Veterans Health Administration: Community-Based Outpatient Clinics

Introduction

Het Congres is geïnteresseerd in het vergroten van de toegang tot zorg voor veteranen dichter bij hun verblijfplaats.1 De oprichting van Community-Based Outpatient Clinics (CBOC’s) wordt door sommigen gezien als één methode om de toegang tot zorg te vergroten.2 Dit rapport geeft een overzicht van de impuls voor het Department of Veterans Affairs (VA) om CBOCs op te richten, beschrijft hoe ze worden beheerd en bestuurd, bespreekt de medische diensten die in CBOCs worden aangeboden en geeft een samenvatting van wat er bekend is over de kwaliteit en de kosten van zorgverlening in CBOCs in vergelijking met eerstelijnsklinieken in de medische centra van het Department of Veterans Affairs (VAMCs). Tenslotte wordt het proces beschreven voor het ontwikkelen van een nieuw CBOC.

Het VA gezondheidszorgsysteem

Het Department of Veterans Affairs biedt een reeks voordelen en diensten aan veteranen die aan bepaalde regels voldoen, waaronder ziekenhuis- en medische zorg, invaliditeitscompensatie en pensioenen,3 onderwijs,4 beroepsrevalidatie en arbeidsbemiddeling, hulp aan dakloze veteranen,5 huisleningsgaranties,6 en administratie van levensverzekeringen, evenals traumatische letselbeschermingsverzekeringen voor militairen en overlijdensuitkeringen die begrafeniskosten dekken. VA voert haar programma’s in het hele land uit via de Veterans Benefits Administration (VBA), Veterans Health Administration (VHA), National Cemetery Administration, en de Board of Veterans Appeals (BVA).

VHA is een directe dienstverlener in plaats van een zorgverzekeraar of betaler van gezondheidszorg. VA-gezondheidszorgdiensten zijn in het algemeen beschikbaar voor alle eervol ontslagen veteranen van de Amerikaanse strijdkrachten die zijn ingeschreven in het gezondheidszorgsysteem van VA.7 Op basis van een prioritair inschrijvingssysteem worden veteranen die zich hebben ingeschreven, in prioritaire groepen ingedeeld. Volgens dit systeem beslist VA jaarlijks of de kredieten toereikend zijn om alle ingeschreven veteranen te helpen. Zo niet, dan kan het VA stoppen met het inschrijven van veteranen uit de groepen met de laagste prioriteit.8

De gezondheidszorg van het VA is georganiseerd in 21 geografisch afgebakende Veterans Integrated Service Networks (VISN’s). In FY2009 beheerde het VHA naar schatting 153 medische centra, 135 verpleeghuizen, 783 ambulante zorg- en gemeenschapsklinieken (CBOC’s), 6 onafhankelijke poliklinieken en 271 Readjustment Counseling Centers (Vet Centers).9 VHA beheert ook 10 mobiele poliklinieken.

Het VHA betaalt onder bepaalde omstandigheden voor zorg die door particuliere aanbieders aan veteranen wordt verleend op basis van een vergoeding. In de particuliere sector wordt ook intramurale en poliklinische zorg verleend aan in aanmerking komende afhankelijke personen van veteranen in het kader van het Civilian Health and Medical Program van het Department of Veterans Affairs (CHAMPVA). Het VHA verstrekt ook subsidies voor de bouw van verpleeghuizen en tehuizen in staatseigendom en werkt samen met het ministerie van Defensie (DOD) bij het delen van middelen en diensten voor gezondheidszorg.

Transformatie van VHA en oprichting van CBOC’s

Sinds het begin van de jaren 1920 was het gezondheidszorgsysteem van de VA hoofdzakelijk een op ziekenhuizen gebaseerd gezondheidszorgsysteem.10 Vanaf de jaren 1960 breidde het Congres geleidelijk de mogelijkheden voor ambulante zorg uit.11 In verschillende onderzoeken werd gemeld dat een groot deel van de VA-ziekenhuisopnames in het midden van de jaren 1980 en het begin van de jaren 1990 niet-acuut waren en in een ambulante omgeving hadden kunnen worden behandeld indien ambulante zorgdiensten geografisch beschikbaar waren geweest. “12 Uit een ander onderzoek bleek dat het gebrek aan geografische toegang tot ambulante VA-zorg kan leiden tot een hoger risico op heropname na ontslag. “13

