandum to the CBOC Business plan submissions for those areas of the country that meet the national threshold for having underserved populations. Następnie dokonywany jest przegląd techniczny każdej z tych propozycji biznesplanów. These proposals meeting the technical requirements are then reviewed by a CBOC National Review Panel (NRP).59

Należy zauważyć, że CBOC są finansowane głównie poprzez istniejące zasoby VISN. As a result, the CBOC planning process is closely aligned with VHA’s capital planning and budget cycles.60

Review Process for CBOC Business Plans

The following steps briefly describe the review process of new CBOC business plans:

  • VISNs submit CBOC business plans for review against national planning criteria (see below). VISNs certify that the CBOC can be implemented within existing funds once approved.
  • National Review Panels (NRPs) convene to review proposals against national panning criteria. Krajowe kryteria planowania obejmują następujące kwestie: czy CBOC jest zlokalizowane na rynku niespełniającym wytycznych VA dotyczących dostępu; czy w macierzystej placówce brakuje miejsca; przewidywany wzrost liczby wyjątkowych pacjentów weteranów i osób zapisanych na leczenie; penetracja rynku; wyjątkowe okoliczności – takie jak ukierunkowane populacje weteranów mniejszościowych, bariery geograficzne, obszary wiejskie i/lub niska gęstość zaludnienia, brak obsługi medycznej, możliwości dzielenia się z DOD oraz problemy z parkowaniem i tranzytem w macierzystej placówce; efektywność kosztowa proponowanych lokalizacji; wpływ na opiekę specjalistyczną i czas oczekiwania.
  • Do czerwca każdego roku formułowania budżetu, wyniki NRP przeglądu i zalecenia są zakończone i przekazane do DUSHOM.
  • DUSHOM uzyskuje zatwierdzenia od Podsekretarza ds. Zdrowia i Sekretarza.
  • Biuro Zarządzania i Budżetu (OMB) dokonuje przeglądu planów CBOC.
  • VA przekazuje zawiadomienie do Kongresu.

Figura 2 przedstawia ramy czasowe związane z procesem planowania i zatwierdzania CBOC. Według VA od procesu planowania do momentu, w którym pacjenci zaczną otrzymywać leczenie, mija zazwyczaj około dwóch lat.61 Na przykład w roku budżetowym 2010 VHA rozpoczęłaby przegląd planów dotyczących CBOC, które miałyby zostać otwarte w roku budżetowym 2012.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.