退役軍人健康管理局 地域密着型外来診療所

はじめに

議会は、退役軍人が居住地の近くで治療を受けられるようにすることに関心を寄せています。 本報告書では、退役軍人省(VA)がCBOCを設立したきっかけを概観し、CBOCの管理・運営方法を説明し、CBOCで提供される医療サービスについて述べ、退役軍人省医療センター(VAMC)のプライマリーケアクリニックと比較してCBOCでのケアの質とコストについてわかっていることをまとめている。

The VA Health Care System

The Department of Veterans Affairsは、一定の資格を満たす退役軍人に対して、病院や医療ケア、障害補償や年金3、教育4、職業リハビリや雇用サービス、ホームレス退役軍人への支援5、住宅ローン保証6、生命保険の管理、また軍人のための外傷保護保険や埋葬費用を賄う死亡手当など様々な給付やサービスを行っています。 VA は、退役軍人給付庁(VBA)、退役軍人健康庁(VHA)、国立墓地管理局、退役軍人審判部(BVA)を通じて、全国でプログラムを実施し ている。

VHA は、医療保険業者や医療費の支払者ではなく、直接サービスを提供する機関である。 VAヘルスケアサービスは、一般に、VAのヘルスケアシステムに登録されている、名誉ある退役軍人全員が利用できる。7 優先登録システムに基づいて、退役軍人の登録者は、優先グループに分類される。 この制度に基づき、VA は毎年、登録されたすべての退役軍人にサービスを提供するのに十分な予算があるかどうかを決定している。 8

VAの医療システムは、地理的に定義された21の退役軍人統合サービスネットワーク(VISNs)で組織されている。 2009年度、VHAは153の医療センター、135の老人ホーム、783の外来診療所とコミュニティベースの外来診療所(CBOC)、6の独立外来診療所、271の再適応相談所(Vet Centers)9を運営し、10の移動外来診療所も運営していると推定されている。

VHAは、特定の状況下で民間業者が退役軍人に提供するケアに対して、手数料を支払っている。 また、退役軍人省の民間保健医療プログラム(CHAMPVA)により、退役軍人の適格な扶養家族に対して、入院および外来治療が民間で提供されている。 また、VHAは、州が所有する老人ホームや居宅施設の建設に補助金を出し、国防総省(DOD)と協力して医療資源やサービスの共有に努めている。

退役軍人への直接の患者ケア以外に、VHAの法定任務は、医学研究の実施、国家安全保障上の緊急事態における国防省(DOD)医療システムの非常時バックアップ、国家災害医療システムおよび必要に応じて保健福祉省への支援、VAおよび国家に十分な医療従事者を供給するための医療従事者の訓練などである。 次のセクションでは、CBOC設立の根拠について簡単に説明する。

Transformation of VHA and Establishment of CBOCs

1920年代初頭から、VAヘルスケアシステムは主に病院ベースの入院医療システムであった10。 いくつかの調査研究は、「1980 年代半ばと 1990 年代初頭の VA 入院の大部分は非急性期であり、外来医療サービスが地理的に利用可能であれば、外来で治療できたかもしれない」12 と報告し、別の研究では、「VA 外来医療への地理的アクセスの欠如は、退院後の再入院リスクを高くする」13 が発見された。 さらに、レーザーなどの低侵襲手術技術などの医療技術の進歩により、従来病院で行われていた医療を外来で提供することが可能になった。 またVAは、特にVA施設で治療を受けるために長距離を移動しなければならなかった退役軍人のために、外来プライマリーケアを提供する能力を拡大する戦略を立て始めた15。退役軍人の居住地の近くでプライマリーケアを受けられるようにするため、VHAはCBOCの承認・設立システムの実施を始めた16。 1994 年 1 月、テキサス州アマリロの VHA 病院(現在はテキサス州チルドレスにある)は、一般に最初の VHA 地域密着型クリニックと認識されているものを設立した17 。このクリニック設立以前は、CBOC を設立するには、クリニックが 3,000 人以上の訪問業務量を持ち、最も近い VHA 病院から少なくとも 100マイル、または移動時間 3 時間離れた場所になければならかった。 1995 年、VHA はこれらの制限を撤廃し、CBOC のネットワークを拡大する指令を出した18 。新しい CBOC 計画の基準は、特に (1) 対象となる退役軍人人口、 (2) 提供すべきサービス、 (3) 利用できる代替手段のコスト、 (4) 資金源に基づいている19。

