Rifiuto scolastico nei bambini e negli adolescenti

Trattamento

L’obiettivo primario del trattamento per i bambini con rifiuto scolastico è il ritorno anticipato a scuola. I medici dovrebbero evitare di scrivere scuse per i bambini per non andare a scuola, a meno che una condizione medica renda necessario il loro soggiorno a casa. Il trattamento dovrebbe anche affrontare problemi psichiatrici in comorbilità, disfunzioni familiari e altri problemi che contribuiscono. Poiché i bambini che si rifiutano di andare a scuola spesso presentano sintomi fisici, il medico può avere bisogno di spiegare che il problema è una manifestazione di disagio psicologico piuttosto che un segno di malattia. Un approccio multimodale e collaborativo del team dovrebbe includere il medico, il bambino, i genitori, il personale scolastico e il professionista della salute mentale.

Le opzioni di trattamento includono l’educazione e la consultazione, le strategie di comportamento, gli interventi familiari e possibilmente la farmacoterapia. I fattori che si sono dimostrati efficaci per il miglioramento del trattamento sono il coinvolgimento dei genitori e l’esposizione alla scuola.25,26 Tuttavia, pochi studi controllati hanno valutato l’efficacia della maggior parte dei trattamenti. Le strategie di trattamento devono prendere in considerazione la gravità dei sintomi, la diagnosi di comorbidità, la disfunzione familiare e la psicopatologia dei genitori.

Una gamma di opzioni di trattamento basate sull’esposizione, supportate empiricamente, sono disponibili nella gestione del rifiuto scolastico. Quando un bambino è più giovane e mostra sintomi minimi di paura, ansia e depressione, lavorare direttamente con i genitori e il personale scolastico senza intervento diretto con il bambino può essere un trattamento sufficiente. Se le difficoltà del bambino includono assenze scolastiche prolungate, diagnosi psichiatriche in comorbilità e deficit nelle abilità sociali, è indicata una terapia infantile con il coinvolgimento dei genitori e del personale scolastico.

INTERVENTI COMPORTAMENTALI

Gli approcci comportamentali per il trattamento del rifiuto scolastico sono principalmente trattamenti basati sull’esposizione.27 Gli studi hanno dimostrato che l’esposizione a oggetti o situazioni temute riduce la paura e aumenta i tentativi di esposizione negli adulti.28 Queste tecniche sono state usate per trattare bambini con fobie e rifiuto della scuola. Le tecniche comportamentali si concentrano sui comportamenti del bambino piuttosto che sul conflitto intrapsichico ed enfatizzano il trattamento nel contesto della famiglia e della scuola.

I trattamenti comportamentali includono la desensibilizzazione sistematica (cioè l’esposizione graduata all’ambiente scolastico), il training di rilassamento, l’immaginazione emotiva, la gestione della contingenza e il training delle abilità sociali. La terapia cognitivo-comportamentale è un approccio altamente strutturato che include istruzioni specifiche per i bambini per aiutarli ad aumentare gradualmente la loro esposizione all’ambiente scolastico. Nella terapia cognitiva del comportamento, i bambini sono incoraggiati ad affrontare le loro paure e viene loro insegnato come modificare i pensieri negativi.

TERAPIA DI SOSTEGNO EDUCATIVO

La terapia educativa e di sostegno tradizionale ha dimostrato di essere efficace quanto la terapia del comportamento per la gestione del rifiuto scolastico.29 La terapia educativa di sostegno è una combinazione di presentazioni informative e psicoterapia di sostegno. I bambini sono incoraggiati a parlare delle loro paure e a identificare le differenze tra paura, ansia e fobie. Ai bambini vengono date informazioni per aiutarli a superare le loro paure di andare a scuola. Vengono dati loro dei compiti scritti che vengono discussi nelle sessioni di follow-up. I bambini tengono un diario giornaliero per descrivere le loro paure, i loro pensieri, le strategie di coping e i sentimenti associati alle loro paure. A differenza della terapia cognitivo-comportamentale, i bambini non ricevono istruzioni specifiche su come affrontare le loro paure, né ricevono un rinforzo positivo per la frequenza scolastica.

