Patch techniek voor reparatie van een dural scheur in microendoscopische spinale chirurgie

Een dural scheur is een belangrijke complicatie bij microendoscopische spinale chirurgie. Het vereist dat de chirurg de procedure beëindigt en overschakelt op open chirurgie om directe hechting mogelijk te maken om lekkage van cerebrospinaal vocht te voorkomen. Tot nu toe was hechting de enige methode van herstel. Wij hebben een patch-techniek ontwikkeld waarbij gebruik wordt gemaakt van bio-absorbeerbaar polyglactine 910 (Vicryl Knitted Mesh, Ethicon, Somerville, New Jersey) en fibrinelijm (Bolheal, Astellas, Tokyo, Japan) om de dura af te dichten. Deze techniek kan onder de microendoscoop worden uitgevoerd en stelt de chirurg in staat de ingreep voort te zetten zonder over te gaan op een open operatie.

Patiënten en Methoden

Tussen maart 2006 en juli 2007 troffen wij zeven gevallen aan van een durale scheur tijdens microendoscopische laminotomie. Er waren drie mannen en vier vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 67 jaar (55 tot 82). De operaties werden allemaal uitgevoerd voor stenose van het lumbaal kanaal en de scheuren waren tussen 2 mm en 6 mm lang (gemiddeld 3,4 mm).

Een polyglactine sheet werd in kleine vierkantjes gesneden tussen 3 mm en 10 mm in grootte. Een gaasje van de juiste grootte om de scheur te bedekken werd in fibrinogeenoplossing gedrenkt, over de beschadigde dura gelegd en voorzichtig met een tangetje opgeschoven tot het aan de dura kleefde (Fig. 1). Verscheidene druppels trombine-oplossing werden toegediend nadat de polyglactinepleister was geplaatst. Gewoonlijk waren drie stukjes polyglactine nodig om het lekken van cerebrospinaal vocht volledig te stoppen (Fig. 2). Wanneer het duidelijk was dat er geen lekkage was van de reparatie, werd de decompressie operatie voortgezet. Aan het einde van de operatie werd de plaats met zoutoplossing geïrrigeerd en werd de wond gesloten rond een afzuigdrain, die gedurende twee dagen bleef zitten. De patiënten werden gedurende gemiddeld 12 maanden (6 tot 23) gevolgd. Een MRI werd verkregen na gemiddeld 53 dagen (34 tot 70).

Resultaten

Alle patiënten werden op de tweede dag na de operatie gemobiliseerd en herstelden goed. Geen van hen had symptomen van een persisterend cerebrospinaal vloeistoflek of had een heroperatie nodig. Het gemiddelde volume van de drainage was 30 ml (0 tot 80). De postoperatieve MRI toonde geen aanwijzingen voor een cerebrospinale vloeistof fistel.

Discussie

Micro-endoscopische spinale chirurgie is steeds populairder geworden voor indicaties die nu ook lumbale discus herniatie1 en stenose van het lumbale kanaal omvatten.2-4 Goede resultaten kunnen worden verkregen met beperkte blootstelling en technieken die minder invasief zijn dan die van conventionele chirurgie. Technische moeilijkheden en ernstige stenose verhogen het risico van een durale scheur. De standaardreparatietechniek voor een durale scheur is directe hechting, maar bij microendoscopische chirurgie maakt de kleine werkruimte het zeer moeilijk om de beschadigde dura te hechten. Er zijn rapporten die sluiting zonder hechting5-8 in conventionele spinale chirurgie beschrijven, maar voor zover wij weten is dit de eerste beschrijving van een techniek voor durale reparatie die kan worden uitgevoerd tijdens microendoscopische chirurgie.

Polyglactine is een resorbeerbaar materiaal dat sinds de jaren 1980 wordt gebruikt als durale vervanger.9,10 Het is beschikbaar als gebreide, geweven of vilten vellen die kunnen worden gebruikt om verschillende soorten orgaandefecten te repareren. Wij gebruikten het gebreide type voor onze reparaties. In eerdere rapporten werd een vel polyglactine gebruikt voor de reparatie van de dura in hersenchirurgie of conventionele spinale chirurgie. De meeste van deze studies gebruikten polyglactine van vilt,6-8 dat dikker is dan het gebreide, maar het dikkere materiaal kan de moeilijkheidsgraad van de microendoscopische procedure verhogen en het gebruik ervan voor durale herstellingen is verboden in Japan. De drie overlappende patches van dunne, gebreide polyglactine die wij gebruikten, hebben de operatie niet gehinderd. Omdat de vellen gebreide polyglactine veel kleine gaatjes hebben, hield één klein lapje de lekkage van cerebrospinaal vocht niet volledig tegen en moesten we meerdere stukken gebruiken. In de meeste gevallen gaven drie polyglactinepleisters een waterdichte afsluiting.