VHA が 1995 年に CBOC イニシアチブを開始して以来、700 以上のクリニックが開設されている20 。図 1 は 1999 年から 2010 年の予測まで、各会計年度の活動中の CBOC の数を示している。

Figure 1. 地域密着型外来診療所、1999年度~2010年度

Source: この図は、Department of Veterans Affairs, Office of Inspector General, Informational Report, Community-Based Outpatient Clinic Cyclical Reports, Report No.08-00623-169, Washington DC, July 16, 2009, p.3 からCongressional Research Serviceが作成したものです。

2009年度のデータは、Department of Veterans Affairs, Veterans Health Administration, Office of Legislative Programs, December 2009から引用した。 2010年度のデータは、Department of Veterans Affairs, FY2010 Budget Submissionから引用しています。 Medical Programs and Information Technology Programs, Volume 2, Washington, DC, May 2009, pp.1E-4.

Notes: 一部のCBOCのサービスが停止し、近隣のCBOCに移管される年があるため、その年の活動中のCBOCは減少している。 2010年度予算提出に基づき、VAは2010年度に50のCBOCを追加開設する予定である。

一般的に CBOC は、親医療施設とは地理的に異なる、または分離した固定医療施設と定義される。21 この施設は VA 営、契約、またはその組み合わせである。しかし CBOC には、現在および適格な退役軍人患者のケアの継続性を確保するために、必要な専門医療スタッフ、診断検査および治療能力へのアクセス、紹介状の取り決めが要求される。 CBOC はプライマリーケア、専門ケア、サブスペシャリティケア、メンタルヘルス、および薬局の便益を提供することができる。

現在、米国とその領土(米領サモア、グアム、プエルトリコ、バージン諸島を含む)には、783の活発なCBOCが存在します。 VAが行った様々な研究によると、CBOCはヘルスケア・サービスへのアクセスを改善し、質の高いプライマリー・ヘルスおよびメンタル・ヘルス・ケアを提供することにより、より効率的かつ効果的な方法で退役軍人にサービスを提供することができた23。

CBOCの管理と運営

すべての地域密着型外来診療所は、単一のVA病院または医療センター(VAMC)の監督と指導の下に運営されている。 親VAMCはそのCBOCに対して、特にケアの質の維持に関して管理責任を負う(本報告書で後述)

CBOC はVAおよび/または契約スタッフによって運営されている。 一般に、CBOCは3つの主要なカテゴリーに分類される24

  • VA-Owned – VA職員が所有し職員を配置しているCBOC。
  • Leased-スペースはリース(契約)されているが、VA職員が勤務しているCBOC。 これは一般的に医療管理機構(HMO)タイプのプロバイダーであり、1 つのステーション識別子に関連する複数のサイトが存在することがある。

表1は、2009年度のこれら3つのカテゴリーによるCBOCの数と割合の分布を示したものである。

Table 1. カテゴリー別のCBOC 2009年度

CBOCの種類

CBOC数

割合

VA->

VCMの種類

CBOCの種類

CBOC数所有

リース

請負

合計

Source: Department of Veterans Affairs, Veterans Health Administration, Office of Legislative Affairs, December 2009.

