Amministrazione sanitaria dei veterani: Community-Based Outpatient Clinics

Introduzione

Il Congresso è interessato ad aumentare l’accesso alle cure per i veterani più vicino a dove risiedono.1 La creazione di Community-Based Outpatient Clinics (CBOCs) è vista da alcuni come un metodo per aumentare l’accesso alle cure.2 Questa relazione fornisce una panoramica dell’impulso che ha spinto il Dipartimento degli Affari dei Veterani (VA) a istituire i CBOC, descrive come sono gestiti e amministrati, discute i servizi medici forniti presso i CBOC e riassume ciò che si sa sulla qualità e sui costi delle cure fornite nei CBOC rispetto alle cliniche di assistenza primaria presso i Centri Medici del Dipartimento degli Affari dei Veterani (VAMC). Infine, descrive il processo per lo sviluppo di un nuovo CBOC.

Il sistema di assistenza sanitaria VA

Il Dipartimento degli Affari dei Veterani fornisce una serie di benefici e servizi ai veterani che soddisfano determinate regole di ammissibilità, tra cui cure ospedaliere e mediche, compensi e pensioni di invalidità,3 istruzione,4 riabilitazione professionale e servizi occupazionali, assistenza ai veterani senza casa,5 garanzie per mutui per la casa,6 e amministrazione di assicurazioni sulla vita, così come l’assicurazione per la protezione dalle lesioni traumatiche per i militari e benefici di morte che coprono le spese di sepoltura. VA svolge i suoi programmi a livello nazionale attraverso la Veterans Benefits Administration (VBA), la Veterans Health Administration (VHA), la National Cemetery Administration e il Board of Veterans Appeals (BVA).

VHA è un fornitore diretto di servizi piuttosto che un assicuratore sanitario o un pagatore di assistenza sanitaria. I servizi di assistenza sanitaria VA sono generalmente disponibili per tutti i veterani delle forze armate statunitensi congedati con onore che sono iscritti al sistema di assistenza sanitaria VA.7 Sulla base di un sistema di iscrizione prioritaria, i veterani iscritti sono inseriti in gruppi di priorità. In base a questo sistema, VA decide annualmente se i suoi stanziamenti sono adeguati a servire tutti i veterani iscritti. In caso contrario, la VA può interrompere l’arruolamento di coloro che si trovano nei gruppi di priorità più bassi.8

Il sistema di assistenza sanitaria della VA è organizzato in 21 Veterans Integrated Service Networks (VISN) geograficamente definite. Nell’anno fiscale 2009, il VHA ha gestito circa 153 centri medici, 135 case di cura, 783 ambulatori e cliniche ambulatoriali basate sulla comunità (CBOC), 6 cliniche ambulatoriali indipendenti e 271 centri di consulenza per il riadattamento (Vet Centers).9 Il VHA gestisce anche 10 ambulatori mobili.

Il VHA paga l’assistenza fornita ai veterani da fornitori del settore privato su base tariffaria in determinate circostanze. Le cure stazionarie e ambulatoriali sono anche fornite nel settore privato ai dipendenti idonei dei veterani nell’ambito del Civilian Health and Medical Program of the Department of Veterans Affairs (CHAMPVA). Il VHA fornisce anche sovvenzioni per la costruzione di case di cura e strutture domiciliari di proprietà statale e collabora con il Dipartimento della Difesa (DOD) nella condivisione di risorse e servizi sanitari.

Oltre a fornire assistenza diretta ai pazienti veterani, le altre missioni statutarie del VHA sono quelle di condurre ricerche mediche, di servire come supporto di emergenza al sistema medico del Dipartimento della Difesa (DOD) durante un’emergenza di sicurezza nazionale, di fornire supporto al National Disaster Medical System e al Dipartimento della Salute e dei Servizi Umani, se necessario, e di formare professionisti dell’assistenza sanitaria al fine di fornire una fornitura adeguata di personale sanitario per il VA e la nazione. La prossima sezione fornisce una breve panoramica sulla logica per l’istituzione dei CBOC.

