Patch technique for repair of dural tear in microendoscopic spinal surgery

Dural tear is a major complication in microendoscopic spinal surgery.The Bone & Joint Journalは、微小内視鏡下脊椎手術における硬膜裂傷を修復するパッチテクニックを提案した。 脳脊髄液の漏出を防ぐため、術者は手術を中断し、開腹手術に変更し、直接縫合する必要がある。 これまでは縫合による修復が唯一の方法であった。 我々は,生体吸収性ポリグラクチン910(Vicryl Knitted Mesh, Ethicon, Somerville, New Jersey)とフィブリン糊(Bolheal, Astellas, Tokyo, Japan)を用いて硬膜を封鎖するパッチテクニックを開発した。 この手技はマイクロ内視鏡下で行うことができ、術者は開腹手術に変更することなく手技を継続することができる。

患者および方法

2006年3月から2007年7月の間に、マイクロ内視鏡下積層法において7例の硬膜断裂を経験した。 男性3例,女性4例で,平均年齢は67歳(55歳~82歳)であった。 手術はすべて腰部脊柱管狭窄症に対して行われ、裂傷の長さは2mmから6mm(平均3.4mm)であった。

ポリグラクチンシートを3mmから10mmの正方形に切断した。 裂傷を覆う適切な大きさのメッシュをフィブリノゲン溶液に浸し、損傷した硬膜の上に置き、硬膜に接着するまで鉗子で静かに進めた(図1)。 トロンビン溶液はポリグラクチンパッチを貼付した後、数滴滴下した。 脳脊髄液の漏出を完全に止めるには、通常3枚のポリグラクチンが必要であった(Fig.2)。 修復部からの漏れがないことが確認されると、減圧手術が継続された。 手術終了後、生理食塩水で患部を灌流し、吸引ドレーンで創部を閉鎖し、2日間そのままにした。 患者は平均12ヶ月間(6〜23ヶ月間)追跡された。 3485>

結果

全例が術後2日目から動けるようになり、順調に回復した。 脳脊髄液漏出が持続する症状や再手術を必要とした症例はなかった。 平均ドレナージ量は30ml(0~80ml)であった。 術後のMRIでは脳脊髄液瘻を認めなかった。

考察

Microendoscopic spinal surgery has become increasingly popular for indications that now include lumbar disc herniation1 and stenosis of the lumbar canal 2-4 with limited exposure and techniques that is less invasive than the conventional surgery. 技術的な困難や重度の狭窄は、硬膜の裂傷のリスクを高める。 硬膜裂傷の標準的な修復法は直接縫合であるが、微細内視鏡手術では作業スペースが小さいため、損傷した硬膜を縫合することが非常に困難である。

Polyglactin は1980年代から硬膜代替物として使用されている吸収性材料で、編み物、織り物、フェルト状のシートがあり、様々な種類の臓器欠損の修復に使用できる。 我々は、ニットタイプを採用した。 これまでの報告では、脳や従来の脊椎の手術で硬膜の修復にポリグラクチンの1枚のシートが使用されていた。 その多くはフェルト状のポリグラクチンであり、ニット状よりも厚みがあるが、厚みがあるため微細内視鏡手術の難易度が高く、日本では硬膜修復に使用することが禁止されている6-8。 今回使用した薄いニット状のポリグラクチンのパッチは3枚重なっており、手術に支障をきたすことはなかった。 編んだポリグラクチンのシートには小さな穴がたくさん開いているので、小さなパッチ1枚では脳脊髄液の漏れを完全に止めることができず、数枚使用する必要があったのです。 ほとんどの場合、3枚のポリグラクチンパッチで密閉することができました。

重要な要素は、接触を確保するための操作です。 フィブリノゲンに浸したポリグラクチン片を損傷した硬膜に接着するまで静かに押し当てた。 この間、ポリグラクチン中のフィブリノゲンは術野のトロンビンと反応し、フィブリン糊を形成する。 したがって、ポリグラクチン片はトロンビン溶液が投与される前に硬膜に接着されたことになる。 そして、各ピースを配置した後、密封を強化するために、さらに数滴のトロンビン溶液を滴下した。 当初は、処置の最後にフィブリノゲンとトロンビンの両方でパッチを覆ったが、大きな接着剤の塊が形成され、手術の妨げになることが判明した。