注釈:退役軍人省、退役軍人保健局、立法事務局、2009年12月。 データは2009年9月30日時点のものです。 2009年度、VAはDepartment of Veterans Affairs, FY2010 Budget Submissionに推定合計803のCBOCを有すると報告した。 Department of Veterans Affairs, FY2010 Budget Submission: Medical Programs and Information Technology Programs, Vol.2, Washington, DC, May 2009, pp.1E-4. CRSはこの不一致を調整することができなかった。

CBOCs

The Veterans’ Health Care Eligibility Reform Act (P.L. 104-262) はVAがあらゆる医療施設、団体、個人と契約または他の合意を結ぶことによって医療資源を得ることを許可している。

  • Title 38 United States Code (U.S.C.) §8153- VA が医療提供者、他の団体または個人などの医療資源を入手することを許可する現行法がある。 契約は、専門的なサービスだけ、またはサービスが提供される物理的な工場を含む包括的な診療を得るために使用することができる。
  • Title 38 U.S.C. §7409-VAは、医学、歯学、足病学、検眼および看護の学校と契約を締結する権限を有する。 また、この法令には、診療所およびVA施設に医療専門家サービスを提供できる他のグループまたは個人も含まれている。
  • Title 38 U.S.C. §8111-VA は、医療資源を共有するために国防総省(DOD)と協定を結ぶことを許可している。 この法律は、DOD 要員、VA 要員、または DOD と VA 要員の組み合わせを使用して DOD 施設に CBOC を設立するために使用することができる。

契約したCBOCについては、契約者はVHAの基準と一致する方法で、契約した医療レベルを達成するのに十分な医療スタッフ、医療施設、医療機器、供給品、およびすべての管理機能を提供し、医療機関認定合同委員会(JCAHO、現在のThe Joint Commission)の認定マニュアル最新版に定められた要件とガイドラインに合致しなければならないとされています。 一般に、契約医療では、接触者は退役軍人に対し、専門医療、広範な診断作業、非緊急入院のために、最寄りのVAMCを紹介する。 この契約では、VAは、提供された臨床ケア、予約管理、臨床上の注意事項の完了、診察の依頼、VA処方箋を使った投薬の予定や注文、義肢の依頼、その他患者のケアに関連するあらゆるコンピュータ機能など、患者に関連するすべてのケアの文書化にVAのコンピュータ化患者記録システム(CPRS)を使用するよう契約者に要求している。 CBOC は通常、最低週 5 日、最低 40 時間営業している。 これらの曜日と時間は契約に基づいて変更される可能性がある。

CBOC の契約が更新されるとき、それは VA 中央事務局による審査と退役軍人長官による承認に従うことになる。 契約条件の説明に加えて、VISNまたは施設は、VAスタッフによるモデルに対して契約下でCBOCを継続的に運営することの正当性、および人口統計、利用、コスト情報の裏付けを含む情報ファクトシートを提出することが要求されている。 この審査の結果、現在の契約の更新、新しい契約の勧誘、またはVAスタッフモデルCBOCへの転換のいずれかを指示することができる。

契約CBOC(およびそのプロバイダー)は人頭払い制度の下で運営されており、契約者は登録患者ごとに毎月人頭払いで支払われる25。 191>

CBOC Collaborations with DOD and IHS

CBOC サービスの契約に加えて、VA は国防省 (DOD) および保健社会福祉省/インディアンヘルスサービス (IHS) の両方と CBOC を設立するための覚書 (MOU) 協定を締結している。

VA/DOD agreement may be in many forms: 26

  • VA may use DOD space to treat VA patients only.
  • DOD may use VA space to treat DOD patients only.
  • VA and DOD may use common space, but each to treat its own beneficiaries.また、VAは、VODと共有スペースを使用しても、それぞれの受益者を治療することがある。
  • VA と DOD は共通のスペースを使用し、それぞれの受益者を治療する。

VHA は IHS と共有契約を結び、アメリカインディアンおよびアラスカ先住民退役軍人への医療サービス提供を強化した。 これらの協定は、VAが常駐するCBOCのためにIHSの土地や施設スペースを提供し、IHSのプロバイダーがVAの医療情報技術を利用できるようにする傾向がある。27 VA によれば、これらの共同パートナーシップの下で運営されている CBOC は、VA と DOD または IHS との間で資源、施設、人員を共有し、プライマリーおよびメンタルヘルスのケアへのアクセスを向上させ、提供することを可能にしている28 。

