Coriocarcinoma intraplacentale: Raro o sottodiagnosticato? Report of 2 Cases Diagnosed after an Incomplete Miscarriage and a Preterm Spontaneous Vaginal Delivery

Abstract

Il coriocarcinoma intraplacentale è un raro tumore maligno diagnosticato dopo un aborto, una gravidanza ectopica, o una gravidanza a termine o pretermine o dopo la diagnosi di un neo idatidiforme. Durante la gravidanza, può essere più comune di quanto riportato, in quanto la maggior parte dei pazienti sono asintomatici e coriocarcinomi placentari sono di solito poco appariscente macroscopicamente e sono spesso scambiati per un infarto. Sulla base di una metodologia di studio del caso, descriviamo 2 casi di coriocarcinoma intraplacentale: il primo caso è stato identificato nel prodotto di un curettage uterino che segue un aborto spontaneo incompleto e il secondo in una delle placente di una gravidanza gemellare bicorionica. L’indagine materna non ha rivelato prove di malattia metastatica e nemmeno quella dei neonati nel secondo caso. I due casi sono stati sottoposti a sorveglianza materna con hCG del siero e sono rimasti senza malattia fino ad oggi. In conclusione, il coriocarcinoma intraplacentale è facilmente sottodiagnosticato ma con il trattamento attuale, anche in presenza di metastasi, la prognosi è eccellente. Un esame microscopico di routine di tutte le placente e dei prodotti dell’aborto può aumentare l’incidenza reale di questa entità e di conseguenza migliorare la sua gestione.

1. Introduzione

La malattia trofoblastica gestazionale comprende uno spettro di tumori dai nei idatidiformi alle forme più maligne: il neo invasivo, la sede placentare, i tumori trofoblastici epitelioidi e il coriocarcinoma. Il coriocarcinoma intraplacentare è una proliferazione neoplastica focale del trofoblasto villoso corionico. Si tratta di una variante rara del coriocarcinoma gestazionale ma, a causa della sua rarità, le informazioni disponibili sono ancora limitate, con scarsi dati derivati da rapporti di casi individuali o piccole serie di casi (solo 62 casi riportati in letteratura). Rappresenta non più di circa lo 0,04% di tutte le malattie trofoblastiche gestazionali.

Tuttavia, poiché l’esame istologico della placenta non viene eseguito di routine e le lesioni hanno un aspetto poco appariscente, l’incidenza reale è probabilmente sottostimata. In alcuni casi, la diagnosi ha seguito gli aborti del primo trimestre, in altri ha seguito i nei idatidiformi e le gravidanze pretermine o a termine, con la maggior parte dei casi identificati nel terzo trimestre in donne asintomatiche.

L’eziologia, la patogenesi, la storia naturale e la terapia adeguata del coriocarcinoma sono ancora sconosciute. I casi riportati in letteratura descrivono diversi esiti. In alcuni casi, gli autori descrivono esiti fatali associati alla malattia metastatica materna o fetale/infantile (in particolare ai polmoni), mentre in altri non ci sono state implicazioni per la madre e il bambino. Complicazioni come la restrizione della crescita intrauterina, il parto prematuro, l’anemia fetale e l’emorragia transplacentare sono stati riportati.

Perché questa malattia è potenzialmente curabile e un intervallo più lungo tra il parto e il trattamento influenza negativamente l’esito, la diagnosi precoce è importante.

Le tendenze di trattamento sono state anche cambiate. Per la malattia metastatica, la prognosi era molto povera prima del 1980, con i 5 casi riportati che risultavano in morte materna. Alcuni autori hanno descritto che la somministrazione del solo metotrexate ha avuto successo nel trattamento delle metastasi. L’isterectomia senza trattamento adiuvante si è dimostrata inefficace, ma dopo aver iniziato il trattamento con la chemioterapia la prognosi è migliorata notevolmente, con un tasso di remissione a lungo termine recentemente riportato del 100%. Nella malattia non metastatica, la sorveglianza isolata del siero materno di hCG è stata raccomandata in una guida di gestione recentemente pubblicata. L’obiettivo di questo articolo è quello di descrivere 2 casi di coriocarcinoma intraplacentare diagnosticato dopo un sospetto clinico di un aborto spontaneo incompleto e un parto vaginale spontaneo pretermine. Abbiamo rivisto le cartelle cliniche delle madri con diagnosi di coriocarcinoma intraplacentare e dei loro bambini e lo studio è stato approvato dal Comitato Etico Locale di Ricerca.

