Tecnica di patch per la riparazione di una lacerazione durale in chirurgia spinale microendoscopica

Una lacerazione durale è una complicazione importante in chirurgia spinale microendoscopica. Richiede al chirurgo di terminare la procedura e passare alla chirurgia aperta per permettere la sutura diretta al fine di prevenire la perdita di liquido cerebrospinale. Finora, la sutura è stato l’unico metodo di riparazione. Abbiamo sviluppato una tecnica patch che utilizza poliglactina 910 bioassorbibile (Vicryl Knitted Mesh, Ethicon, Somerville, New Jersey) e colla di fibrina (Bolheal, Astellas, Tokyo, Giappone) per sigillare la dura. Questa tecnica può essere eseguita sotto il microendoscopio e permette al chirurgo di continuare la procedura senza passare ad un’operazione aperta.

Pazienti e metodi

Tra marzo 2006 e luglio 2007 abbiamo incontrato sette casi di rottura durale durante la laminotomia microendoscopica. Erano tre uomini e quattro donne con un’età media di 67 anni (da 55 a 82). Gli interventi sono stati tutti eseguiti per stenosi del canale lombare e le lacerazioni erano tra i 2 mm e i 6 mm di lunghezza (media 3,4 mm).

Un foglio di poliglactina è stato tagliato in piccoli quadrati di dimensioni comprese tra 3 mm e 10 mm. Una rete delle dimensioni adatte a coprire la lacerazione è stata imbevuta di soluzione di fibrinogeno, posta sopra la dura lesa e fatta avanzare delicatamente con il forcipe fino a farla aderire alla dura (Fig. 1). Diverse gocce di soluzione di trombina sono state somministrate dopo il posizionamento del cerotto di poliglactina. Di solito erano necessari tre pezzi di poliglactina per fermare completamente la perdita di liquido cerebrospinale (Fig. 2). Quando era chiaro che non c’era nessuna perdita dalla riparazione, l’operazione di decompressione veniva continuata. Alla fine dell’operazione il sito è stato irrigato con soluzione salina, e la ferita è stata chiusa intorno a un drenaggio di aspirazione, che è rimasto in posizione per due giorni. I pazienti sono stati seguiti per una media di 12 mesi (da 6 a 23). Una risonanza magnetica è stata ottenuta in una media di 53 giorni (da 34 a 70).

Risultati

Tutti i pazienti sono stati mobilizzati il secondo giorno dopo l’operazione e hanno recuperato bene. Nessuno ha avuto sintomi di una perdita persistente di liquido cerebrospinale o ha avuto bisogno di un nuovo intervento. Il volume medio di drenaggio era di 30 ml (da 0 a 80). La risonanza magnetica post-operatoria non ha mostrato alcuna evidenza di una fistola di liquido cerebrospinale.

Discussione

La chirurgia spinale microendoscopica è diventata sempre più popolare per indicazioni che ora includono l’ernia del disco lombare1 e la stenosi del canale lombare.2-4 Si possono ottenere buoni risultati con esposizione limitata e tecniche meno invasive di quelle della chirurgia tradizionale. Le difficoltà tecniche e le stenosi gravi aumentano il rischio di una lacerazione durale. La tecnica di riparazione standard per una lacerazione durale è la sutura diretta, ma nella chirurgia microendoscopica il piccolo spazio di lavoro rende molto difficile suturare la dura lesa. Ci sono stati rapporti che descrivono la chiusura senza sutura5-8 nella chirurgia spinale convenzionale, ma a nostra conoscenza questa è la prima descrizione di una tecnica per la riparazione durale che può essere eseguita durante la chirurgia microendoscopica.

La poliglactina è un materiale riassorbibile che è stato utilizzato dagli anni ’80 come sostituto durale.9,10 È disponibile come maglia, tessuto o fogli feltrati che possono essere utilizzati per riparare vari tipi di difetti d’organo. Abbiamo impiegato il tipo a maglia per le nostre riparazioni. Nei rapporti precedenti un foglio di poliglactina è stato utilizzato per la riparazione della dura nella chirurgia cerebrale o spinale convenzionale. La maggior parte di questi studi impiegato feltro polyglactin,6-8 che è più spesso di quello a maglia, ma il materiale più spesso può aumentare la difficoltà della procedura microendoscopica e il suo uso per la riparazione durale è vietato in Giappone. I tre lembi sovrapposti di poliglactina sottile e lavorata a maglia che abbiamo usato non hanno interferito con l’intervento. Poiché i fogli di poliglactina lavorata a maglia hanno molti piccoli fori, una piccola toppa non ha fermato completamente la perdita di liquido cerebrospinale e abbiamo dovuto usare diversi pezzi. Nella maggior parte dei casi tre cerotti di poliglactina hanno dato una tenuta stagna.