Medical Services in CBOCs

一般に、VAを通じてケアを受けるすべての退役軍人には、予防ケア29、入院30および外来31診断・治療サービス32、薬や医療用品33を含む標準医療給付パッケージが提供される。

CBOCs で退役軍人に対して行われるサービスは様々だが、プライマリーケアとメンタルヘルスサービスは一般にすべての CBOCsで提供されている。 プライマリーケアには、専門医療や入院患者に紹介する必要のない生理的・病理的状態の評価、診断、医学的に必要な治療が含まれるが、これらに限定されない。 ケアは、健康増進と疾病予防、急性および慢性病状の管理、薬理学的管理に向けられている。 多くの施設では、少なくとも1名の精神保健医療従事者が含まれており、その多くは心理学者である。 精神科医、ソーシャルワーカー、メンタルヘルス看護師も利用され、プライマリーケアスタッフと協力して退役軍人のメンタルヘルスのニーズに応えている。 精神科医、ソーシャルワーカー、メンタルヘルス看護師も利用され、プライマリーケアスタッフと協力して退役軍人のメンタルヘルスニーズに対応している。専門治療、入院サービス、拡張医療サービスを必要とする CBOC 患者は、しばしば親VA医療施設に紹介される。

ケアのアクセス、質、およびコスト

CBOCを通じたケア提供のアクセス、ケアの質、およびコストに関するいくつかの調査研究が行われてきた。 CBOCが一貫した安全で質の高いケアを提供しているかどうかを調査するため、1998年にVA保健次官の要請で性能評価が開始された。 同省の保健サービス研究開発局によって、ケアへのアクセス、コスト、メンタルヘルス、質、満足度、利用といったいくつかの領域で、個々のCBOCとプログラム全体を評価するためのパフォーマンス指標を作成する計画が策定された36。 3つのパフォーマンス・レポートから得られたデータに基づき、37 アクセスと利用、ケアの質、患者のケアに対する認識、およびケアのコストに関するいくつかの研究が2002年に発表されました38。 この研究によると、診療所の数の増加は、サービスが行き届いていない地域の退役軍人の地理的アクセスを改善し、その結果、VAサービスを利用するこれらの地域の退役軍人の数を大幅に増加させることになった。 さらに、CBOC は VA ヘルスケア・サービスへのより近いアクセス・ポイントを提供する一方で、受益者のマイレージ・トラベ ル払い戻しの必要性や必要額を減らす可能性もある40 。 CBOC は農村部から都市部まで、さまざまな地理的地域に設置することができるが、VA の方針では、退役軍人にケアの継続性と質を保証するために、退役軍人がすべての VHA 医療施設で均一な水準のケアを受けることを要求している。 契約CBOCの場合、サービスはVAが常駐するCBOCで受診する退役軍人と同等でなければならず、VAの規制や政策に定められた基準に従わなければならない。 一般的にこれらの基準は、品質、患者の安全、およびパフォーマンスを含むが、これらに限定されない42

臨床指標に関して、品質・パフォーマンス室は、患者満足度調査、予防医療、および臨床ガイドラインなど、CBOCのパフォーマンスに関するフィードバックを毎年提供する43 管理および臨床評価を適時に行うことに加えて、すべての CBOC は親VAMC 品質管理プログラムと統合されることが求められ、合同委員会の基準に適合していなければならない。 品質保証と品質改善を個々の VISN に委任することで、VA は CBOC がエビデンスに基づくケア基準に準拠しているかを評価し、施設が要件または期待される基準に満たない場合はさらに調査することができる。 CBOC のパフォーマンス評価プロセスにおいて、VISN は、CBOC がサービスエリアから別の地域ベースの場所に退役軍人を収容する能力、地域社会でケアを契約できないこと、および/または適切なスタッフ配置や場所の収容を獲得できないことに基づいて、計画中のクリニックを開設しないこと、または運営中のクリニックを閉鎖することを決定できる44

