Rectus Sheath Hematoma Treatment & Management

Als de diagnose rectus sheath hematoom (RSH) eenmaal is gesteld, bepaalt de klinische toestand van de patiënt de juiste behandeling en behandeling. De behandeling kan conservatief of invasief zijn.

Conservatieve behandeling is geschikt voor patiënten die hemodynamisch stabiel zijn en kleine niet-uitbreidende hematomen hebben, bij wie de symptomen mild zijn en de diagnose zeker is. Conservatieve behandeling van rectus sheath hematomen omvat rust; analgetica; hematoma compressie; ijs packs; behandeling van predisponerende omstandigheden; en indien nodig, meer agressieve therapieën van intraveneuze vloeistof reanimatie, omkeren van anticoagulatie, en transfusie. Voorzichtigheid is geboden bij het toepassen van een conservatieve benadering, omdat zelfs een relatief klein hematoom hypotensie en de dood kan veroorzaken bij een verzwakte patiënt.

Omgekeerd werd in 2000 in Berna et al’s case series van 12 patiënten met een rectusschede hematoom die allen een anticoagulantiatherapie ondergingen en conservatief werden behandeld, geen sterfte gemeld, ook al hadden 7 van de patiënten aanvankelijk hemodynamische instabiliteit en anemie. Deze patiënten vertoonden 3-5 dagen na de diagnose verbetering in hun algemene toestand. In een retrospectieve studie van 7 patiënten bij wie een rectus sheath hematoom was vastgesteld, stelden Anyfantakis et al vast dat de behandeling meestal conservatief was (85,7%) met onderbreking van anticoagulatie, analgesie en bedrust. De meeste patiënten (85,7%) kenden een ongecompliceerd klinisch herstel en werden naar huis ontslagen na een gemiddelde ziekenhuisopname van 10 dagen. De onderzoekers concludeerden dat snelle herkenning van rectusschede hematoom onnodige chirurgische interventie en potentiële complicaties zal voorkomen.

Antistollingsomkering

Patiënten die invasieve ingrepen ondergaan en patiënten met hemodynamische instabiliteit, uitdijende hematomen of symptomatische anemie moeten worden overwogen voor antistollingsomkering. Voor patiënten die orale antistolling gebruiken, kan omkering worden bereikt met fytonadion plus vers ingevroren plasma (FFP). De klinische toestand van de patiënt bepaalt de agressiviteit van de omkering van de antistolling.

Intraveneus kan fytonadion worden toegediend in een dosis van 1-10 mg. Intraveneus fytonadion wordt in verband gebracht met zeldzame, maar goed gedocumenteerde gevallen van anafylactoïde reacties; daarom moet het voorzichtig worden toegediend met een snelheid van niet meer dan 1 mg/min, met frequente (om de 15 min, 30 min, en 1 uur) metingen van de vitale functies. Een patiënt die een dosis van 10 mg intraveneus fytonadion krijgt toegediend, kan gedurende verscheidene weken refractair zijn voor Coumadin, waardoor 2,5 mg of 5 mg een betere dosis is bij alle RSH’s behalve de meest ernstige.

Subcutaan fytonadion wordt geassocieerd met een onvoorspelbare therapeutische respons en wordt niet aanbevolen.

Oraal fytonadion heeft een tijd tot aanvang die te langzaam is voor een patiënt die actief bloedt.

FFP wordt toegediend in een volume van 15 ml/kg en levert stollingsfactoren tot wel 8 uur lang. Het kan nodig zijn FFP met diuretica toe te dienen als overbelasting van het volume een probleem is.

Bij patiënten die heparine gebruiken, kan de stolling worden omgekeerd door protamine in een dosis van 1 mg per 100 U heparine. Heparine heeft een halfwaardetijd van 60 minuten. Een dosis protamine maakt alle heparine ongedaan die het afgelopen uur is toegediend, de helft van de heparine van het afgelopen uur, en een kwart van de heparine die 2 uur daarvoor is gegeven, ervan uitgaande dat er geen recente bolus is toegediend.