In het midden van de jaren 1990 erkende VA dat haar systeem misschien wilde reageren op bepaalde veranderingen die plaatsvonden op de particuliere markt voor gezondheidszorg en begon het met een proces van herstructurering van haar gezondheidszorgnetwerk. VA richtte regionale netwerken op (Veterans Integrated Service Networks) en decentraliseerde bepaalde begrotingsautoriteiten naar deze netwerken.14 Bovendien maakte de vooruitgang in de medische technologie, zoals laser- en andere minimaal invasieve chirurgische technieken, het mogelijk om zorg die vroeger in ziekenhuizen werd verleend, poliklinisch te verlenen. VA begon ook een strategie te ontwikkelen om haar capaciteit voor het verlenen van ambulante eerstelijnsgezondheidszorg uit te breiden, met name voor veteranen die lange afstanden moesten afleggen om in VA-faciliteiten zorg te ontvangen.15 Om de toegang tot eerstelijnsgezondheidszorg dichter bij de verblijfplaats van de veteranen te vergemakkelijken, begon VHA met de invoering van een systeem voor de goedkeuring en oprichting van CBOC’s.16 In januari 1994 richtte het VHA-ziekenhuis in Amarillo (TX), nu gevestigd in Childress (TX), wat algemeen erkend wordt als de eerste VHA-kliniek in een gemeenschap.17 Vóór de oprichting van deze kliniek moest een kliniek, om een CBOC te kunnen oprichten, een werkbelasting hebben van 3000 bezoeken of meer en moest de kliniek minstens 100 mijl of drie uur reizen verwijderd zijn van het dichtstbijzijnde VHA-ziekenhuis. In 1995 vaardigde het VHA een richtlijn uit om deze beperkingen op te heffen en zijn netwerk van CBOC’s uit te breiden.18 Nieuwe CBOC-planningscriteria waren onder meer gebaseerd op (1) in aanmerking komende veteranenpopulatie, (2) te verlenen diensten, (3) kosten van beschikbare alternatieven, en (4) financieringsbronnen.19 Het huidige proces van het ontwikkelen van CBOC’s wordt later in dit rapport besproken.

Sinds het VHA in 1995 met zijn CBOC-initiatief begon, zijn er meer dan 700 klinieken geopend.20 Figuur 1 toont het aantal actieve CBOC’s voor elk boekjaar van 1999 tot en met het verwachte 2010.

Figuur 1. Actieve Community-Based Outpatient Clinics, FY1999-FY2010

Bron: Grafiek aangepast door Congressional Research Service, uit Department of Veterans Affairs, Office of Inspector General, Informational Report, Community-Based Outpatient Clinic Cyclical Reports, Report No. 08-00623-169, Washington, DC, 16 juli 2009, blz. 3.

Gegevens voor FY2009 aangepast van Department of Veterans Affairs, Veterans Health Administration, Office of Legislative Programs, december 2009. Gegevens voor FY2010 zijn aangepast van het Department of Veterans Affairs, FY2010 Budget Submission: Medical Programs and Information Technology Programs, Volume 2, Washington, DC, mei 2009, blz. 1E-4.

Noten: In sommige jaren worden de diensten in sommige CBOC’s opgeschort en overgebracht naar nabijgelegen CBOC’s, vandaar de daling van het aantal actieve CBOC’s in die jaren. Op basis van de FY2010 Budget Submission, VA verwacht 50 extra CBOC’s te openen in FY2010.

Over het algemeen wordt een CBOC gedefinieerd als een vaste locatie voor gezondheidszorg die geografisch gescheiden is of los staat van de overkoepelende medische faciliteit.21 Deze locatie kan door VA worden geëxploiteerd, gecontracteerd of een combinatie van beide zijn; CBOC’s moeten echter beschikken over de nodige professionele medische staf, toegang tot diagnostische testen en behandelingsmogelijkheden, en doorverwijsregelingen om de continuïteit van de zorg voor huidige en in aanmerking komende veteranenpatiënten te waarborgen. Een CBOC kan eerstelijnszorg, gespecialiseerde zorg, subspecialistische zorg, geestelijke gezondheidszorg en apotheekdiensten aanbieden. Er moet worden opgemerkt dat de diensten van kliniek tot kliniek kunnen verschillen.

