Intraplacentaal Choriocarcinoom: Zeldzaam of ondergediagnosticeerd? Report of 2 Cases Diagnosed after an Incomplete Miscarriage and a Preterm Spontaneous Vaginal Delivery

Abstract

Intraplacental choriocarcinoma is een zeldzame kwaadaardige tumor die wordt gediagnosticeerd na een abortus, een ectopische zwangerschap, of een voldragen of premature zwangerschap of na de diagnose van een hydatidiforme moedervlek. Tijdens de zwangerschap kan het vaker voorkomen dan gemeld, omdat de meeste patiënten asymptomatisch zijn en placentale choriocarcinomen macroscopisch meestal onopvallend zijn en vaak worden aangezien voor een infarct. Gebaseerd op een case studie methodologie, beschrijven wij 2 gevallen van intraplacentair choriocarcinoom: het eerste geval werd geïdentificeerd in het product van een uterus curettage na een incomplete miskraam en het tweede geval in een van de placenta’s van een bichorionische tweelingzwangerschap. Onderzoek bij de moeder bracht geen aanwijzingen voor uitgezaaide ziekte aan het licht, evenmin als bij de zuigeling in het tweede geval. De twee gevallen ondergingen maternale controle met serum hCG en bleven tot op heden ziektevrij. De conclusie is dat intraplacentair choriocarcinoom gemakkelijk ondergediagnosticeerd wordt, maar dat met de huidige behandeling, zelfs in de aanwezigheid van metastasen, de prognose uitstekend is. Een routine microscopisch onderzoek van alle placenta’s en producten van miskramen kan de werkelijke incidentie van deze entiteit verhogen en bijgevolg het beheer ervan verbeteren.

1. Inleiding

De zwangerschaps trofoblastische ziekte omvat een spectrum van tumoren van hydatiforme mollen tot meer maligne vormen: de invasieve mol, de placenta, en epithelioïde trofoblastische tumoren en choriocarcinoom. Intraplacentair choriocarcinoom is een focale neoplastische proliferatie van het chorion villous trophoblast. Het is een zeldzame variant van zwangerschaps-choriocarcinoom, maar door zijn zeldzaamheid is de beschikbare informatie nog beperkt, met schaarse gegevens die afkomstig zijn van individuele casusverslagen of kleine case series (slechts 62 gevallen gemeld in de literatuur). Het vertegenwoordigt niet meer dan ongeveer 0,04% van alle zwangerschaps trofoblastische ziekten.

Hoewel, aangezien histologisch onderzoek van de placenta niet routinematig wordt uitgevoerd en de laesies een onopvallend uiterlijk hebben, wordt de werkelijke incidentie waarschijnlijk onderschat. In sommige gevallen werd de diagnose gesteld na een abortus in het eerste trimester, in andere na hydatiforme moedervlekken en vroeggeboorte of termijnzwangerschap, waarbij de meeste gevallen werden vastgesteld in het derde trimester bij asymptomatische vrouwen.

De etiologie, pathogenese, natuurlijke geschiedenis en adequate therapie van choriocarcinoom zijn nog onbekend. De gerapporteerde gevallen in de literatuur beschrijven verschillende uitkomsten. In sommige gevallen beschrijven de auteurs fatale uitkomsten geassocieerd met metastatische ziekte van de moeder of de foetus/zoon (met name naar de longen), terwijl in andere gevallen er geen gevolgen waren voor de moeder en de zuigeling. Complicaties zoals intra-uteriene groeibeperking, vroeggeboorte, foetale bloedarmoede en transplacentale bloedingen zijn ook gemeld.

Omdat deze ziekte potentieel geneesbaar is en een langer interval tussen de bevalling en de behandeling een ongunstige invloed heeft op het resultaat, is een vroege diagnose belangrijk.

Behandelingstendensen zijn ook aan het veranderen. Voor metastatische ziekte was de prognose vóór 1980 zeer slecht, waarbij de 5 gemelde gevallen resulteerden in maternale dood. Enkele auteurs beschreven dat de toediening van methotrexaat alleen succesvol is geweest bij de behandeling van metastasen. Hysterectomie zonder adjuvante behandeling bleek ondoeltreffend te zijn, maar na het begin van de behandeling met chemotherapie verbeterde de prognose dramatisch, met een recent gerapporteerd remissiepercentage op lange termijn van 100%. Bij niet-gemetastaseerde ziekte werd in een recent gepubliceerde leidraad voor het management aanbevolen geïsoleerd serum hCG van de moeder te bewaken. Bijkomende chirurgie of chemotherapie lijkt onnodig.

Het doel van dit artikel is het beschrijven van 2 gevallen van intraplacentaal choriocarcinoom gediagnosticeerd na een klinische verdenking van een incomplete miskraam en een premature spontane vaginale bevalling. We bekeken de klinische dossiers van de moeders bij wie intraplacentaal choriocarcinoom werd vastgesteld en van hun baby’s. De studie werd goedgekeurd door de lokale ethische commissie voor onderzoek.

