鞘直筋血腫の治療と管理

鞘直筋血腫(RSH)と診断されたら、患者の臨床状態によって適切な治療と処置が決定されます。 治療は保存的または侵襲的である。

保存的治療は、血行動態が安定しており、症状が軽く診断が確実な拡張していない小さな血腫がある患者に適切である。 直腸鞘血腫の保存的治療には、安静、鎮痛剤、血腫の圧迫、氷嚢、素因となる状態の治療、および必要に応じて、静脈内輸液蘇生、抗凝固療法の中止、輸血などのより積極的な治療が含まれる。

逆に、2000年にBernaらが行った、全員が抗凝固療法を受けており保存的治療を受けた直腸鞘血腫患者12人のケースシリーズでは、患者のうち7人が当初血行動態不安定と貧血を抱えていたが、死亡は報告されていない。 これらの患者は,診断後3~5日で全身状態の改善を示した. 直腸鞘血腫と診断された患者 7 名のレトロスペクティブスタディにおいて、Anyfantakis らは、抗凝固療法、鎮痛剤、安静を中断しての保存的管理がほとんど(85.7%)であったことを明らかにした。 ほとんどの患者(85.7%)は、合併症なく臨床的に回復し、平均10日間の入院の後、自宅に退院した。 研究者らは、直腸鞘血腫の迅速な認識は、不必要な外科的介入と潜在的な合併症を防ぐと結論づけた。

抗凝固療法中止

侵襲的処置を受けている患者,血行動態が不安定な患者,血腫が拡大している患者,症状のある貧血患者は,抗凝固療法中止を検討する必要がある。 経口抗凝固療法を受けている患者には、フィトナジオンと新鮮凍結血漿(FFP)を併用することで抗凝固療法を再開することが可能である。 患者の臨床状態によって、抗凝固療法の反転の積極性が決まる。

フィトナジオンの静脈内投与は、1~10mgの用量で行うことができる。 フィトナジオン静注は、稀ではあるがアナフィラキシー様反応を起こすことが報告されている。したがって、頻繁に(15分、30分、1時間ごと)バイタルサインを測定しながら、1mg/分以下の速度で注意深く投与する必要がある。 フィトナジオン10mgを静脈内投与した場合、数週間はクマジンに抵抗性であり、最も重症のRSH以外は2.5mgまたは5mgがより良い投与量となる可能性がある。

経口フィトナジオンは、出血が活発な患者には発症までの時間が遅すぎる。

FFPは15mL/kgの量で投与され、8時間もの間、凝固因子を供給することができる。

ヘパリン投与中の患者は、ヘパリン100Uあたり1mgのプロタミンで凝固を逆転させることができる。 ヘパリンの半減期は60分である。 プロタミン1回投与で、過去1時間に投与されたヘパリンのすべて、前1時間のヘパリンの2分の1、2時間前に投与されたヘパリンの4分の1を逆転させる。

LMWH投与患者は、難治性のヘパリノイド分画が存在するが、プロタミンで抗凝固作用を一部逆転させることが可能である。

輸血

輸血の決定は、患者の水分蘇生の必要性、活動性冠動脈虚血などの併存疾患の存在、貧血の程度、出血制御のための手術の必要性に応じて行われる。 1988年、Zaineaはケースシリーズで8人中4人に輸血を行ったが、いずれの患者も血行動態が不安定であったことを報告している。 2000年に抗凝固療法を受けた患者12人を対象としたベルナのケースシリーズでは、III型血腫の患者5人全員が輸血を必要とし、血行動態変数に変化がみられた。 輸血の必要性は一般に2~6Uのパックした赤血球である。

直腸鞘血腫の活動性出血を侵襲的に制御する方法には主に2つある:(1)出血血管を塞栓する血管治療、(2)血栓除去、出血血管の結紮、閉鎖吸引排液を行う外科的治療である。 血腫の拡大、輸液による蘇生に反応しない血行動態の不安定、腹膜徴候、鎮痛剤で十分にコントロールできない疼痛、および持続する消化器症状または排尿症状を有する患者では、侵襲的治療を考慮する必要がある。 重大な合併症のある患者は侵襲的治療の候補とならない場合がある。

動脈塞栓術

1980年にLevyは、直腸鞘血腫の治療における経カテーテルゲルフォーム塞栓術を初めて報告した。 この侵襲的な治療法は、止血、血腫の縮小、輸血の必要性の減少、腹部への破裂の防止が可能である。 トロンビン、ゲルフォーム、またはコイルによる塞栓術は、保存的管理に反応しない状態に対する手術の代替手段である

より最近では、2017年の事例報告で、直腸鞘の自然発症の非外傷性血腫を有する高齢患者の右上腹部動脈を緊急塞栓するためにSquidperi液体塞栓デバイスを使用したことが報告されています。

手術による治療

手術による治療は、血腫の除去、出血血管の結紮、直腸鞘の修復、ドレナージ(適応のある場合)、腹壁の閉鎖が含まれる。 外科治療後の再発は報告されていない。

直腸鞘血腫の患者を入院させるかどうかは、血腫の大きさだけでなく、血行動態および併存疾患に関する臨床データによって決定される。 抗凝固療法中の患者は、血腫が拡大していないことを確認し、必要に応じて抗凝固療法の再開を計画するために入院する必要がある。 一般に、I型血腫の患者さんは入院の必要はありません。 II型およびIII型血腫の患者は通常、入院を必要とする。 II型血腫の患者は、血腫の進展を評価するために最初の24~48時間の間に床に入院することができる。 III型血腫の患者は、しばしば輸液および輸血を必要とする血行動態不安定を呈し、集中治療室での管理が最善である。

退院後のケアには、安静、鎮痛剤、血腫圧迫、氷嚢、および素因となる状態の治療が含まれる。 I型血腫は約1ヵ月後に消失する。 II型血腫は2~4ヵ月、III型血腫は3ヵ月以上、完全な治癒には1年を要する

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