Trasformazione del VHA e istituzione dei CBOC

Dai primi anni ’20, il sistema di assistenza sanitaria del VA è stato principalmente un sistema di assistenza sanitaria ospedaliera in regime di ricovero.10 A partire dagli anni ’60, il Congresso ha gradualmente ampliato l’ammissibilità alle cure ambulatoriali.11 Diversi studi di ricerca hanno riportato che una “grande proporzione dei ricoveri ospedalieri VA a metà degli anni ’80 e all’inizio degli anni ’90 non erano acuti e avrebbero potuto essere trattati in un ambiente ambulatoriale se i servizi di assistenza ambulatoriale fossero stati disponibili geograficamente. “12 Un altro studio ha rilevato che “la mancanza di accesso geografico all’assistenza ambulatoriale VA può portare a un rischio maggiore di riammissione dopo la dimissione. “13

A metà degli anni ’90 VA ha riconosciuto che il suo sistema potrebbe voler rispondere a certi cambiamenti che avvengono nel mercato dell’assistenza sanitaria privata e ha iniziato un processo di ristrutturazione della sua rete di fornitura di assistenza sanitaria. VA ha creato delle reti regionali (Veterans Integrated Service Networks) e ha decentrato alcune autorità di bilancio a queste reti.14 Inoltre, i progressi nella tecnologia medica, come il laser e altre tecniche chirurgiche minimamente invasive, hanno permesso che le cure precedentemente fornite negli ospedali fossero fornite su base ambulatoriale. Il VA ha anche iniziato a sviluppare una strategia per espandere la sua capacità di fornire cure primarie ambulatoriali, specialmente per i veterani che dovevano percorrere lunghe distanze per ricevere cure presso le strutture VA.15 Per facilitare l’accesso alle cure primarie più vicine al luogo di residenza dei veterani, il VHA ha iniziato a implementare un sistema per approvare e stabilire i CBOC.16 Nel gennaio 1994, l’ospedale VHA di Amarillo, TX – ora situato a Childress, TX – ha istituito quella che è generalmente riconosciuta come la prima clinica comunitaria VHA.17 Prima dell’istituzione di questa clinica, per stabilire un CBOC, una clinica doveva avere un carico di lavoro di 3.000 visite o più e doveva essere situata ad almeno 100 miglia o tre ore di viaggio dall’ospedale VHA più vicino. Nel 1995, il VHA ha emanato una direttiva per eliminare queste restrizioni e per espandere la sua rete di CBOC.18 I nuovi criteri di pianificazione dei CBOC si basavano, tra l’altro, su (1) popolazione veterana idonea, (2) servizi da fornire, (3) costi delle alternative disponibili e (4) fonti di finanziamento.19 L’attuale processo di sviluppo dei CBOC viene discusso più avanti in questa relazione.

Da quando il VHA ha iniziato la sua iniziativa CBOC nel 1995, sono state aperte oltre 700 cliniche.20 La figura 1 mostra il numero di CBOC attivi per ogni anno fiscale dal 1999 al 2010 previsto.

Figura 1. Cliniche ambulatoriali comunitarie attive, FY1999-FY2010

Fonte: Grafico adattato dal Congressional Research Service, dal Department of Veterans Affairs, Office of Inspector General, Informational Report, Community-Based Outpatient Clinic Cyclical Reports, Report No. 08-00623-169, Washington, DC, 16 luglio 2009, p. 3.

Dati per l’FY2009 adattati dal Dipartimento degli Affari dei Veterani, Veterans Health Administration, Office of Legislative Programs, dicembre 2009. I dati per l’anno 2010 sono adattati dal Dipartimento degli Affari dei Veterani, FY2010 Budget Submission: Medical Programs and Information Technology Programs, Volume 2, Washington, DC, maggio 2009, pp. 1E-4.

Note: In alcuni anni, i servizi in alcuni CBOC vengono sospesi e trasferiti ai CBOC vicini, da cui il calo dei CBOC attivi in quegli anni. Sulla base del FY2010 Budget Submission, VA prevede di aprire 50 CBOC aggiuntivi nel FY2010.

