Patch technika a duralis szakadás javítására mikroendoszkópos gerincsebészetben

A duralis szakadás a mikroendoszkópos gerincsebészet egyik fő komplikációja. A sebésznek meg kell szakítania a beavatkozást, és nyílt műtétre kell áttérnie a közvetlen varratszedés lehetővé tétele érdekében, hogy megakadályozza a liquor szivárgását. Eddig a varrás volt az egyetlen javítási módszer. Kifejlesztettünk egy foltozási technikát, amely bioabszorbeálható poliglaktin 910-et (Vicryl Knitted Mesh, Ethicon, Somerville, New Jersey) és fibrinragasztót (Bolheal, Astellas, Tokyo, Japán) használ a dura lezárására. Ez a technika mikroendoszkóp alatt is elvégezhető, és lehetővé teszi a sebész számára, hogy nyílt műtétre való áttérés nélkül folytassa a beavatkozást.

Páciensek és módszerek

2006 márciusa és 2007 júliusa között hét esetben találkoztunk duralis szakadással mikroendoszkópos laminotómia során. Három férfi és négy nő volt, átlagéletkoruk 67 év (55 és 82 év között). A műtéteket mindannyian az ágyéki csatorna szűkülete miatt végezték, és a szakadások hossza 2 mm és 6 mm között volt (átlagosan 3,4 mm).

A poliglaktin lapot 3 mm és 10 mm közötti kis négyzetekre vágtuk. A szakadás fedéséhez megfelelő méretű hálót fibrinogénoldatba áztattuk, a sérült dura fölé helyeztük, és csipesszel óvatosan előretoltuk, amíg a háló a durához tapadt (1. ábra). A poliglaktin tapasz felhelyezése után néhány csepp trombinoldatot adtak be. Általában három darab poliglaktinra volt szükség az agy-gerincvelői folyadék szivárgásának teljes megállításához (2. ábra). Amikor egyértelművé vált, hogy a javítás nem szivárog, a dekompressziós műtétet folytatták. A műtét végén a területet sóoldattal kiöblítették, és a sebet egy szívócsatorna köré zárták, amely két napig a helyén maradt. A betegeket átlagosan 12 hónapig (6 és 23 hónap között) követték nyomon. MRI-vizsgálatra átlagosan 53 nap múlva került sor (34-től 70-ig).

Eredmények

Minden beteg a műtétet követő második napon mobilizálható volt, és jól gyógyult. Egyiküknél sem jelentkeztek tartós liquorszivárgás tünetei, vagy volt szükség újbóli műtétre. A lefolyás átlagos mennyisége 30 ml volt (0 és 80 között). A műtét utáni MRI nem mutatott ki liquorfisztulát.

Diszkusszió

A mikroendoszkópos gerincsebészet egyre népszerűbbé vált olyan indikációkban, mint az ágyéki porckorongsérv1 és az ágyéki csatorna szűkülete.2-4 Jó eredményeket lehet elérni korlátozott expozícióval és a hagyományos műtéteknél kevésbé invazív technikákkal. A technikai nehézségek és a súlyos szűkület növeli a duralis szakadás kockázatát. A duralis szakadás standard javítási technikája a közvetlen varrás, de a mikroendoszkópos műtéteknél a kis munkaterület miatt nagyon nehéz a sérült dura összevarrása. A hagyományos gerincsebészetben készültek már beszámolók varrat nélküli zárást leíró beszámolók5-8 , de tudomásunk szerint ez az első leírás a mikroendoszkópos műtét során végezhető duralis helyreállítási technikáról.

A poliglaktin egy felszívódó anyag, amelyet az 1980-as évek óta használnak duralis pótlásként.9,10 Kötött, szőtt vagy nemezelt lapok formájában kapható, amelyek különböző típusú szervi defektusok helyreállítására használhatók. Mi a kötött típust alkalmaztuk a mi javításainkhoz. Korábbi beszámolókban egy-egy poliglaktin lapot használtak a dura javítására agy- vagy hagyományos gerincsebészetben. A legtöbb ilyen tanulmányban nemez poliglaktint alkalmaztak,6-8 amely vastagabb, mint a kötött, de a vastagabb anyag növelheti a mikroendoszkópos eljárás nehézségét, és Japánban tilos a dura javítására való használata. Az általunk használt vékony, kötött poliglaktin három, egymást átfedő foltja nem zavarta a műtétet. Mivel a kötött poliglaktin lapjain sok apró lyuk van, egy kis folt nem állította meg teljesen az agy-gerincvelői folyadék szivárgását, és több darabot kellett használnunk. A legtöbb esetben három poliglaktin tapasz vízzáró tömítést adott.