Er zijn momenteel 783 actieve CBOC’s in de Verenigde Staten en zijn gebieden, waaronder Amerikaans Samoa, Guam, Puerto Rico, en de Maagdeneilanden. In 2008 werden meer dan 2,8 miljoen patiënten gezien in CBOC’s.22 Volgens verschillende studies die door de VA werden uitgevoerd, zijn CBOC’s in staat geweest om veteranen op een efficiëntere en effectievere manier te dienen door de toegang tot gezondheidszorgdiensten te verbeteren en primaire en geestelijke gezondheidszorg van hoge kwaliteit te bieden.23 In het volgende deel wordt besproken hoe CBOC’s worden beheerd in het hele gezondheidszorgsysteem van de VA.

Bestuur en beheer van CBOC’s

Alle Community-Based Outpatient Clinics werken onder toezicht en leiding van één VA-ziekenhuis of medisch centrum (VAMC). Het moeder-VAMC behoudt de administratieve verantwoordelijkheid voor zijn CBOC(‘s), in het bijzonder met betrekking tot het handhaven van de kwaliteit van de zorg (verderop in dit verslag besproken).

BCBOC’s worden beheerd door VA en/of gecontracteerd personeel. In het algemeen kunnen CBOC’s in drie grote categorieën worden onderverdeeld:24

  • VA-Owned-een CBOC dat eigendom is van en bemand wordt door VA-personeel. De ruimte van de faciliteit is ook eigendom van de VA.
  • Geleased-een CBOC waar de ruimte wordt geleased (gecontracteerd) maar waar personeel van de VA werkt.
  • Gelecontracteerd-een CBOC waar de ruimte en het personeel geen personeel van de VA is. Dit is typisch een Healthcare Management Organization (HMO) type leverancier waar er meerdere locaties geassocieerd kunnen zijn met een enkele station identifier.

Tabel 1 toont het aantal en de procentuele verdeling van CBOC’s naar deze drie categorieën voor FY2009.

Tabel 1. CBOC’s per categorie, FY2009

Type CBOC

Aantal CBOC’s

Percentage

VA-Eigendom

Leased

Contracted

Totaal

Bron: Department of Veterans Affairs, Veterans Health Administration, Office of Legislative Affairs, december 2009.

Noten: Gegevens zijn actueel per 30 september 2009. Voor FY2009 meldde VA een geschat totaal van 803 CBOC’s in Department of Veterans Affairs, FY2010 Budget Submission: Medical Programs and Information Technology Programs, Vol.2, Washington, DC, mei 2009, blz. 1E-4. CRS is niet in staat geweest om deze discrepantie te reconciliëren.

Contracten voor CBOC’s

De Veterans’ Health Care Eligibility Reform Act (P.L. 104-262) machtigde VA om middelen voor gezondheidszorg te verkrijgen door contracten of andere overeenkomsten aan te gaan met een zorginstelling, entiteit of persoon. Er zijn drie statuten in de huidige wetgeving die de VA machtigen om contracten af te sluiten voor de oprichting van CBOC’s:

  • Title 38 United States Code (U.S.C.) §8153-laat de VA toe om middelen voor gezondheidszorg te verkrijgen zoals zorgverleners, andere entiteiten of personen. Contracten kunnen worden gebruikt om alleen professionele diensten te verkrijgen of een uitgebreide praktijk met inbegrip van de fysieke fabriek waar de diensten worden verleend.
  • Title 38 U.S.C. §7409-autoriseert de VA om contracten te sluiten met scholen voor geneeskunde, tandheelkunde, podologie, optometrie en verpleegkunde. Ook klinieken en andere groepen of personen die in staat zijn medisch-specialistische diensten aan VA-faciliteiten te verlenen, vallen onder dit statuut.
  • Title 38 U.S.C. §8111 machtigt de VA om overeenkomsten met het Department of Defense (DOD) te sluiten om middelen voor gezondheidszorg te delen. Dit statuut kan worden gebruikt om CBOC’s te vestigen op DOD-faciliteiten met behulp van DOD-personeel, VA-personeel, of een combinatie van DOD- en VA-personeel.