Generalmente un CBOC è definito come un sito fisso di assistenza sanitaria che è geograficamente distinto o separato dalla sua struttura medica madre.21 Questo sito può essere gestito da VA, a contratto, o una combinazione dei due; tuttavia, i CBOC devono avere il necessario staff medico professionale, l’accesso a test diagnostici e capacità di trattamento, e accordi di riferimento per garantire la continuità delle cure per i pazienti veterani attuali e idonei. Un CBOC può fornire cure primarie, cure specialistiche, cure sottospecialistiche, salute mentale e prestazioni farmaceutiche. Va notato che i servizi possono variare da clinica a clinica.

Ci sono attualmente 783 CBOC attivi negli Stati Uniti e nei loro territori, comprese le Samoa americane, Guam, Porto Rico e le Isole Vergini. Oltre 2,8 milioni di pazienti sono stati visitati presso i CBOC durante l’anno fiscale 2008.22 Secondo vari studi condotti dal VA, i CBOC sono stati in grado di servire i veterani in modo più efficiente ed efficace, migliorando l’accesso ai servizi sanitari e fornendo assistenza primaria e mentale di alta qualità.23 La prossima sezione discute come i CBOC sono gestiti in tutto il sistema sanitario del VA.

Amministrazione e gestione dei CBOC

Tutti i Community-Based Outpatient Clinics operano sotto la supervisione e la guida di un singolo ospedale o centro medico VA (VAMC). Il VAMC madre mantiene la responsabilità amministrativa per i suoi CBOC, in particolare per quanto riguarda il mantenimento della qualità delle cure (discusso più avanti in questo rapporto).

I CBOC sono gestiti da VA e/o da personale a contratto. In generale, i CBOC rientrano in tre categorie principali:24

  • VA-Owned – un CBOC che è di proprietà e con personale VA. Anche lo spazio della struttura è di proprietà del VA.
  • Leased – un CBOC in cui lo spazio è affittato (a contratto) ma il personale è composto da personale VA.
  • Contracted – un CBOC in cui lo spazio e il personale non sono personale VA. Questo è tipicamente un fornitore di tipo Healthcare Management Organization (HMO) dove ci possono essere più siti associati ad un singolo identificatore di stazione.

La tabella 1 mostra il numero e la distribuzione percentuale dei CBOC per queste tre categorie per l’anno 2009.

Tabella 1. CBOCs per categoria, FY2009

Tipo di CBOC

Numero di CBOC

Percentuale

VA-Di proprietà

In affitto

Contratto

Totale

Fonte: Department of Veterans Affairs, Veterans Health Administration, Office of Legislative Affairs, dicembre 2009.

Note: I dati sono aggiornati al 30 settembre 2009. Per il FY2009, VA ha riferito di avere un totale stimato di 803 CBOC nel Department of Veterans Affairs, FY2010 Budget Submission: Medical Programs and Information Technology Programs, Vol.2, Washington, DC, maggio 2009, pp. 1E-4. CRS non è stato in grado di riconciliare questa discrepanza.

Contratti per i CBOC

Il Veterans’ Health Care Eligibility Reform Act (P.L. 104-262) ha autorizzato VA a ottenere risorse di assistenza sanitaria stipulando contratti o altri accordi con qualsiasi struttura sanitaria, entità o individuo. Ci sono tre statuti nella legge attuale che autorizzano il VA a stipulare contratti per stabilire i CBOC:

  • Titolo 38 del Codice degli Stati Uniti (U.S.C.) §8153 – permette al VA di ottenere risorse di assistenza sanitaria come fornitori di assistenza sanitaria, altre entità o individui. I contratti possono essere utilizzati per ottenere solo servizi professionali o una pratica completa per includere l’impianto fisico dove i servizi sono forniti.
  • Titolo 38 U.S.C. §7409-autorizza il VA a stipulare contratti con scuole di medicina, odontoiatria, podologia, optometria e infermieristica. Sono incluse in questo statuto anche le cliniche e altri gruppi o individui in grado di fornire un servizio medico specialistico alle strutture VA.
  • Titolo 38 U.S.C. §8111-autorizza il VA a stipulare accordi con il Dipartimento della Difesa (DOD) per condividere risorse sanitarie. Questo statuto può essere utilizzato per stabilire CBOC presso le strutture del DOD utilizzando personale del DOD, personale VA o una combinazione di personale DOD e VA.