A legfontosabb elem az érintkezés biztosításának manővere. Egy fibrinogénnel átitatott poliglaktin-darabot óvatosan szembeállítottunk a sérült durával, amíg az meg nem tapadt. Ez a lépés körülbelül egy percig tartott, amely alatt a poliglaktinban lévő fibrinogén a műtéti területen lévő trombinnal reagált, és fibrinragasztót képezett. A poliglaktin-darabot tehát a trombinoldat beadása előtt ragasztották a durához. Ezután minden egyes darab felhelyezése után több további csepp trombinoldatot alkalmaztak, hogy megerősítsék a tömítést. Eleinte az eljárás végén mind fibrinogénnel, mind trombinnal lefedtük a tapaszt, de azt tapasztaltuk, hogy nagy mennyiségű ragasztóanyag-csomó képződött, amely akadályozhatta a műtétet. Ezért ez utóbbi lépést elhagytuk.

A technika előnye, hogy a dura bármely részén alkalmazható. A dura oldalsó részén lévő szakadást nehezebb összevarrni, mint a centrális szakadást, de a leírt módszer növeli az oldalsó javítás egyszerűségét, mivel a tömítés felhelyezését megkönnyíti a csipesz szöge.

A javítás megbízhatósága megkérdőjelezhető, de mi nem tapasztaltunk sem liquorszivárgást, sem a tapasz felszakadását öblítéssel, és a műtét utáni MRI nem mutatott liquorfisztulát. Állatkísérletekben9,10 a műtét után 28-45 nappal a poliglactint teljes egészében kollagénréteg vagy neomembrán fedte, és 40-60 napra eltűnt.

A sérült dura poliglaktinnal és fibrinragasztóval történő foltjavítása hasznos technika az agy-gerincvelői folyadék szivárgásának megelőzésére mikroendoszkópos gerincsebészetben anélkül, hogy nyílt műtétre lenne szükség, és bármely minimálisan invazív műtétnél alkalmazható, beleértve a mikroendoszkópos műtétet is.

Fig. 1 Intraoperatív felvétel, melyen a sérült durára felhelyezett második poliglaktin-darab látható.

Fig. 2 Intraoperatív felvétel, melyen a harmadik darab felragasztása és a javítás befejezése látható.

Köszönjük dr. Tesslernek a kézirat elkészítésében nyújtott segítségéért.

A cikk tárgyához közvetlenül vagy közvetve kapcsolódó kereskedelmi féltől semmilyen formában nem kaptunk vagy kapunk juttatást.

  • 1 Foley KT, Smith MM. Mikroendoszkópos diszektómia. Techn Neurosurg 1997;3:301-7. Google Scholar
  • 2 Khoo LT, Fessler RG. Mikroendoszkópos dekompresszív laminotómia az ágyéki szűkület kezelésére. Neurosurgery 2002;51(5 Suppl):146-54. Google Scholar
  • 3 Palmer S, Turner R, Palmer R. Az ágyéki gerincvelő szűkület kétoldali dekompressziója egyoldali megközelítéssel mikroszkópos és csöves retraktorrendszerrel. J Neurosurg 2002;97(Suppl 2):213-17. Medline, ISI, Google Scholar
  • 4 Ikuta K, Arima J, Tanaka T, et al. Short-term results of microendoscopic posterior decompression for lumbar spinal stenosis: technical note. J Neurosurg Spine 2005;2:624-33. Crossref, Medline, ISI, Google Scholar
  • 5 Nagata K, Kawamoto S, Sashida J, et al. Mesh-and-Glue technique to prevent leakage of cerebrospinal fluid after implantation of expanded polytetrafluoroethylene dura substitute: technical note. Neuro Med Chir (Tokyo) 1999;39:316-19. Crossref, Medline, ISI, Google Scholar
  • 6 Sugawara T, Itoh Y, Hirano Y, et al. Novel dural closure technique using polyglactin acid sheet prevents cerebrospinal fluid leakage after spinal surgery. Neurosurgery 2005;57(4 Suppl):290-4. Medline, ISI, Google Scholar
  • 7 Shimada Y, Hongo M, Miyakoshi N, et al. Dural substitute with polyglycolic acid mesh and fibrin glue for dural repair: technical note and preliminary results. J Orthop Sci 2006;11:454-8. Crossref, Medline, ISI, Google Scholar
  • 8 Hida K, Yamaguchi S, Seki T, et al. Nonsuture dural repair using polyglycolic acid mesh and fibrin glue: clinical application to spinal surgery. Surgical Neurol 2006;65:136-42. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 9 Maurer PK, McDonald JV. Vicryl (poliglaktin 910) háló mint duralis helyettesítő anyag. J Neurosurg 1985;63:448-52. Crossref, Medline, ISI, Google Scholar
  • 10 Nussbaum CE, Maurer PK, McDonald JV. Vicryl (polyglactin 910) háló mint duralis pótlás pia arachnoidalis sérülés hiányában. J Neurosurg 1989;71:124-7. Crossref, Medline, ISI, Google Scholar

Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail-címet nem tesszük közzé.