Voor gecontracteerde CBOC’s moet de contractant zorgpersoneel, medische faciliteiten, medische apparatuur, benodigdheden en alle administratieve functies leveren die voldoende zijn om het gecontracteerde niveau van zorg te bereiken op een manier die in overeenstemming is met de VHA-normen, en voldoen aan de vereisten en richtlijnen die zijn uiteengezet in de meest recente uitgave van de accreditatiehandleidingen van de Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organization (JCAHO, nu The Joint Commission genoemd). In het kader van de gecontracteerde zorg verwijst de contractant veteranen in het algemeen naar het dichtstbijzijnde VAMC voor specialistische zorg, uitgebreide diagnostische werkzaamheden en niet-spoedeisende ziekenhuisopname. Volgens het contract moet de contractant gebruik maken van het Computerized Patient Record System (CPRS) van de VA voor het documenteren van alle patiëntenzorg, met inbegrip van de verleende klinische zorg, het beheer van afspraken, het invullen van klinische herinneringen, verzoeken om consultatie, het plannen of bestellen van medicatie met gebruikmaking van het VA-formularium, verzoeken om protheses en alle andere computerfuncties in verband met patiëntenzorg. CBOC’s zijn gewoonlijk minimaal vijf dagen per week open, gedurende minimaal 40 uur. Deze dagen en tijden kunnen veranderen op basis van het contract.

Wanneer een CBOC-contract moet worden vernieuwd, moet het worden beoordeeld door het VA Central Office en worden goedgekeurd door de Secretary of Veterans Affairs. Naast de beschrijving van de contractvoorwaarden, moet het VISN of de instelling een informatief formulier indienen met een verantwoording van de voortzetting van het CBOC op basis van een contract in plaats van een model met VA-bemanning, en met ondersteunende demografische, gebruiks- en kostengegevens. De resultaten van deze beoordeling kunnen wijzen op een verlenging van het huidige contract, een verzoek om een nieuw contract, of een omschakeling naar een VA-bemant model CBOC.

Contract-CBOC’s (en hun leveranciers) werken volgens een systeem van betaling op basis van een vast bedrag, en de contractant krijgt een maandelijks vast bedrag betaald voor elke ingeschreven patiënt.25 Voor nieuw ingeschreven patiënten beginnen de betalingen met de maand waarin de patiënt voor het eerst wordt gezien. Het volgende deel van het verslag bespreekt de oprichting van CBOC’s in samenwerking met het ministerie van Defensie (DOD) en het ministerie van Volksgezondheid en Human Services/Indian Health Services (IHS).

CBOC-samenwerkingen met DOD en IHS

Naast het sluiten van contracten voor CBOC-diensten heeft de VA memorandum of understanding (MOU) overeenkomsten gesloten met zowel het ministerie van Defensie (DOD) als het ministerie van Volksgezondheid en Human Services/Indian Health Services (IHS) om CBOC’s op te richten.

VA/DOD-overeenkomsten kunnen vele vormen aannemen:26

  • VA kan DOD-ruimte gebruiken om alleen VA-patiënten te behandelen.
  • DOD kan VA-ruimte gebruiken om alleen DOD-patiënten te behandelen.
  • VA en DOD kunnen gemeenschappelijke ruimte gebruiken, maar elk behandelt zijn eigen begunstigden. Aanvullende diensten kunnen worden uitbesteed of worden verstrekt aan beide begunstigden in het gezamenlijke CBOC.
  • VA en DOD kunnen gemeenschappelijke ruimte gebruiken om de gecombineerde patiëntenpopulaties te behandelen.

VHA heeft ook deelovereenkomsten gesloten met de IHS om de toegang tot gezondheidszorgdiensten voor veteranen van American Indian en Alaska Native te verbeteren. Deze overeenkomsten bieden meestal IHS-land of -faciliteitsruimte voor een CBOC met VA-bemanning, terwijl IHS-aanbieders gebruik kunnen maken van de gezondheidsinformatietechnologie van de VA.27 Volgens VA maken CBOC’s die opereren in het kader van deze gezamenlijke partnerschappen het mogelijk middelen, faciliteiten en personeel te delen tussen VA en DOD of IHS om de toegang tot de eerstelijnsgezondheidszorg en de geestelijke gezondheidszorg te verbeteren en te verstrekken.28