Patiënten die LMWH’s gebruiken, kunnen hun antistolling gedeeltelijk ongedaan laten maken door protamine, hoewel er refractaire heparinoïde fracties aanwezig zijn.

Transfusie

De beslissing om transfusie toe te dienen wordt genomen afhankelijk van de behoefte van de patiënt aan vochtresuscitatie; de aanwezigheid van comorbide aandoeningen, zoals actieve coronaire ischemie; de mate van anemie; en de noodzaak van een operatieve ingreep om bloedingen onder controle te krijgen. In 1988 meldde Zainea de transfusie van bloed bij 4 van de 8 patiënten in een case-serie, hoewel geen van de patiënten hemodynamisch onstabiel was. In Berna’s case series van 12 anticoagulerende patiënten in 2000, hadden alle 5 patiënten met type III hematomen transfusie nodig en hadden zij veranderingen in hemodynamische variabelen. De transfusiebehoefte bedraagt over het algemeen 2-6 U verpakte rode bloedcellen.

Twee belangrijke modaliteiten bestaan voor invasieve controle van actieve bloedingen bij rectusschede hematomen: (1) therapeutische angiografie met embolisatie van het bloedende bloedvat en (2) operatieve therapie met klonterverwijdering, ligatie van bloedende bloedvaten, en drainage met gesloten zuiging. Invasieve behandeling moet worden overwogen bij patiënten met een groter hematoom, hemodynamische instabiliteit die niet reageert op vloeistofreanimatie, peritoneale tekenen, pijn die niet goed onder controle is met pijnstillers, en aanhoudende gastro-intestinale of urinaire symptomen. Patiënten met aanzienlijke comorbiditeiten komen mogelijk niet in aanmerking voor invasieve therapie.

Arteriële embolisatie

In 1980 beschreef Levy voor het eerst de transkatheter Gelfoam embolisatietechniek bij de behandeling van rectus sheath hematomen. Deze invasieve therapie kan hemostase teweegbrengen, de grootte van het hematoom verminderen, de behoefte aan bloedtransfusie verminderen en scheuring in de buik voorkomen. Embolisatie met trombine, Gelfoam of spoel is een alternatief voor chirurgie voor aandoeningen die niet reageren op conservatief beheer.

Meer recent, een 2017 case report beschreef het gebruik van Squidperi liquid embolic device om met spoed de rechter epigastrische slagader te emboliseren bij een oudere patiënt met een spontaan, niet-traumatisch hematoom van de rectale schede. De slagader werd volledig geëmboliseerd zonder actieve bloeding of andere complicaties.

Operatieve exploratie

De chirurgische behandeling omvat evacuatie van het hematoom, ligatie van bloedende vaten, herstel van de rectusschede, drainage (indien geïndiceerd) en sluiting van de buikwand. Recidieven na chirurgische behandeling zijn niet gemeld.

De beslissing om een patiënt met een rectusschedehematoom op te nemen, hangt af van de klinische gegevens over de hemodynamische status en comorbide aandoeningen, en van de grootte van het hematoom. Patiënten die een antistollingstherapie ondergaan, moeten worden opgenomen om te verzekeren dat het hematoom zich niet uitbreidt en om het opnieuw starten van de antistolling indien nodig te plannen. Patiënten met hematomen van type I hoeven in het algemeen niet in het ziekenhuis te worden opgenomen. Patiënten met hematomen van type II en III moeten gewoonlijk wel in het ziekenhuis worden opgenomen. Patiënten met hematomen van het type II kunnen de eerste 24-48 uur op de afdeling worden opgenomen om de evolutie van het hematoom te evalueren. Patiënten met hematomen van het type III worden vaak gepresenteerd met hemodynamische instabiliteit waarvoor vloeistofreanimatie en bloedtransfusie nodig zijn die het beste op de intensive care afdeling kan worden beheerd.

De zorg na ontslag omvat rust, analgetica, hematoomcompressie, ijspakkingen en behandeling van predisponerende aandoeningen. Type I hematomen verdwijnen na ongeveer 1 maand. Type II hematomen hebben 2-4 maanden nodig, en type III hematomen hebben meer dan 3 maanden en zelfs een jaar nodig om volledig te verdwijnen.

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.