Per i CBOC a contratto, l’appaltatore è tenuto a fornire personale sanitario, strutture mediche, attrezzature mediche, forniture e tutte le funzioni amministrative sufficienti per raggiungere il livello di cura a contratto in modo coerente con gli standard VHA, e soddisfare i requisiti e le linee guida stabilite nell’edizione più recente dei manuali di accreditamento della Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organization (JCAHO, ora chiamata The Joint Commission). In generale, nell’ambito dell’assistenza a contratto, il contattore rimanda i veterani al VAMC più vicino per cure specialistiche, lavoro diagnostico esteso e ricovero non d’emergenza. In base al contratto, VA richiede all’appaltatore di utilizzare il VA’s Computerized Patient Record System (CPRS) per la documentazione di tutte le cure relative al paziente, comprese le cure cliniche fornite, la gestione degli appuntamenti, il completamento dei promemoria clinici, le richieste di consultazione, la programmazione o l’ordinazione di farmaci utilizzando il formulario VA, le richieste di protesi, e qualsiasi altra funzione informatica relativa alla cura del paziente. I CBOC sono tipicamente aperti un minimo di cinque giorni alla settimana, per un minimo di 40 ore. Questi giorni e orari potrebbero cambiare in base al contratto.

Quando un contratto CBOC deve essere rinnovato, è soggetto alla revisione dell’Ufficio Centrale VA e all’approvazione del Segretario degli Affari dei Veterani. Oltre alla descrizione dei termini del contratto, la VISN o la struttura è tenuta a presentare una scheda informativa che includa la giustificazione per la continuazione del funzionamento del CBOC con un contratto rispetto a un modello con personale VA, e le informazioni demografiche, di utilizzo e di costo. I risultati di questa revisione possono indicare un rinnovo del contratto attuale, la sollecitazione di un nuovo contratto, o la conversione a un modello CBOC con personale VA.

I CBOC a contratto (e i loro fornitori) operano sotto un sistema di pagamento capitalizzato, e l’appaltatore viene pagato una tariffa capitalizzata mensile per ogni paziente iscritto.25 Per i pazienti appena iscritti, i pagamenti iniziano con il mese in cui il paziente viene visto per la prima volta. La prossima sezione del rapporto discute l’istituzione di CBOC in collaborazione con il Dipartimento della Difesa (DOD) e il Dipartimento della Salute e dei Servizi Umani/Servizi Sanitari Indiani (IHS).

Collaborazioni CBOC con DOD e IHS

Oltre a stipulare contratti per i servizi CBOC, il VA ha stabilito accordi memorandum of understanding (MOU) sia con il Dipartimento della Difesa (DOD) che con il Dipartimento della Salute e dei Servizi Umani/Servizi Sanitari Indiani (IHS) per stabilire i CBOC.

Gli accordi VA/DOD possono avere molte forme:26

  • VA può usare lo spazio DOD per trattare solo i pazienti VA.
  • DOD può usare lo spazio VA per trattare solo i pazienti DOD.
  • VA e DOD possono usare lo spazio comune, ma ognuno tratta i propri beneficiari. I servizi accessori possono essere appaltati fuori o forniti a entrambi i beneficiari nel CBOC congiunto.
  • VA e DOD possono usare spazi comuni per trattare le popolazioni di pazienti combinate.