2. Presentazione del caso

2.1. Caso 1

Primigravida, 29 anni, senza storia ostetrica o medica significativa, ha presentato un sanguinamento vaginale e un’amenorrea di 8 settimane nel dicembre 2010.

L’esame fisico era normale. L’ecografia ha mostrato una placenta con formazioni vescicolari ipoecogene senza embrione. Il livello di hCG nel siero era di 141723 mUI/mL. Fu eseguito un curettage aspirativo. All’esame microscopico, sono stati identificati fogli scorrevoli di sincizio citotrofoblastico e multinucleato senza stroma (Figure 1(a), 1(b), e 1(c)).


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Figura 1
Caratteristiche istologiche placentari dal caso 1 a 8 settimane di età gestazionale e caso 2 a 32 settimane di età gestazionale . Villi coriali (piccola freccia) circondati da cellule di trofoblasto tumorali. Figure mitotiche (freccia in testa).

La TAC del torace e la RMN del cervello non hanno mostrato metastasi. Un mese dopo il curettage, i livelli sierici di hCG sono ritornati spontaneamente alla normalità. Il follow-up nei 2 anni successivi, senza terapia, era negativo.

Nel dicembre 2012, ha avuto una gravidanza successiva, complicata dal diabete gestazionale. Il travaglio è stato indotto a 39 settimane e ha partorito per via vaginale una neonata di 3470 g. L’esame istopatologico della placenta non presentava segni di coriocarcinoma intraplacentale e i livelli sierici di hCG erano negativi dopo la nascita. La neonata non aveva segni di malattia metastatica e sta bene.

2.2. Caso 2

Primigravida, 29 anni, senza storia ostetrica o medica significativa, ha avuto una gravidanza senza complicazioni con ecografie fetali normali durante tutta la gestazione. Ha partorito spontaneamente per via vaginale, due gemelli bicoriali a 32 settimane e 5 giorni, nell’agosto 2013. I neonati pesavano 2020 g e 1935 g. Sono stati ricoverati in UTIN a causa della prematurità. Il periodo post-partum è stato tranquillo. Le placente (fuse) non avevano lesioni macroscopicamente visibili ma sono state inviate all’esame istologico di routine a causa del parto pretermine.

La placenta corrispondente al primo gemello era 19 × 10 × 3 cm e l’esame microscopico ha mostrato un coriocarcinoma intraplacentare caratterizzato da proliferazione focale sia di citotrofoblasto che di sinciziotrofoblasto nello spazio intervilloso senza coinvolgimento dei villi coriali adiacenti (Figure 1(d), 1(e), e 1(f)). Non c’era invasione dei tessuti stromali o vascolari. L’esame fisico materno, l’ecografia, i livelli sierici di hCG, la TAC del torace e la risonanza magnetica del cervello erano normali un mese dopo il parto.

Il follow-up è negativo fino ad oggi con la sola sorveglianza di hCG. Sia la madre che i bambini sono stati liberi da malattia per 3 anni.

3. Discussione

Il coriocarcinoma intraplacentare è un tumore maligno riportato raramente che nasce dal trofoblasto della vescica corionica. La maggior parte dei casi riportati in letteratura seguono la diagnosi di un neo idatidiforme, ma possono seguire una placenta non molare altrimenti normale. La prima segnalazione risale al 1963, quando Driscoll descrisse un “ritrovamento incidentale di un coriocarcinoma all’interno di una placenta a termine”. Fukunaga e Nomura lo definirono anche come una “proliferazione neoplastica del trofoblasto localizzata sulla placenta che implica l’assenza di metastasi”. Tuttavia, altri autori hanno descritto lesioni metastatiche materne o fetali associate, in particolare ai polmoni, che possono essere fatali per entrambi. Occasionalmente, un tumore nella placenta non viene identificato nonostante le metastasi nel neonato. In alcuni di questi casi, questo era certamente dovuto alla mancanza di esame della placenta. È stata anche riportata un’emorragia fetale transplacentare massiva. Pertanto, alcuni autori considerano più accurato utilizzare il termine “coriocarcinoma intraplacentare” a causa di questa possibilità di metastasi a distanza.

La prevalenza del coriocarcinoma è bassa, ma è più spesso visto in donne di età inferiore a 15 o più di 45 anni, così come in donne multiparti. Tuttavia, a causa della natura sottile dell’aspetto grossolano di queste lesioni, è probabile che molti casi non vengano diagnosticati e che l’incidenza reale sia più alta di quella documentata.