2. Voorstelling van de casus

2.1. Casus 1

Primigravida, 29 jaar oud, zonder noemenswaardige obstetrische of medische voorgeschiedenis, presenteerde zich met vaginaal bloedverlies en een amenorroe van 8 weken in december 2010.

Physisch onderzoek was normaal. De echografie toonde een placenta met hypoechogene vesiculaire formaties zonder embryo. De serum hCG-spiegel was 141723 mUI/mL. Een aspiratieve curettage werd uitgevoerd. Bij microscopisch onderzoek werden gegleden bladen van cytotrophoblastisch en multinucleair syncytium zonder stroma geïdentificeerd (Figuren 1(a), 1(b), en 1(c)).


(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

(f)

(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)

Figuur 1
Placentale histologische kenmerken van geval 1 bij 8 weken zwangerschapsduur en geval 2 bij 32 weken zwangerschapsduur . Chorion villi (kleine pijl) omgeven door tumor trophoblast cellen . Mitotische figuren (hoofdpijl).

De CT-scan van de borst en de MRI van de hersenen toonden geen metastasen. Een maand na de curettage, de serum hCG niveaus spontaan terug naar normaal. De follow-up in de volgende 2 jaar, zonder therapie, was negatief.

In december 2012 had ze een volgende zwangerschap, gecompliceerd door zwangerschapsdiabetes. De bevalling werd ingeleid met 39 weken en ze beviel vaginaal van een vrouwelijke pasgeborene van 3470 g. Het histopathologisch onderzoek van de placenta vertoonde geen tekenen van intraplacentair choriocarcinoom en de serum hCG-spiegels waren negatief na de geboorte. Het kind had geen tekenen van metastatische ziekte en blijft gezond.

2.2. Geval 2

Primigravida, 29 jaar oud, zonder belangrijke obstetrische of medische voorgeschiedenis, had een ongecompliceerde zwangerschap met normale foetale echo’s gedurende de zwangerschap. Ze beviel spontaan vaginaal van een tweeling met 32 weken en 5 dagen, in augustus 2013. De pasgeborenen wogen 2020 g en 1935 g. Ze werden opgenomen in de NICU vanwege prematuriteit. De postpartum periode verliep zonder problemen. De placenta’s (gefuseerd) hadden geen macroscopisch zichtbare laesies maar werden opgestuurd voor routine histologisch onderzoek als gevolg van de premature bevalling.

De placenta van de eerste tweeling was 19 × 10 × 3 cm en het microscopisch onderzoek toonde een intraplacentaal choriocarcinoom gekenmerkt door focale proliferatie van zowel cytotrophoblast als syncytiotrophoblast in de intervillaire ruimte zonder betrokkenheid van de aangrenzende chorionvilli (Figuren 1(d), 1(e), en 1(f)). Er was geen invasie van stromale of vasculaire weefsels. Het lichamelijk onderzoek van de moeder, echografie, serum hCG niveaus, borst CT scan, en hersen MRI waren normaal één maand na de bevalling.

De follow-up is negatief tot op heden met alleen hCG surveillance. Zowel moeder als zuigelingen zijn sinds 3 jaar ziektevrij.

3. Discussie

Intraplacentaal choriocarcinoom is een zelden gemelde kwaadaardige tumor die ontstaat uit chorion villous trophoblast. De meerderheid van de in de literatuur gerapporteerde gevallen volgen op de diagnose van een hydatidiforme moedervlek, maar ze kunnen ook volgen op een verder normale nonmolaire placenta. Het eerste verslag dateert van 1963 toen Driscoll een “incidentele bevinding van een choriocarcinoom in een termijnplacenta” beschreef. Fukunaga en Nomura definieerden het ook als een “neoplastische trofoblast proliferatie gelokaliseerd op de placenta die de afwezigheid van metastasen impliceert”. Andere auteurs beschreven echter geassocieerde maternale of foetale metastatische letsels, vooral naar de longen, die voor beiden fataal kunnen zijn. Soms wordt een tumor in de placenta niet geïdentificeerd ondanks metastase bij de neonaat. In sommige van deze gevallen was dit zeker te wijten aan het ontbreken van placenta-onderzoek. Massale transplacentale foetale bloedingen zijn ook gemeld. Daarom vinden sommige auteurs het nauwkeuriger om de term “intraplacentaal choriocarcinoom” te gebruiken vanwege deze mogelijkheid van verre metastasen.

De prevalentie van choriocarcinoom is laag, maar het wordt het vaakst gezien bij vrouwen jonger dan 15 of ouder dan 45 jaar, evenals bij multiparae vrouwen . Door de subtiele aard van de bruto verschijning van deze laesies is het echter waarschijnlijk dat veel gevallen ongediagnosticeerd blijven en de werkelijke incidentie hoger is dan gedocumenteerd.