VHA ha anche stipulato accordi di condivisione con IHS per migliorare l’accesso ai servizi di assistenza sanitaria ai veterani indiani americani e nativi dell’Alaska. Questi accordi tendono a offrire terreni o strutture dell’IHS per un CBOC con personale del VA, permettendo ai fornitori dell’IHS di utilizzare la tecnologia dell’informazione sanitaria del VA.27 Secondo il VA, i CBOC che operano nell’ambito di queste partnership congiunte consentono la condivisione di risorse, strutture e personale tra il VA e il DOD o l’IHS per aumentare l’accesso all’assistenza primaria e alla salute mentale, e per fornirla.28

Servizi medici nei CBOC

In generale, a tutti i veterani che ricevono cure attraverso il VA viene fornito un pacchetto di prestazioni mediche standard che include cure preventive,29 servizi diagnostici e di trattamento ospedalieri30 e ambulatoriali31,32 e farmaci e forniture mediche.33

I servizi forniti ai veterani presso i CBOC variano, tuttavia, l’assistenza primaria e i servizi di salute mentale sono generalmente forniti in tutti i CBOC. Le cure primarie includono, ma non si limitano alla valutazione, alla diagnosi e ai trattamenti necessari dal punto di vista medico per condizioni fisiologiche e patologiche che non richiedono il rinvio a cure specialistiche o a servizi ospedalieri di ricovero. L’assistenza è diretta alla promozione della salute e alla prevenzione delle malattie, alla gestione delle condizioni mediche acute e croniche e alla gestione farmacologica. Molti siti includono almeno un fornitore di salute mentale, la maggior parte dei quali sono psicologi. 34 La ricerca ha indicato che i CBOC hanno migliorato i servizi di salute mentale attraverso lo screening di routine richiesto dal VA per la depressione, il bere problematico, la lesione cerebrale traumatica (TBI), il disturbo da stress post-traumatico (PTSD) e il trauma sessuale militare (MST).35 Vengono utilizzati anche psichiatri, assistenti sociali e infermieri di salute mentale che lavorano insieme al personale di assistenza primaria per soddisfare i bisogni di salute mentale dei veterani. I pazienti del CBOC che necessitano di cure specialistiche, di servizi ospedalieri di ricovero o di servizi medici estesi sono spesso indirizzati alla struttura medica VA di origine.

Accesso, qualità e costo delle cure

Ci sono stati diversi studi di ricerca sull’accesso, la qualità delle cure e il costo delle cure fornite attraverso i CBOC. Per studiare se i CBOC forniscono cure coerenti, sicure e di alta qualità, le valutazioni delle prestazioni sono state avviate nel 1998 su richiesta del Sottosegretario alla Sanità del VA. Un piano fu formulato dal Servizio di Ricerca e Sviluppo dei Servizi Sanitari del Dipartimento per creare misure di performance per valutare i singoli CBOC e il programma nel suo complesso in diversi ambiti: accesso alle cure, costi, salute mentale, qualità, soddisfazione e utilizzo.36 Sulla base dei dati ottenuti da tre rapporti sulle prestazioni,37 nel 2002 sono stati pubblicati diversi studi su accesso e utilizzo, qualità delle cure, percezione delle cure da parte dei pazienti e costi delle cure.38 Questi studi pubblicati forniscono alcune analisi della qualità e dei costi delle cure fornite attraverso i CBOC.

Accesso alle cure

Una ricerca ha indicato che i CBOC hanno migliorato l’accesso geografico alle cure primarie e ai servizi di salute mentale ai veterani.39 Secondo questo studio, l’aumento del numero di cliniche ha migliorato l’accesso geografico per i veterani in aree poco servite, con un conseguente aumento sostanziale del numero di veterani di queste aree poco servite che utilizzano i servizi VA. Inoltre, mentre i CBOC forniscono punti di accesso più vicini ai servizi di assistenza sanitaria VA, possono anche ridurre la necessità o l’importo richiesto per i rimborsi dei viaggi chilometrici dei beneficiari.40