Medische diensten in CBOC’s

In het algemeen krijgen alle veteranen die zorg ontvangen van VA een standaard medisch voordelenpakket dat preventieve zorg29 , intramurale30 en poliklinische31 diagnostische en behandelingsdiensten32 , en medicatie en medische benodigdheden omvat.33

De diensten die aan veteranen in CBOC’s worden geleverd variëren, maar primaire zorg en geestelijke gezondheidszorg worden in het algemeen in alle CBOC’s geleverd. Eerstelijnszorg omvat, maar is niet beperkt tot, beoordeling, diagnose en medisch noodzakelijke behandeling(en) voor fysiologische en pathologische aandoeningen die geen doorverwijzing naar specialistische zorg of intramurale ziekenhuisdiensten vereisen. De zorg is gericht op gezondheidsbevordering en ziektepreventie, behandeling van acute en chronische medische aandoeningen, en farmacologische behandeling. Veel centra hebben ten minste één aanbieder van geestelijke gezondheidszorg, waarvan de meesten psycholoog zijn. 34 Onderzoek heeft aangetoond dat CBOC’s de geestelijke gezondheidszorg hebben verbeterd door de door de VA opgelegde routinescreening op depressie, problematisch alcoholgebruik, traumatisch hersenletsel (TBI), posttraumatische stressstoornis (PTSD) en militair seksueel trauma (MST).35 Psychiaters, maatschappelijk werkers en verpleegkundigen in de geestelijke gezondheidszorg worden ook ingezet en werken samen met het personeel van de eerstelijnsgezondheidszorg om aan de geestelijke gezondheidsbehoeften van veteranen te voldoen. CBOC patiënten die specialistische zorg, intramurale ziekenhuisdiensten of uitgebreide medische diensten nodig hebben, worden vaak doorverwezen naar de overkoepelende VA medische faciliteit.

Toegang, kwaliteit en kosten van de zorg

Er zijn verschillende onderzoeken geweest naar de toegang, de kwaliteit van de zorg en de kosten van het verlenen van zorg door CBOCs. Om te bestuderen of CBOC’s consistente, veilige en kwaliteitsvolle zorg verlenen, werden in 1998 op verzoek van de VA Undersecretary of Health prestatie-evaluaties opgestart. Er werd een plan opgesteld door de Health Services Research and Development Service van het departement om prestatiemetingen te creëren om individuele CBOC’s en het programma in zijn geheel te evalueren op verschillende gebieden: toegang tot zorg, kosten, geestelijke gezondheid, kwaliteit, tevredenheid, en gebruik.36 Op basis van gegevens verkregen uit drie prestatierapporten37 werden in 2002 verschillende studies gepubliceerd over toegang en gebruik, kwaliteit van zorg, perceptie van zorg door patiënten, en kosten van zorg.38 Deze gepubliceerde studies geven enige analyse van de kwaliteit en kosten van zorg die door CBOC’s wordt geleverd.

Toegang tot zorg

Eén onderzoek geeft aan dat CBOC’s de geografische toegang tot eerstelijnszorg en geestelijke gezondheidsdiensten voor veteranen hebben verbeterd.39 Volgens deze studie heeft de toename van het aantal klinieken de geografische toegang voor veteranen in achtergestelde gebieden verbeterd, wat heeft geleid tot een aanzienlijke toename van het aantal veteranen uit deze achtergestelde gebieden dat gebruik maakt van VA-diensten. Bovendien, terwijl CBOCs zorgen voor nauwere toegangspunten tot VA gezondheidszorgdiensten, kan het ook de noodzaak of het bedrag verminderen dat nodig is voor de reisvergoedingen van begunstigden.40

Ensuring Quality of Care

VA’s bedoeling met het opzetten van Community-Based Outpatient Clinics was om de toegang tot eerstelijnszorg en gezondheidsdiensten voor veteranen te vergroten.41 Hoewel CBOC’s zich in verschillende geografische gebieden kunnen bevinden, variërend van landelijk tot stedelijk, vereist het VA-beleid dat veteranen een uniforme standaard van zorg krijgen in alle VHA-gezondheidszorgfaciliteiten om de continuïteit van de zorg en de kwaliteit voor de veteraan te waarborgen. Voor CBOC’s met een contract moeten de diensten vergelijkbaar zijn met de diensten die worden verleend aan veteranen in CBOC’s met VA-bemanning en moeten ze voldoen aan de normen die zijn vastgesteld in de voorschriften en het beleid van VA. Over het algemeen omvatten deze normen, maar zijn niet beperkt tot, kwaliteit, patiëntveiligheid en prestaties.42