CBOC の管理および経営面に関する系統的レビューも議会の要請により VA 監査総局(OIG)によって行われてい45 る。 OIGによる結果と勧告は、CBOCが「VAの方針と手続きに従って、退役軍人に一貫した、安全で質の高い医療を提供する方法で運営されている」ことを確認することを目的としている。「46 最近のCBOCの検査は、施設によって異なるが、チェックイン時の患者の聴覚的プライバシーの確保、障害者患者のCBOCへのアクセスの検討、健康記録の安全対策と保護、臨床能力の確保、医師助手の共同作業の監視、外来薬剤調剤の品質と安全基準の確保、契約条件に従った監視と実施、医師特権(と再権利付与)プロセスの改善など、様々な分野を扱っている47。

また、CBOCで提供されるケアの質に関してもいくつかの研究がなされている。 ある発表された研究では、全体的にCBOCは親VAMCのプライマリーケアクリニックと同レベルの質の高いケアを提供していることが示されている48。 この研究の著者によれば、VHA の予防指数(PI)と慢性疾患ケア指数(CDCI)49 のデータを CBOC と親 VAMC の両方で比較したところ、「CBOC は全体で、16 の予防指数と慢性疾患ケア指数の指標のうち 15 で親 VAMC と有意差なし」50。PI と CDCI は、糖尿病や高血圧などの慢性疾患患者の早期発見、初期予防に関する全国的に認められた臨床 ガイドラインへの VA 医療機関の適合度を測るものだ51。 また、契約CBOCとVAスタッフCBOCのケアの質を比較した研究では、「慢性閉塞性肺疾患(COPD)患者のインフルエンザ予防接種率と糖尿病患者の網膜検査率の2つの指標」に基づいて、VAスタッフCBOCと契約CBOCの両方で品質は同等であることがわかった52。

Cost of Treating Veterans in CBOCs

CBOCs と VAMC のプライマリーケアクリニックのコスト比較研究は、患者あたりのコスト、訪問あたりのコスト、直接コスト合計に焦点をあてている。 地理的アクセスの増加、運転時間による患者のコスト、VAヘルスケアへのアクセスの増加もまた検討されている。 一般的に、これらの研究は、CBOCのコストは、親VAMCのプライマリーケアクリニックでケアを受ける患者のコストよりも低いことを発見している。 病院ベースのケアから外来ケアに移行する際に VA が設定した特定の目標の 1 つは、利用者 1 人当たりのコストを 30% 削減することであった53。CBOC と親 VAMC クリニックのコスト比較に関する最近の研究では、「専門医療費と補助医療費が低い」ため、VA スタッフによる CBOC 患者の直接コストの合計が低くなっている。「54 これは、CBOC のプライマリーケアを VAMC の高価な専門医療や補助医療に置き換えたためかもしれないが、この研究の著者によれば、この代替案は VA Medical Centers の従来の提供モデルよりも低いコストでケアを提供することが可能である。 表2は、CBOCとVAMCのプライマリーケアクリニックで受診した患者の患者あたりのコストの違いを示している

Table 2. CBOCと親VAMCプライマリーケアクリニックにおける患者のコスト

<9534>$1,553.65

コスト変数

CBOC

Parent VAMC Clinic

一次医療機関受診あたりの直接費用

患者あたりの直接一次医療費用

$172 .27

患者あたりの直接専門医療費

患者あたりの直接アンシラリーコスト

1患者あたりの直接入院費用

1患者あたりの直接費用合計

サンプル数

6,546

101,598

Source: グラフは、Matthew L. Maciejewski, Michael K. Chapko, and Ashley N. Hedeen, et al., “VA Community-Based Outpatient Clinics “よりCongressional Research Serviceが作成したもの。 Cost Performance Measures,” Medical Care, vol.40, no.7 (June 2002), p.591.