Assicurare la qualità delle cure

L’intento della VA nell’istituire i Community-Based Outpatient Clinics era quello di aumentare l’accesso alle cure primarie e ai servizi sanitari per i veterani.41 Sebbene i CBOC possano essere situati in una varietà di aree geografiche, da quelle rurali a quelle urbane, le politiche VA richiedono che i veterani ricevano uno standard uniforme di assistenza in tutte le strutture sanitarie VHA per garantire la continuità delle cure e la qualità per il veterano. Per i CBOC a contratto, i servizi devono essere paragonabili ai servizi forniti ai veterani visti presso i CBOC con personale VA e devono aderire agli standard stabiliti nei regolamenti e nelle politiche VA. Generalmente questi standard includono, ma non si limitano a, qualità, sicurezza del paziente e prestazioni.42

Per quanto riguarda gli indicatori clinici, l’Office of Quality and Performance fornisce un feedback annuale sulle prestazioni dei CBOC, comprese le indagini sulla soddisfazione del paziente, le cure preventive e le linee guida cliniche.43 Oltre a valutazioni amministrative e cliniche puntuali, tutti i CBOC devono essere integrati nel programma di gestione della qualità del VAMC di origine e soddisfare gli standard della Joint Commission. Delegando l’assicurazione e il miglioramento della qualità ai singoli VISN, il VA è in grado di valutare la conformità dei CBOC agli standard di cura basati sull’evidenza e di indagare ulteriormente se le strutture sono al di sotto dei requisiti o degli standard previsti. Durante il processo di valutazione delle prestazioni dei CBOC, le VISN possono decidere di non aprire una clinica pianificata o di chiudere una clinica operativa sulla base della capacità del CBOC di accogliere i veterani dell’area di servizio in un sito diverso basato sulla comunità, dell’incapacità di appaltare le cure nella comunità e/o dell’incapacità di acquisire personale adeguato o sistemazioni del sito.44

Le revisioni sistematiche sugli aspetti amministrativi e gestionali dei CBOC sono anche condotte dall’Ufficio dell’Ispettore Generale (OIG) del VA, come richiesto dal Congresso.45 I risultati e le raccomandazioni dell’OIG hanno lo scopo di assicurare che i CBOC siano “gestiti in modo da fornire ai veterani un’assistenza sanitaria coerente, sicura e di alta qualità, in conformità alle politiche e alle procedure VA.”46 Le recenti ispezioni dei CBOC, che sono variate da un sito all’altro, riguardano una varietà di aree, tra cui la garanzia della privacy uditiva dei pazienti durante il check-in, l’esame dell’accesso ai CBOC per i pazienti disabili, le misure per la sicurezza e la protezione delle cartelle cliniche, la garanzia delle competenze cliniche, il monitoraggio della pratica collaborativa degli assistenti medici, la garanzia degli standard di qualità e sicurezza nella distribuzione dei farmaci ambulatoriali, la supervisione e l’applicazione in conformità ai termini e alle condizioni del contratto e il miglioramento del processo dei privilegi dei medici (e del reprivilegio), tra le altre cose.47

Sono stati fatti anche alcuni studi sulla qualità delle cure fornite nei CBOC. Uno studio pubblicato ha dimostrato che nel complesso i CBOC forniscono un livello di qualità dell’assistenza simile a quello delle cliniche di assistenza primaria presso i VAMC di origine.48 Secondo gli autori di questo studio, quando i dati del VHAs Prevention Index (PI) e Chronic Disease Care Index (CDCI)49 sono stati confrontati sia per i CBOCs che per i VAMCs di origine, “i CBOCs in aggregato non erano significativamente diversi dai VAMCs di origine su 15 dei 16 indicatori Prevention Index e Chronic Disease Care Index. “50 Il PI e il CDCI misurano la conformità dei fornitori VA alle linee guida cliniche accettate a livello nazionale per la prevenzione primaria, la diagnosi precoce delle malattie dei pazienti con malattie croniche come diabete e ipertensione.51 Un altro studio che ha confrontato la qualità delle cure tra i CBOC a contratto e i CBOC con personale VA ha rilevato che, sulla base di “due misure – il tasso di iniezioni antinfluenzali tra i pazienti affetti da broncopneumopatia cronica ostruttiva (COPD) e il tasso di esami della retina tra i pazienti diabetici” – la qualità era simile sia nei CBOC con personale VA che nei CBOC a contratto.52