Met betrekking tot klinische indicatoren geeft het Office of Quality and Performance jaarlijks feedback over de prestaties van CBOC’s, waaronder patiënttevredenheidsonderzoeken, preventieve zorg en klinische richtlijnen.43 Naast tijdige administratieve en klinische evaluaties, moeten alle CBOC’s worden geïntegreerd in het kwaliteitsbeheerprogramma van hun moeder VAMC en voldoen aan de normen van The Joint Commission. Door de kwaliteitsborging en -verbetering te delegeren aan de individuele VISN’s, is VA in staat om te beoordelen of de CBOC’s voldoen aan de op bewijs gebaseerde zorgnormen en om verder onderzoek te doen als de faciliteiten niet voldoen aan de vereisten of de verwachte normen. Tijdens het evaluatieproces van de prestaties van CBOC’s kunnen VISN’s besluiten om een geplande kliniek niet te openen of een operationele kliniek te sluiten op basis van het vermogen van het CBOC om veteranen uit het verzorgingsgebied op een andere locatie in de gemeenschap onder te brengen, het onvermogen om zorg in de gemeenschap te contracteren, en/of het onvermogen om voldoende personeel of accommodatie te vinden.44

Op verzoek van het Congres voert het VA Office of Inspector General (OIG) ook systematische evaluaties uit van de administratieve en bestuurlijke aspecten van CBOC’s.45 De resultaten en aanbevelingen van de OIG’s worden door het VA-inspectoraat onderzocht. De resultaten en aanbevelingen van OIG zijn bedoeld om ervoor te zorgen dat CBOC’s worden “geëxploiteerd op een manier die veteranen consistente, veilige, hoogwaardige gezondheidszorg biedt in overeenstemming met het beleid en de procedures van VA.”46 Recente CBOC-inspecties, die per locatie verschillen, hebben betrekking op een verscheidenheid aan gebieden, waaronder het waarborgen van de auditieve privacy van patiënten tijdens het inchecken, het onderzoeken van CBOC-toegang voor gehandicapte patiënten, maatregelen om gezondheidsdossiers te beveiligen en te beschermen, het waarborgen van klinische bekwaamheden, het toezicht op de collaboratieve praktijk van physician assistants, het waarborgen van kwaliteits- en veiligheidsnormen bij het verstrekken van poliklinische medicatie, het bieden van toezicht en handhaving in overeenstemming met de contractvoorwaarden, en het verbeteren van het arts-privileges (en reprivileging) proces, onder andere.47

Er zijn ook enkele studies gedaan naar de kwaliteit van de zorg die in CBOC’s wordt geleverd. Eén gepubliceerde studie heeft aangetoond dat CBOC’s over het algemeen een gelijkaardig kwaliteitsniveau van zorg leveren als de eerstelijnsklinieken van de moeder-VAMC’s.48 Volgens de auteurs van deze studie, wanneer gegevens van de VHA Prevention Index (PI) en Chronic Disease Care Index (CDCI)49 werden vergeleken voor zowel CBOC’s als moeder-VAMC’s, “verschilden CBOC’s in totaal niet significant van moeder-VAMC’s op 15 van de 16 indicatoren van de Prevention Index en Chronic Disease Care Index. “50 De PI en CDCI meten de naleving van de nationaal aanvaarde klinische richtlijnen voor primaire preventie, vroegtijdige opsporing van ziekten bij patiënten met chronische ziekten zoals diabetes en hypertensie.51 Een andere studie die de kwaliteit van de zorg vergeleek tussen CBOC’s met een contract en CBOC’s met een VA-bemanning, stelde vast dat op basis van “twee metingen – griepprik bij COPD-patiënten (chronisch obstructieve longziekte) en netvliesonderzoek bij diabetespatiënten” – de kwaliteit vergelijkbaar was in CBOC’s met een VA-bemanning en CBOC’s met een contract.52

