Trattamento e gestione dell’ematoma della guaina del retto

Una volta diagnosticato l’ematoma della guaina del retto (RSH), le condizioni cliniche del paziente determinano il trattamento e le disposizioni appropriate. Il trattamento può essere conservativo o invasivo.

Il trattamento conservativo è appropriato per i pazienti che sono emodinamicamente stabili e hanno piccoli ematomi non espandibili in cui i sintomi sono lievi e la diagnosi è certa. Il trattamento conservativo dell’ematoma della guaina del retto comprende riposo, analgesici, compressione dell’ematoma, impacchi di ghiaccio, trattamento delle condizioni predisponenti e, se necessario, terapie più aggressive di rianimazione con liquidi per via endovenosa, inversione dell’anticoagulazione e trasfusione. Bisogna fare attenzione nell’applicare un approccio conservativo perché anche un ematoma relativamente piccolo è stato segnalato per causare ipotensione e morte in un paziente debilitato.

Inversamente, nel 2000, la serie di casi di Berna et al di 12 pazienti con ematoma della guaina del retto che erano tutti sottoposti a terapia anticoagulante e trattati in modo conservativo non ha riportato mortalità anche se 7 dei pazienti inizialmente avevano instabilità emodinamica e anemia. Questi pazienti hanno dimostrato un miglioramento delle loro condizioni generali 3-5 giorni dopo la diagnosi. In uno studio retrospettivo di 7 pazienti a cui era stato diagnosticato un ematoma della guaina del retto, Anyfantakis et al hanno scoperto che la gestione era per lo più conservativa (85,7%) con interruzione dell’anticoagulazione, analgesia e riposo a letto. La maggior parte dei pazienti (85,7%) ha avuto un recupero clinico senza complicazioni ed è stata dimessa a casa dopo una degenza media di 10 giorni. I ricercatori hanno concluso che il rapido riconoscimento dell’ematoma della guaina del retto impedirà un inutile intervento chirurgico e potenziali complicazioni.

Inversione dell’anticoagulazione

I pazienti sottoposti a procedure invasive e quelli con instabilità emodinamica, ematomi in espansione o anemia sintomatica dovrebbero essere considerati per l’inversione dell’anticoagulazione. Per i pazienti che assumono anticoagulazione orale, l’inversione può essere ottenuta con fitonadione più plasma fresco congelato (FFP). Le condizioni cliniche del paziente determinano l’aggressività dell’inversione dell’anticoagulazione.

Il fitonadione endovenoso può essere somministrato alla dose di 1-10 mg. Il fitonadione per via endovenosa è associato a rari ma ben documentati casi di reazioni anafilattoidi; pertanto, deve essere somministrato con cura a una velocità non superiore a 1 mg/min, con frequenti (ogni 15 min, 30 min e 1 h) misurazioni dei segni vitali. Un paziente a cui viene somministrata una dose di 10 mg di fitonadione per via endovenosa può essere refrattario al Coumadin per diverse settimane, rendendo 2,5 mg o 5 mg una dose migliore in tutte le RSH tranne le più gravi.

Il fitonadione sottocutaneo è associato a una risposta terapeutica imprevedibile e non è consigliato.

Il fitonadione orale ha un tempo di insorgenza troppo lento per un paziente che sta sanguinando attivamente.

Il FFP viene somministrato in un volume di 15 mL/kg e fornisce fattori di coagulazione fino a 8 ore. FFP può essere somministrato con diuretici se il sovraccarico di volume è una preoccupazione.

I pazienti in eparina possono avere la coagulazione invertita da protamina alla dose di 1 mg per 100 U di eparina. L’eparina ha un’emivita di 60 minuti. Una dose di protamina inverte tutta l’eparina somministrata nell’ultima ora, la metà dell’eparina dell’ora precedente e un quarto dell’eparina somministrata 2 ore prima, supponendo che non sia stato somministrato un bolo recente.

I pazienti che assumono LMWH possono avere la loro anticoagulazione parzialmente invertita dalla protamina, sebbene siano presenti frazioni eparinoidi refrattarie.