Costo del trattamento dei veterani nei CBOC

Studi comparativi sui costi dei CBOC e delle cliniche di assistenza primaria nei VAMC si sono concentrati sui costi per paziente, sui costi per visita e sui costi diretti totali. Sono stati esaminati anche l’aumento dell’accesso geografico, i costi per il paziente nel tempo di guida e l’aumento dell’accesso all’assistenza sanitaria VA. In generale, questi studi hanno trovato che i costi CBOC sono inferiori ai costi per i pazienti che ricevono cure presso le cliniche di assistenza primaria dei VAMC. Un obiettivo specifico fissato dal VA nella transizione dall’assistenza basata sull’ospedale all’assistenza ambulatoriale era quello di ridurre il costo per utente del 30%.53 In un recente studio sul confronto dei costi dei CBOC rispetto alle cliniche dei VAMC di origine, i costi diretti totali erano inferiori per i pazienti CBOC con personale VA a causa di “costi inferiori per le specialità e le cure accessorie.”54 Mentre questo può essere attribuibile alla sostituzione delle cure primarie presso i CBOC con le costose cure specialistiche e ausiliarie presso i VAMC, secondo gli autori di questo studio, questa alternativa è in grado di fornire cure a un costo inferiore rispetto al tradizionale modello di fornitura nei centri medici VA. La tabella 2 illustra i costi variabili per paziente per i pazienti visti in un CBOC rispetto a una clinica di assistenza primaria VAMC.

Tabella 2. Costi dei pazienti nei CBOC e nelle cliniche di cura primaria dei VAMC

Variabili di costo

CBOC

Cliniche VAMC

Costo diretto per visita di cura primaria

Costo diretto di cura primaria per paziente

$172 .27

Costo diretto delle cure specialistiche per paziente

Costo diretto accessorio per paziente

Costo diretto di degenza per paziente

Costi diretti totali per paziente

$1,553.65

Dimensione del campione

6.546

101.598

Fonte: Grafico adattato dal Congressional Research Service, da Matthew L. Maciejewski, Michael K. Chapko, e Ashley N. Hedeen, et al., “VA Community-Based Outpatient Clinics: Cost Performance Measures,” Medical Care, vol. 40, no. 7 (giugno 2002), p. 591.

Note: Il campione esaminato comprende 18 CBOC con personale VA e 14 centri medici VA, in cui quattro coppie di CBOC avevano un VAMC comune. I CBOC a contratto non sono stati inclusi in questo studio a causa dell’estrema variabilità nelle stime dei costi e l’impossibilità di separare i costi diretti e indiretti.

Nel 2000, una valutazione delle prestazioni VA dei costi e dell’accesso ai CBOC ha rilevato che i pazienti CBOC con personale VA avevano costi diretti medi più alti per visita di assistenza primaria rispetto ai pazienti VAMC.55 Ciò è attribuibile a una serie di fattori, tra cui i fornitori CBOC che praticano un’assistenza più intensiva in termini di risorse, fornendo una gamma maggiore o una serie diversa di servizi ai loro pazienti rispetto ai fornitori VAMC, e la necessità di un migliore accesso e comodità dell’assistenza primaria. Quando i costi accessori per paziente e per visita sono inclusi nei costi diretti delle cure primarie, i pazienti del CBOC hanno avuto costi totali di cura inferiori a quelli dei VAMC. I costi diretti totali più bassi per i pazienti CBOC possono essere attribuibili alla separazione fisica tra le cure primarie CBOC e le cliniche specialistiche VAMC, ai requisiti procedurali aggiuntivi per i rinvii specialistici, alla migliore salute generale non misurata e possibilmente ai pazienti CBOC che utilizzano i servizi non-VA per una porzione maggiore delle loro cure totali.