この手技の利点は硬膜のどの部分にも使用できることである。 硬膜の外側の裂け目は中央の裂け目より縫合が難しいが,本法は鉗子の角度によってシールの貼付が容易になるため,外側の修復が容易になる。

修復の信頼性に疑問があるかもしれないが,脳脊髄液の漏出や洗浄によるパッチの破壊は認められず,手術後のMRIでは脳脊髄液瘻は認められない。 動物実験9,10では、術後28~45日でポリグラクチンは完全にコラーゲン層または新膜で覆われ、40~60日後には消失していた。

ポリグラクチンとフィブリン糊を用いた損傷硬膜のパッチ修復は、開腹手術を必要としない微小内視鏡下脊椎手術において脳脊髄液の漏出を防ぐ有用な技術であり、微小内視鏡下手術を含むあらゆる低侵襲手術に使用することができる。

Fig.2 3枚目を接着して修復を完了した術中写真

We wish to thank Dr A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. Tesslerには原稿作成にご協力いただきました。

本論文の主題に直接的または間接的に関連する商業団体から、いかなる形の利益も受け取っていませんし、受け取る予定もありません。

  • 1 Foley KT, Smith MM. マイクロ内視鏡下椎間板切除術。 Techn Neurosurg 1997;3:301-7. Google Scholar
  • 2 Khoo LT, Fessler RG. 腰部狭窄症に対する微小内視鏡下層剥離術。 神経外科 2002;51(5 Suppl):146-54. Google Scholar
  • 3 Palmer S, Turner R, Palmer R. Bilateral decompression of lumbar spinal stenosis involving a unilateral approach with microscope and tubular retractor system.顕微鏡を用いた片側アプローチによる腰部脊柱管狭窄症の減圧術。 J Neurosurg 2002;97(Suppl 2):213-17. MEDLINE, ISI, Google Scholar
  • 4 生田和彦、有馬純司、田中毅、他 腰部脊柱管狭窄症に対する微小内視鏡下後方除圧術の短期成績:テクニカルノート. J Neurosurg Spine 2005;2:624-33. また、このような手術が行われた場合、その術後経過を観察することが重要である。 1999;39:316-19.神経医学雑誌(東京). Crossref, Medline, ISI, Google Scholar
  • 6 Sugawara T, Itoh Y, Hirano Y, et al. ポリグラクチン酸シートを用いた新しい硬膜閉鎖術は脊髄手術後の脳脊髄液漏出を予防する. 脳神経外科 2005;57(4 Suppl):290-4. Medline, ISI, Google Scholar
  • 7 島田佳久、本郷正樹、宮腰直樹、他 ポリグリコール酸メッシュとフィブリン接着剤による硬膜修復の代用:技術的留意点と予備結果.日本脳神経外科学会誌,No.12,No.13,No.14,No. J Orthop Sci 2006;11:454-8. Crossref, Medline, ISI, Google Scholar
  • 8 Hida K, Yamaguchi S, Seki T, et al. Nonsuture dural repair using polyglycolic acid mesh and fibrin glue: clinical application to spinal surgery. Surgical Neurol 2006;65:136-42. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 9 Maurer PK, McDonald JV. 硬膜代替物としてのVicryl(polyglactin 910)メッシュ。 J Neurosurg 1985;63:448-52. Crossref, Medline, ISI, Google Scholar
  • 10 Nussbaum CE, Maurer PK, McDonald JV. ビクリル(ポリグラクチン910)メッシュは、くも膜下出血がない場合の硬膜代替物として使用することができる。 J Neurosurg 1989;71:124-7. Crossref, Medline, ISI, Google Scholar

.

コメントを残す

メールアドレスが公開されることはありません。