L’eziologia e la patogenesi delle lesioni sono ancora sconosciute.

La diagnosi prenatale di questa entità è raramente possibile e inconsistente ma si può trovare una lesione di massa. I sintomi materni, quando presenti, sono anch’essi aspecifici. La presentazione più comune è l’emorragia vaginale, ma sono stati riportati anche i sintomi legati alle metastasi come l’emottisi o la tosse. Tuttavia, nella maggior parte dei casi, la malattia è clinicamente silente e la diagnosi si basa sull’esame patologico della placenta o del RPOC. Le complicazioni fetali e ostetriche segnalate includono l’emorragia fetomaterna, il distacco della placenta, l’idrope fetale, l’anemia, la restrizione della crescita intrauterina e la morte fetale. Nel nostro primo caso, l’emorragia vaginale è stato il sintomo che ha portato la donna in ospedale. Il secondo caso è stato diagnosticato incidentalmente in una delle placente di una gravidanza gemellare quando la placenta è stata esaminata a causa di un parto pretermine. La madre non aveva sintomi e non c’erano complicazioni fetali legate al tumore.

Per quanto riguarda i risultati patologici, di solito le lesioni non sono macroscopicamente visibili o hanno un aspetto poco appariscente, essendo spesso scambiate per un infarto. Liu e Guo hanno esaminato il diverso aspetto lordo delle lesioni e hanno identificato noduli singoli o multipli simili agli infarti. Microscopicamente, la proliferazione focale di cito- e sinciziotrofoblasto (bifasico) nei villi staminali che si proiettano nello spazio intervilloso, con necrosi significativa al centro, è il modello tipico. Alcuni rapporti descrivono un’invasione stromale o vascolare. In entrambi i nostri casi, c’era una proliferazione microscopica sia di citotrofoblasto che di sinciziotrofoblasto, che occupava lo spazio intervilloso senza invasione stromale o vascolare.

Esame fisico materno dettagliato, hCG sierica, raggi X, ecografia, TAC e risonanza magnetica dovrebbero essere sempre eseguiti per escludere le metastasi quando si sospetta o si conferma un coriocarcinoma in situ, perché i risultati clinici sembrano dipendere dalla presenza di metastasi

Il trattamento ottimale del coriocarcinoma intraplacentare non è ancora chiaro. Secondo una revisione del 2003, prima che la chemioterapia fosse disponibile, la sopravvivenza globale a 5 anni per il coriocarcinoma con la sola isterectomia era del 41% in assenza di metastasi e del 19% nei casi metastatici. La chemioterapia ha aumentato la sopravvivenza a quasi il 100%. Tuttavia, il trattamento della malattia non metastatica è controverso. Alcuni autori descrivono casi di successo con la sola sorveglianza. Alcuni autori hanno suggerito che “le pazienti con coriocarcinoma confinato alla placenta con rapida diminuzione di hCG nel siero dopo la rimozione della placenta non hanno bisogno di chemioterapia, ma solo di un attento follow-up fetale e materno”. In una recente revisione e guida alla gestione pubblicata nel 2016, si raccomanda anche solo la sorveglianza nei casi di malattia non metastatica. Nei nostri casi, non c’erano segni di diffusione e l’hCG sierica è diminuita rapidamente, quindi le donne non sono state trattate con la chemioterapia e sono state tenute sotto sorveglianza con beta-HCG e imaging, con follow-up negativo fino ad ora. Nel primo caso, la donna era incinta dopo 3 anni e non aveva complicazioni o segni della malattia.

In conclusione, il coriocarcinoma intraplacentale può manifestarsi come uno spettro di entità cliniche che vanno da una lesione incidentale diagnosticata all’esame patologico della placenta, senza effetti avversi sulla madre o sul bambino, a una malattia metastatica materna o infantile. A causa del potenziale esito fatale di questa entità se non trattata, è importante un’attenta valutazione sia della madre che del bambino dopo la diagnosi. La reale prevalenza della malattia può essere in realtà più alta di quella documentata, poiché non è una pratica di routine analizzare tutte le placente dopo ogni parto. Poiché la diagnosi precoce e la gestione appropriata sono essenziali, gli operatori sanitari dovrebbero avere una maggiore consapevolezza dell’esistenza di queste lesioni e delle sue manifestazioni.

Conflitti di interesse

Gli autori dichiarano che non ci sono conflitti di interesse relativi alla pubblicazione di questo articolo.

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