Secondo il VA, i CBOC possono offrire un’alternativa economica alla fornitura di cure primarie presso le cliniche dei VAMC genitori, migliorando al contempo l’accesso geografico dei veterani. Ulteriori studi e analisi comparative dei dati sui costi sarebbero utili per confermare questi risultati utilizzando dati a livello di paziente su un campione più ampio di pazienti e includendo anche i CBOC a contratto.56

Processo attuale per lo sviluppo di un nuovo CBOC

Questa sezione discute il processo attuale per la pianificazione e la creazione dei CBOC. Come detto in precedenza, nel 1995, il VHA ha riorganizzato la sua rete di erogazione dell’assistenza sanitaria in 22 Veterans Integrated Service Networks (VISN) geograficamente definiti.57 Allo stesso tempo, il VHA ha dato ai direttori del VISN la responsabilità decisionale di stabilire i CBOC. Tuttavia, il Departments of Veterans Affairs and Housing and Urban Development, Independent Agencies Appropriations Act del 1990 (P.L. 101-144), ha cambiato questa situazione, imponendo al VA di notificare al Congresso la sua intenzione di aprire un CBOC non più tardi di 14 giorni prima di intraprendere azioni irrevocabili.58

In una recente audizione al Congresso, VA ha descritto l’attuale processo di pianificazione per un nuovo CBOC:

Il processo CBOC inizia con un’analisi nazionale delle popolazioni non servite, definite da un accesso geografico limitato in aree con un aumento previsto dei servizi di assistenza primaria e di salute mentale. Il vice sottosegretario per la salute per le operazioni e la gestione (DUSHOM) emette un memorandum di chiamata per le presentazioni di piano aziendale CBOC per quelle aree del paese che soddisfano la soglia nazionale per avere popolazioni sottoservite. Viene poi completata una revisione tecnica di ciascuna di queste proposte di business plan. Le proposte che soddisfano i requisiti tecnici vengono poi esaminate da un CBOC National Review Panel (NRP).59

Si noti che i CBOC sono finanziati principalmente attraverso le risorse esistenti del VISN. Di conseguenza, il processo di pianificazione del CBOC è strettamente allineato ai cicli di pianificazione e di bilancio del capitale del VHA.60

Processo di revisione dei piani aziendali del CBOC

Le seguenti fasi descrivono brevemente il processo di revisione dei nuovi piani aziendali del CBOC:

  • I VISN presentano i piani aziendali CBOC per la revisione rispetto ai criteri di pianificazione nazionali (vedi sotto). I VISN certificano che il CBOC può essere implementato all’interno dei fondi esistenti una volta approvato.
  • Le commissioni di revisione nazionali (NRP) si riuniscono per esaminare le proposte rispetto ai criteri di pianificazione nazionali. I criteri di pianificazione nazionale includono quanto segue: se il CBOC si trova in un mercato che non soddisfa le linee guida di accesso del VA; se ci sono deficit di spazio presso la struttura madre; aumenti previsti nel numero di pazienti veterani unici e arruolati; penetrazione del mercato; considerazioni uniche, come ad esempio popolazioni di veterani appartenenti a minoranze, barriere geografiche, zone altamente rurali e/o a bassa densità di popolazione, servizi medici insufficienti, opportunità di condivisione del DOD e problemi di parcheggio e transito presso la struttura madre; efficacia dei costi dei siti proposti; impatto sulle cure specialistiche e tempi di attesa.
  • Entro giugno di ogni anno di formulazione del bilancio, i risultati del PNR della revisione e le raccomandazioni sono completati e trasmessi al DUSHOM.
  • DUSHOM ottiene le approvazioni dal sottosegretario per la salute e dal segretario.
  • L’Office of Management and Budget (OMB) esamina i piani CBOC.
  • Va fornisce un avviso al Congresso.

La figura 2 fornisce i tempi coinvolti nel processo di pianificazione e approvazione del CBOC. Secondo VA, generalmente ci vogliono circa due anni dal processo di pianificazione al momento in cui i pazienti iniziano a ricevere il trattamento.61 Per esempio, nel FY2010 VHA inizierebbe a rivedere i piani per i CBOC da aprire nel FY2012.

Lascia un commento

Il tuo indirizzo email non sarà pubblicato.