Het belangrijkste element is de manoeuvre om het contact veilig te stellen. We brachten voorzichtig een stuk polyglactine gedrenkt in fibrinogeen tegen de gewonde dura totdat het hechtte. Deze stap duurde ongeveer een minuut, gedurende welke het fibrinogeen in de polyglactine reageerde met trombine in het operatieveld om fibrinelijm te vormen. Het polyglactinestukje werd derhalve aan de dura gelijmd voordat een trombineoplossing werd toegediend. Verschillende extra druppels trombine-oplossing werden vervolgens aangebracht nadat elk stukje was geplaatst, om de afdichting te versterken. Aanvankelijk bedekten wij de pleister met zowel fibrinogeen als trombine aan het einde van de procedure, maar wij ontdekten dat zich een grote klonter lijm vormde die de operatie kon hinderen. Wij hebben dus van deze laatste stap afgezien.

Een voordeel van deze techniek is dat zij voor elk deel van de dura kan worden gebruikt. Een scheur in het laterale deel van de dura is moeilijker te hechten dan een centrale scheur, maar de beschreven methode verhoogt het gemak van een laterale reparatie omdat het aanbrengen van de verzegeling wordt vergemakkelijkt door de hoek van de tang.

De betrouwbaarheid van de reparatie kan worden betwijfeld, maar we hebben noch lekkage van hersenvocht noch verstoring van de patch door irrigatie waargenomen, en MRI na de operatie toonde geen bewijs van cerebrospinale vloeistof fistel. Bij dierproeven9,10 was de polyglactine 28 tot 45 dagen na de operatie volledig bedekt met een collageenlaag of neomembraan en was deze na 40 tot 60 dagen verdwenen.

Patch repair of injured dura using polyglactin and fibrin glue is a useful technique for preventing leakage of cerebrospinal fluid in microendoscopic spinal surgery without requiring an open operation and can be used in any minimally-invasive surgery, including microendoscopic surgery.

Fig. 1 Intra-operatieve foto waarop het tweede stuk polyglactine is aangebracht op de beschadigde dura.

Fig. 2 Intra-operatieve foto waarop te zien is dat het derde stuk is gelijmd en de reparatie is voltooid.

Wij willen dr. A. Tessler voor hulp bij de voorbereiding van het manuscript.

Er zijn of worden geen voordelen in welke vorm dan ook ontvangen van een commerciële partij die direct of indirect gerelateerd is aan het onderwerp van dit artikel.

  • 1 Foley KT, Smith MM. Micro-endoscopische discectomie. Techn Neurosurg 1997;3:301-7. Google Scholar
  • 2 Khoo LT, Fessler RG. Microendoscopische decompressieve laminotomie voor de behandeling van lumbale stenose. Neurochirurgie 2002;51(5 Suppl):146-54. Google Scholar
  • 3 Palmer S, Turner R, Palmer R. Bilaterale decompressie van lumbale spinale stenose met een unilaterale benadering met microscoop en buisvormig retractorsysteem. J Neurosurg 2002;97(Suppl 2):213-17. Medline, ISI, Google Scholar
  • 4 Ikuta K, Arima J, Tanaka T, et al. Short-term results of microendoscopic posterior decompression for lumbar spinal stenosis: technical note. J Neurosurg Spine 2005;2:624-33. Crossref, Medline, ISI, Google Scholar
  • 5 Nagata K, Kawamoto S, Sashida J, et al. Mesh-and-Glue techniek om lekkage van cerebrospinale vloeistof te voorkomen na implantatie van geëxpandeerd polytetrafluoroethyleen dura substituut: technische noot. Neuro Med Chir (Tokio) 1999;39:316-19. Crossref, Medline, ISI, Google Scholar
  • 6 Sugawara T, Itoh Y, Hirano Y, et al. Novel dural closure technique using polyglactin acid sheet prevents cerebrospinal fluid leakage after spinal surgery. Neurochirurgie 2005;57(4 Suppl):290-4. Medline, ISI, Google Scholar
  • 7 Shimada Y, Hongo M, Miyakoshi N, et al. Dural substitute with polyglycolic acid mesh and fibrin glue for dural repair: technical note and preliminary results. J Orthop Sci 2006;11:454-8. Crossref, Medline, ISI, Google Scholar
  • 8 Hida K, Yamaguchi S, Seki T, et al. Nonsuture dural repair using polyglycolic acid mesh and fibrin glue: clinical application to spinal surgery. Surgical Neurol 2006;65:136-42. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 9 Maurer PK, McDonald JV. Vicryl (polyglactine 910) mesh als dural substituut. J Neurosurg 1985;63:448-52. Crossref, Medline, ISI, Google Scholar
  • 10 Nussbaum CE, Maurer PK, McDonald JV. Vicryl (polyglactin 910) mesh as a dural substitute in the absence of pia arachnoid injury. J Neurosurg 1989;71:124-7. Crossref, Medline, ISI, Google Scholar

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.