Kosten van de behandeling van veteranen in CBOC’s

Vergelijkende kostenstudies van CBOC’s en eerstelijnsklinieken in VAMC’s hebben zich geconcentreerd op de kosten per patiënt, de kosten per bezoek en de totale directe kosten. Verhoogde geografische toegang, kosten voor de patiënt in reistijd, en verhoogde toegang tot VA gezondheidszorg zijn ook beoordeeld. In het algemeen hebben deze studies uitgewezen dat de CBOC-kosten lager zijn dan de kosten voor patiënten die zorg ontvangen in de eigen VAMC-klinieken voor eerstelijnszorg. Een specifieke doelstelling van de VA bij de overgang van ziekenhuiszorg naar ambulante zorg was om de kosten per gebruiker met 30% te verminderen.53 In een recente studie over de kostenvergelijkingen van CBOC’s ten opzichte van moeder-VAMC-klinieken, waren de totale directe kosten lager voor CBOC-patiënten met VA-personeel vanwege “lagere kosten voor specialistische en aanvullende zorg.”54 Hoewel dit kan worden toegeschreven aan het feit dat de dure gespecialiseerde en ondersteunende zorg in de VAMC’s wordt vervangen door eerstelijnszorg in de CBOC’s, is dit alternatief volgens de auteurs van deze studie in staat om zorg te verlenen tegen een lagere kostprijs dan het traditionele leveringsmodel in de VA Medical Centers. Tabel 2 illustreert de verschillende kosten per patiënt voor patiënten die worden gezien in een CBOC tegenover een VAMC-kliniek voor eerstelijnszorg.

Tabel 2. Kosten van patiënten in CBOC’s en VAMC-klinieken voor eerstelijnszorg

Kostenvariabelen

CBOC

Parent VAMC-klinieken

Directe kosten per bezoek aan eerstelijnsgezondheidszorg

Directe kosten van eerstelijnsgezondheidszorg per patiënt

$172 .27

Directe kosten voor gespecialiseerde zorg per patiënt

Directe ondersteunende kosten per patiënt

Directe Opnamekosten per Patiënt

Totale Directe Kosten per Patiënt

$1,553.65

Bemonsteringsgrootte

6.546

101.598

Bron: Grafiek aangepast door Congressional Research Service, uit Matthew L. Maciejewski, Michael K. Chapko, en Ashley N. Hedeen, et al., “VA Community-Based Outpatient Clinics: Cost Performance Measures,” Medical Care, vol. 40, no. 7 (juni 2002), p. 591.

Noten: De onderzochte steekproef omvat 18 VA CBOCs en 14 VA Medical Centers, waarbij vier CBOC-paren een gemeenschappelijk VAMC hadden. Contract CBOC’s werden niet in deze studie opgenomen wegens de extreme variabiliteit in de kostenramingen en het onvermogen om de directe en indirecte kosten te scheiden.

In 2000 bleek uit een VA-prestatie-evaluatie van CBOC-kosten en -toegang dat door VA bemande CBOC-patiënten gemiddeld hogere directe kosten per bezoek aan eerstelijnszorg hadden dan VAMC-patiënten.55 Dit is toe te schrijven aan een verscheidenheid van factoren, waaronder CBOC-aanbieders die meer middelenintensieve zorg verlenen, die een groter aanbod of een andere reeks diensten aan hun patiënten verlenen dan VAMC-aanbieders, en de behoefte aan betere toegang tot en meer gemak van eerstelijnszorg. Wanneer de bijkomende kosten per patiënt per bezoek worden meegerekend met de directe kosten voor eerstelijnszorg, hadden CBOC-patiënten lagere totale zorgkosten dan patiënten in VAMC’s. Lagere totale directe kosten voor CBOC-patiënten kunnen worden toegeschreven aan de fysieke scheiding van CBOC-primaire zorg en VAMC-specialiteitsklinieken, extra procedurele vereisten voor verwijzingen naar specialisten, betere niet gemeten algemene gezondheid, en mogelijk CBOC-patiënten die niet-VA-diensten gebruiken voor een groter deel van hun totale zorg.