De etiologie en pathogenese van de laesies zijn nog onbekend.

Prenatale diagnose van deze entiteit is zelden mogelijk en inconsistent, maar een massale laesie kan worden gevonden. De maternale symptomen, indien aanwezig, zijn ook niet-specifiek. De meest voorkomende presentatie is de vaginale bloeding, maar de symptomen gerelateerd aan metastase zoals hemoptoë of hoest zijn gemeld. In de meeste gevallen is de ziekte echter klinisch geruisloos en is de diagnose gebaseerd op pathologisch placenta- of RPOC-onderzoek. Tot de foetale en obstetrische complicaties behoren foetomaternale bloedingen, placenta-abruptie, foetale hydrops, anemie, intra-uteriene groeibeperking, en foetale sterfte. In ons eerste geval was een vaginale bloeding het symptoom dat de vrouw naar het ziekenhuis bracht. Het tweede geval werd incidenteel gediagnosticeerd in een van de placenta’s van een tweelingzwangerschap toen de placenta werd onderzocht als gevolg van een premature bevalling. De moeder had geen symptomen en er waren geen foetale complicaties gerelateerd aan de tumor.

Met betrekking tot de pathologische bevindingen, zijn de laesies gewoonlijk macroscopisch niet zichtbaar of hebben een onopvallend uiterlijk, en worden vaak verward met een infarct. Liu en Guo onderzochten de verschillende bruto verschijningsvormen van de laesies en identificeerden enkelvoudige of meervoudige knobbels vergelijkbaar met infarcten . Microscopisch is de focale proliferatie van zowel cyto- als syncytiotrofoblasten (bifasisch) in de stamvlokken die uitsteken naar de intervillaire ruimte, met aanzienlijke necrose in het centrum, het typische patroon. Sommige rapporten beschrijven stromale of vasculaire invasie. In onze beide gevallen was er microscopische proliferatie van zowel cytotrophoblast als syncytiotrophoblast, die de intervillaire ruimte bezetten zonder stromale of vasculaire invasie.

Detail maternaal lichamelijk onderzoek, serum hCG, röntgenfoto’s, echografie, CT-scan en MRI moeten altijd worden uitgevoerd om metastase uit te sluiten wanneer een choriocarcinoom in situ wordt vermoed of bevestigd, omdat de klinische resultaten lijken af te hangen van de aanwezigheid van metastase .

De optimale behandeling van intraplacentaal choriocarcinoom is nog steeds onduidelijk. Volgens een review uit 2003, voordat chemotherapie beschikbaar was, was de algehele overleving op 5 jaar voor choriocarcinoom met alleen hysterectomie 41% in de afwezigheid van metastasen en 19% in de metastatische gevallen. Chemotherapie verhoogde de overleving tot bijna 100%. De behandeling van niet-metastatische ziekte is echter controversieel. Sommige auteurs beschrijven gevallen van succes met alleen surveillance. Sommige auteurs stelden voor dat “patiënten met choriocarcinoom beperkt tot de placenta met een snelle daling van het serum hCG na verwijdering van de placenta geen chemotherapie nodig hebben, maar alleen een nauwgezette opvolging van de foetus en de moeder”. In een recente review en management guidance gepubliceerd in 2016, wordt ook alleen surveillance in gevallen van niet-metastatische ziekte aanbevolen . In onze gevallen waren er geen tekenen van disseminatie en daalde het serum hCG snel, dus de vrouwen werden niet behandeld met chemotherapie en werden onder surveillance gehouden met bèta-HCG en beeldvorming, met negatieve follow-up tot nu toe. In het eerste geval was de vrouw na 3 jaar zwanger en had geen complicaties of tekenen van de ziekte.

Concluderend kan intraplacentaal choriocarcinoom zich manifesteren als een spectrum van klinische entiteiten, variërend van een incidentele laesie gediagnosticeerd bij het pathologisch onderzoek van de placenta, zonder nadelige gevolgen voor moeder of kind, tot een metastatische maternale of infantiele ziekte. Gezien de mogelijke fatale afloop van deze aandoening indien niet behandeld, is een zorgvuldige evaluatie van zowel moeder als kind na de diagnose belangrijk. De werkelijke prevalentie van de ziekte kan in werkelijkheid hoger zijn dan gedocumenteerd, aangezien het geen routine is om alle placenta’s na elke bevalling te analyseren. Aangezien een vroege diagnose en een gepaste behandeling essentieel zijn, moeten de gezondheidswerkers zich meer bewust zijn van het bestaan van deze letsels en de manifestaties ervan.

Conflicts of Interest

De auteurs verklaren dat er geen belangenconflicten zijn met betrekking tot de publicatie van dit artikel.

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.