Trasfusione

La decisione di trasfondere viene presa in base alla necessità di rianimazione dei fluidi del paziente; alla presenza di condizioni comorbide, come l’ischemia coronarica attiva; al grado di anemia; e alla necessità di una procedura operativa per il controllo dell’emorragia. Nel 1988, Zainea ha riportato la trasfusione di sangue in 4 di 8 pazienti in una serie di casi, anche se nessuno dei pazienti era emodinamicamente instabile. Nella serie di casi di Berna su 12 pazienti anticoagulati nel 2000, tutti i 5 pazienti con ematomi di tipo III hanno richiesto una trasfusione e hanno avuto alterazioni delle variabili emodinamiche. Il fabbisogno trasfusionale è generalmente di 2-6 U di globuli rossi confezionati.

Esistono due modalità principali per il controllo invasivo dell’emorragia attiva nell’ematoma della guaina del retto: (1) angiografia terapeutica con embolizzazione del vaso sanguinante e (2) terapia operativa con evacuazione del coagulo, legatura dei vasi sanguinanti e drenaggio ad aspirazione chiusa. Il trattamento invasivo dovrebbe essere preso in considerazione nei pazienti con ematomi in espansione, instabilità emodinamica che non risponde alla rianimazione con fluidi, segni peritoneali, dolore non ben controllato con analgesici e sintomi gastrointestinali o urinari persistenti. I pazienti con comorbidità significative possono non essere candidati alla terapia invasiva.

Embolizzazione arteriosa

Nel 1980, Levy ha descritto per la prima volta la tecnica di embolizzazione transcatetere Gelfoam nel trattamento dell’ematoma della guaina del retto. Questa terapia invasiva può produrre emostasi, ridurre le dimensioni dell’ematoma, diminuire la necessità di trasfusione di emoderivati e prevenire la rottura nell’addome. L’embolizzazione con trombina, Gelfoam o bobina è un’alternativa alla chirurgia per le condizioni che non rispondono alla gestione conservativa.

Più recentemente, un case report del 2017 ha descritto l’uso del dispositivo embolico liquido Squidperi per embolizzare urgentemente l’arteria epigastrica destra in un paziente anziano con ematoma spontaneo e non traumatico della guaina rettale. L’arteria è stata completamente embolizzata senza sanguinamento attivo o altre complicazioni.

Esplorazione chirurgica

Il trattamento chirurgico comprende l’evacuazione dell’ematoma, la legatura dei vasi sanguinanti, la riparazione della guaina rettale, il drenaggio (quando indicato) e la chiusura della parete addominale. Non sono state segnalate recidive dopo la terapia chirurgica.

La decisione di ricoverare un paziente con ematoma della guaina del retto dipende dai dati clinici riguardanti lo stato emodinamico e le condizioni comorbide, nonché dalle dimensioni dell’ematoma. I pazienti in terapia anticoagulante dovrebbero essere ricoverati per assicurarsi che l’ematoma non si stia espandendo e per pianificare la ripresa dell’anticoagulazione come appropriato. In generale, i pazienti con ematomi di tipo I non richiedono il ricovero. I pazienti con ematomi di tipo II e III di solito richiedono l’ospedalizzazione. I pazienti con ematomi di tipo II possono essere ricoverati al piano durante le prime 24-48 ore per valutare l’evoluzione dell’ematoma. I pazienti con ematomi di tipo III spesso presentano un’instabilità emodinamica che richiede la rianimazione dei fluidi e la trasfusione di sangue che è meglio gestita nell’unità di terapia intensiva.

La cura post-dimissione include riposo, analgesici, compressione dell’ematoma, impacchi di ghiaccio e trattamento delle condizioni predisponenti. Gli ematomi di tipo I si risolvono dopo circa 1 mese. Gli ematomi di tipo II richiedono 2-4 mesi, e gli ematomi di tipo III richiedono più di 3 mesi e fino a un anno per una risoluzione completa.

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