Volgens de VA kunnen CBOC’s een kosteneffectief alternatief bieden voor het verlenen van primaire zorg in moederklinieken van VAMC’s, terwijl ze de geografische toegang voor veteranen verbeteren. Verdere studie en vergelijkende analyse van kostengegevens zou nuttig zijn om deze resultaten te bevestigen met behulp van gegevens op patiëntniveau over een grotere steekproef van patiënten en ook met inbegrip van CBOC’s met een contract.56

Huidig proces voor het ontwikkelen van een nieuw CBOC

Dit deel bespreekt het huidige proces voor het plannen en oprichten van CBOC’s. Zoals eerder vermeld, heeft het VHA in 1995 zijn gezondheidszorgnetwerk gereorganiseerd in 22 geografisch bepaalde Veterans Integrated Service Networks (VISN).57 Tegelijkertijd gaf het VHA de VISN-directeurs de beslissingsbevoegdheid om CBOC’s op te richten. De Departments of Veterans Affairs and Housing and Urban Development, Independent Agencies Appropriations Act of 1990 (P.L. 101-144) veranderde dit echter door te eisen dat VA het Congres op de hoogte zou brengen van haar voornemen om een CBOC te openen, niet later dan 14 dagen voordat zij onherroepelijk actie onderneemt.58

Tijdens een recente hoorzitting in het Congres beschreef VA het huidige planningsproces voor een nieuw CBOC:

Het CBOC-proces begint met een nationale analyse van de onderbediende populaties zoals gedefinieerd door beperkte geografische toegang in gebieden met een verwachte toename van eerstelijnszorg en geestelijke gezondheidsdiensten. De adjunct-ondersecretaris van Volksgezondheid voor Operaties en Management (DUSHOM) geeft een oproepmemorandum uit voor het indienen van CBOC-bedrijfsplannen voor die gebieden van het land die voldoen aan de nationale drempel voor het hebben van onderbediende populaties. Elk van deze voorstellen voor bedrijfsplannen wordt vervolgens aan een technische evaluatie onderworpen. De voorstellen die aan de technische vereisten voldoen, worden vervolgens beoordeeld door een CBOC National Review Panel (NRP).59

Opgemerkt zij dat CBOC’s voornamelijk worden gefinancierd met bestaande VISN-middelen. Als gevolg hiervan is het CBOC-planningsproces nauw afgestemd op de kapitaalplanning- en begrotingscycli van VHA.60

Review Process for CBOC Business Plans

De volgende stappen beschrijven in het kort het reviewproces van nieuwe CBOC-bedrijfsplannen:

  • VISN’s dienen CBOC-bedrijfsplannen in ter toetsing aan de nationale planningscriteria (zie hieronder). VISN’s verklaren dat het CBOC binnen de bestaande fondsen kan worden uitgevoerd zodra het is goedgekeurd.
  • Nationale beoordelingspanels (NRP’s) komen bijeen om voorstellen te toetsen aan nationale planningscriteria. De nationale planningscriteria omvatten het volgende: of het CBOC zich bevindt in een markt die niet voldoet aan de VA-toegangsrichtlijnen; of er ruimtegebrek is in de moederfaciliteit; verwachte toename van het aantal unieke veteranenpatiënten en ingeschrevenen; marktpenetratie; unieke overwegingen – zoals doelgerichte veteranenpopulaties van minderheden, geografische barrières, zeer landelijk en/of lage bevolkingsdichtheid, medisch onderbediend, DOD-deelmogelijkheden, en parkeer- en vervoersproblemen bij de moederfaciliteit; kosteneffectiviteit van voorgestelde locaties; impact op gespecialiseerde zorg en wachttijden.
  • Tegen juni van elk jaar waarin de begroting wordt opgesteld, worden de resultaten van de evaluatie en de aanbevelingen van het NRP voltooid en doorgestuurd naar DUSHOM.
  • DUSHOM verkrijgt de goedkeuring van de Under Secretary for Health en de Secretary.
  • Het Office of Management and Budget (OMB) beoordeelt de CBOC-plannen.
  • VA geeft kennisgeving aan het Congres.

Figuur 2 geeft de tijdschema’s die betrokken zijn bij het CBOC-planning en -goedkeuringsproces. Volgens VA duurt het in het algemeen ongeveer twee jaar vanaf het planningsproces tot het moment dat patiënten een behandeling krijgen.61 In FY2010 zou VHA bijvoorbeeld beginnen met het beoordelen van plannen voor CBOC’s die in FY2012 moeten worden geopend.

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.