L’elemento chiave è la manovra per assicurare il contatto. Abbiamo delicatamente opposto un pezzo di poliglactina imbevuto di fibrinogeno alla dura lesa fino a farla aderire. Questo passaggio ha richiesto circa un minuto, durante il quale il fibrinogeno nella poliglactina ha reagito con la trombina nel campo operativo per formare la colla di fibrina. Il pezzo di poliglactina è stato, quindi, incollato alla dura prima della somministrazione di una soluzione di trombina. Diverse gocce aggiuntive di soluzione di trombina sono state poi applicate dopo che ogni pezzo era stato posizionato, per rinforzare il sigillo. All’inizio abbiamo coperto il cerotto sia con fibrinogeno che con trombina alla fine della procedura, ma abbiamo scoperto che si formava un grosso coagulo di colla che poteva interferire con la chirurgia. Abbiamo quindi abbandonato quest’ultimo passaggio.

Un vantaggio di questa tecnica è che può essere utilizzata per qualsiasi parte della dura. Una lacerazione nella porzione laterale della dura è più difficile da suturare di una lacerazione centrale, ma il metodo descritto aumenta la facilità di una riparazione laterale perché l’applicazione del sigillo è facilitata dall’angolo della pinza.

L’affidabilità della riparazione può essere messa in discussione, ma non abbiamo osservato né perdite di liquido cerebrospinale né la rottura della patch da irrigazione, e la risonanza magnetica dopo l’operazione non ha mostrato alcuna evidenza di fistola del liquido cerebrospinale. Negli esperimenti sugli animali9,10 la poliglossina era completamente coperta da uno strato di collagene o neomembrana da 28 a 45 giorni dopo l’intervento ed era scomparsa da 40 a 60 giorni.

La riparazione del lembo di dura ferita usando la poliglactina e la colla di fibrina è una tecnica utile per prevenire la perdita di liquido cerebrospinale nella chirurgia spinale microendoscopica senza richiedere un intervento a cielo aperto e può essere usata in qualsiasi chirurgia mini-invasiva, compresa la chirurgia microendoscopica.

Fig. 1 Fotografia intra-operatoria che mostra il secondo pezzo di poliglattina applicato alla dura lesa.

Fig. 2 Fotografia intra-operatoria che mostra che il terzo pezzo è stato incollato e la riparazione completata.

Si ringrazia il dott. A. Tessler per l’aiuto nella preparazione del manoscritto.

Nessun beneficio in nessuna forma è stato ricevuto o sarà ricevuto da una parte commerciale collegata direttamente o indirettamente all’argomento di questo articolo.

  • 1 Foley KT, Smith MM. Discectomia microendoscopica. Techn Neurosurg 1997;3:301-7. Google Scholar
  • 2 Khoo LT, Fessler RG. Laminotomia decompressiva microendoscopica per il trattamento della stenosi lombare. Neurochirurgia 2002;51(5 Suppl):146-54. Google Scholar
  • 3 Palmer S, Turner R, Palmer R. Decompressione bilaterale della stenosi spinale lombare con un approccio unilaterale con microscopio e sistema retrattore tubolare. J Neurosurg 2002;97(Suppl 2):213-17. Medline, ISI, Google Scholar
  • 4 Ikuta K, Arima J, Tanaka T, et al. Risultati a breve termine della decompressione posteriore microendoscopica per la stenosi spinale lombare: nota tecnica. J Neurosurg Spine 2005;2:624-33. Crossref, Medline, ISI, Google Scholar
  • 5 Nagata K, Kawamoto S, Sashida J, et al. Mesh-and-Glue technique to prevent leakage of cerebrospinal fluid after implantation of expanded polytetrafluoroethylene dura substitute: technical note. Neuro Med Chir (Tokyo) 1999;39:316-19. Crossref, Medline, ISI, Google Scholar
  • 6 Sugawara T, Itoh Y, Hirano Y, et al. Novel dural closure technique using polyglactin acid sheet prevents cerebrospinal fluid leakage after spinal surgery. Neurochirurgia 2005;57(4 Suppl):290-4. Medline, ISI, Google Scholar
  • 7 Shimada Y, Hongo M, Miyakoshi N, et al. Sostituzione durale con rete di acido poliglicolico e colla di fibrina per la riparazione durale: nota tecnica e risultati preliminari. J Orthop Sci 2006;11:454-8. Crossref, Medline, ISI, Google Scholar
  • 8 Hida K, Yamaguchi S, Seki T, et al. Nonsuture dural repair using polyglycolic acid mesh and fibrin glue: clinical application to spinal surgery. Surgical Neurol 2006;65:136-42. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 9 Maurer PK, McDonald JV. Vicryl (polyglactin 910) mesh come sostituto durale. J Neurosurg 1985;63:448-52. Crossref, Medline, ISI, Google Scholar
  • 10 Nussbaum CE, Maurer PK, McDonald JV. Vicryl (polyglactin 910) mesh come sostituto durale in assenza di lesione pia aracnoidea. J Neurosurg 1989;71:124-7. Crossref, Medline, ISI, Google Scholar

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