La terapia del bambino comprende sessioni individuali che incorporano l’addestramento al rilassamento (per aiutare il bambino quando si avvicina alla scuola o viene interrogato dai coetanei), la terapia cognitiva (per ridurre i pensieri che provocano ansia e fornire dichiarazioni di coping), la formazione delle abilità sociali (per migliorare la competenza sociale e le interazioni con i pari), e la desensibilizzazione (es,

Interventi tra genitori e insegnanti

Il coinvolgimento dei genitori e la formazione del caregiver sono fattori critici nel migliorare l’efficacia del trattamento del comportamento. Gli interventi comportamentali sembrano essere ugualmente efficaci con o senza il coinvolgimento diretto del bambino.25 La frequenza scolastica e l’adattamento del bambino al follow-up post-trattamento sono gli stessi per i bambini che sono trattati con la sola terapia infantile e per i bambini i cui genitori e insegnanti sono coinvolti nel trattamento.

Gli interventi genitori-insegnanti includono sessioni cliniche con i genitori e la consultazione con il personale scolastico. Ai genitori vengono date strategie di gestione del comportamento come accompagnare il bambino a scuola, fornire rinforzi positivi per la frequenza scolastica e diminuire i rinforzi positivi per stare a casa (per esempio, guardare la televisione mentre si è a casa da scuola). I genitori beneficiano anche di un training cognitivo per aiutare a ridurre la loro ansia e a capire il loro ruolo nell’aiutare i loro figli a fare cambiamenti efficaci. La consultazione scolastica comporta raccomandazioni specifiche al personale scolastico per preparare il ritorno del bambino, l’uso di rinforzi positivi e sistemazioni accademiche, sociali ed emotive.

Trattamento farmacologico

Il trattamento farmacologico del rifiuto scolastico dovrebbe essere usato insieme a interventi comportamentali o psicoterapeutici, non come unico intervento. Gli interventi che aiutano i bambini a sviluppare abilità per dominare le loro difficoltà prevengono la ricomparsa dei sintomi dopo la sospensione dei farmaci.

Molto pochi studi in doppio cieco, controllati con placebo, hanno valutato l’uso di agenti psicofarmacologici nel trattamento del rifiuto scolastico, anche se diversi studi controllati sono in corso. Problemi con le dimensioni del campione, differenze nei modelli di comorbidità, mancanza di controllo delle terapie aggiuntive e differenze nei dosaggi dei farmaci hanno portato a dati inconcludenti negli studi sugli agenti farmacologici nel trattamento del rifiuto scolastico.30,31 Gli studi precedenti sugli antidepressivi triciclici non sono riusciti a mostrare un modello replicabile di efficacia.

Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) hanno sostituito gli antidepressivi triciclici come trattamento farmacologico di prima linea per i disturbi d’ansia nei bambini e negli adolescenti. Anche se ci sono pochi studi controllati e in doppio cieco sull’uso degli SSRI nei bambini, la ricerca preliminare suggerisce che gli SSRI sono efficaci e sicuri nel trattamento dei disturbi d’ansia e della depressione infantili.32,33 La fluvoxamina (Luvox) e la sertralina (Zoloft) sono state approvate per il trattamento del disturbo ossessivo compulsivo nei bambini. Gli SSRI sono usati clinicamente con più frequenza per trattare i bambini con rifiuto scolastico.

Le benzodiazepine sono state usate a breve termine per i bambini con grave rifiuto scolastico. Una benzodiazepina inizialmente può essere prescritta con un SSRI per colpire i sintomi acuti di ansia; una volta che l’SSRI ha avuto il tempo di produrre effetti benefici, la benzodiazepina dovrebbe essere interrotta. Gli effetti collaterali delle benzodiazepine includono sedazione, irritabilità, disinibizione del comportamento e deterioramento cognitivo. A causa degli effetti collaterali e del rischio di dipendenza, le benzodiazepine dovrebbero essere usate solo per poche settimane.34

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