注釈: 調査したサンプルは、18のVAスタッフによるCBOCSと14のVAメディカルセンターで、そのうち4組のCBOCsは共通のVAMCを持っていました。 契約CBOCは、コスト見積りのばらつきが大きく、直接費と間接費を分離できないため、本研究には含まれていない。

2000年、VAのCBOCコストとアクセスに関するパフォーマンス評価では、VAスタッフのCBOC患者はVAMC患者よりもプライマリーケア訪問あたりの平均直接コストが高いことがわかった55。これは、CBOCプロバイダーがより資源集約的なケアを実践し、VAMCプロバイダーよりも幅広い、あるいは異なるサービスを患者に提供し、プライマリーケアへのアクセスと便利さを高める必要などさまざまな要因に起因している。 患者1人当たりの診療補助費を直接のプライマリーケア費用に含めると、CBOCの患者はVAMCの患者より総費用が少なかった。 CBOC患者の総直接費は、CBOCプライマリーケアとVAMC専門クリニックの物理的分離、専門家紹介のための追加手続き要件、測定不能な一般的健康の向上、およびおそらくCBOC患者が総ケアのより大きな部分を非VAサービスを使用していることに起因すると考えられる

VAによれば、CBOCは、退役軍人にとって地理的アクセスを改善しながら、親のVAMCクリニックでプライマリーケア提供するより費用効果の高い代替案を提供すると考えられる。 56

Current Process for a New CBOC

このセクションでは、CBOCの計画および設立のための現在のプロセスについて論じる。 前述したように、1995年にVHAは医療提供ネットワークを地理的に定義された22の退役軍人統合サービスネットワーク(VISN)に再編成した57 同時に、VHAはVISN所長にCBOC設立の意思決定責任を持たせた。 しかし、退役軍人省および住宅都市開発省の1990年独立機関歳出法(P.L.101-144)はこれを変更し、VAはCBOC開設の意図を、取消不能の行動を起こす14日前までに議会に通知することを義務づけた58。

最近の議会の公聴会で、VAは新しいCBOCのための現在の計画プロセスについて説明した:

The CBOC process begins with a national analysis of the underserved populations as defined by limited geographic access in areas with projected increases in primary care and mental health services(CBOCプロセスは、プライマリーケアとメンタルヘルスサービスの増加が予想される地域の、地理的アクセスの制限によって定義される、行き届かない人々の国家分析から始まる。 DUSHOM(Deputy Under Secretary for Health for Operations and Management)は、未開拓の人口を有するという国の基準を満たす地域のCBOCビジネスプラン提出のためのコールメモを発行する。 その後、各ビジネスプランの技術的な審査が行われます。 技術的要件を満たした提案は、次にCBOC全国審査委員会(NRP)によって審査される59

CBOCは主に既存のVISNリソースによって資金提供されていることに留意すべきである。 60

Review Process for CBOC Business Plans

以下のステップは、新しい CBOC ビジネスプランのレビュープロセスを簡潔に説明している。

  • VISNは国家計画基準(下記参照)に照らしてCBOCビジネスプランを審査するために提出します。
  • 国家審査委員会(NRPs)は、国家計画基準に照らして提案を審査するために招集されます。 国家計画基準には、CBOCがVAアクセスガイドラインを満たさない市場にある場合、親施設にスペース不足がある場合、独自の退役軍人患者および登録者数の増加予測、市場への浸透、独自の考慮事項-対象となる少数退役軍人集団、地理的障害、高度な田舎や低い人口密度、医療不足、DOD共有機会、親施設の駐車場や交通問題など-、提案地の費用効果、専門治療への影響、待ち時間などが含まれる。
  • 各予算策定年の6月までに、NRPのレビュー結果と提言が完成し、DUSHOMに転送される。
  • DUSHOMは保健次官と長官から承認を得る。
  • 管理予算局(OMB)がCBOC計画をレビューする。
  • VAが議会に通知する。

図2はCBOC計画および承認プロセスに関わる時間枠を示す。 例えば、2010 年度に VHA は 2012 年度に開設される CBOC の計画検討を開始する。

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