Kórházi delírium

Nem voltam felkészülve a késő esti kórházi hívásra. Idős édesanyám, akit nemrég vettek fel, szitkozódott a nővérekkel, és követelte, hogy hívjanak engem. Őt adták a vonalra, és legnagyobb megdöbbenésemre az én általában kedves anyám dühös lett rám, olasz anyanyelvén beszélt, azt mondta, hogy “megszabadultam tőle”, és nem volt hajlandó meghallgatni a megnyugtató szavaimat. Közben a nővér, aki átadta anyámnak a telefont, elhagyta a szobát. Az egyetlen lehetőségem az volt, hogy leteszem anyámat, és felhívom a főpultot, hogy rábeszéljem a főnővért, hogy siessen a szobájába, hogy megnyugtassa.

Mi történt? Csak anyám hospice-orvosának felhívása után tudtam meg a választ: Kórházi delírium, amikor a betegek (leggyakrabban az idősek) zavarodottá, szorongóvá, agresszívvá válnak, és egyes esetekben verbális és fizikai kirohanásaik vannak a kórházban.

Ez a hirtelen és súlyos mentális állapotváltozás évente több mint 7 millió kórházi ápolt amerikait érint. Az Amerikai Delírium Társaság szerint ez a leggyakoribb az időseknél, a már meglévő mentális károsodással élőknél és a halálos betegeknél, bár bár bárki, aki kórházba kerül, még a gyerekek is veszélyeztetettek.

Mivel ez a kórházhoz kötődő zavartság gyakran a nap vége felé jelentkezik, egyesek sundowningnak nevezik, és bár a napszaknak köszönhetően könnyebb lehet pontosan meghatározni, más kórházi delírium felismeretlen maradhat, vagy félrediagnosztizálható, és pusztító következményekkel járhat a beteg rövid és hosszú távú egészségére nézve. Egy nemrégiben készült metaanalízis a delíriumról az intenzív osztályokon – a témával kapcsolatos összes tanulmány áttekintése – megállapította, hogy a halálozás esélye több mint kétszeresére nő azoknál az intenzív osztályokra felvett betegeknél, akik delíriumba esnek. Ráadásul az intenzív osztályos betegek közel egyharmadánál alakul ki ez az agyi működési zavar, és azoknál, akiknél ez bekövetkezik, 30%-kal nagyobb a kockázata a hosszú távú kognitív hanyatlásnak.

Delírium kiváltó okok

Mi okozza tehát a delíriumot az intenzív osztályra vagy kórházba felvett betegeknél? Gyakran az ismeretlen környezet és a kórházi rutin – valamint a lehetséges gyógyszerreakciók és kölcsönhatások – kombinációja váltja ki. Ami ijesztő, hogy utánozhatja a demenciát, és még több gyógyszert kell alkalmazni a beteg “megnyugtatására”. Néhány gyógyszer, amely vagy okozhat, vagy súlyosbíthatja a delíriumot:

Szedatívumok

Míg a nyugtatók rövid távon látszólag segítenek a kórházi delírium hatásainak enyhítésében, sok betegnél, különösen az időseknél, hozzájárulhatnak a hólabda-hatáshoz, súlyosbítva és/vagy meghosszabbítva a delíriumot.

Dr. James Rudolph, a VA Boston Healthcare System (VABHS) geriátriai és palliatív ellátás ideiglenes vezetője óva int a nyugtatók, különösen a benzodiazepinek időseknél történő alkalmazásától. “Ma már jó bizonyítékok vannak arra, hogy ezek a gyógyszerek csökkenthetik azt a küszöböt, amelynél a betegeknél delírium alakul ki” – mondja.

A tanulmányok szerint a nyugtatók a kívánt hatásukkal ellentétes hatást válthatnak ki, inkább nyugtalanságot, gátlástalanságot és zavartságot okozhatnak az idős betegeknél, mint megnyugtatják őket – jegyzi meg a National Institutes of Health 2011-es jelentése. Az UpToDate, egy bizonyítékokon alapuló, orvosok által írt online klinikai forrás szerint egyes gyógyszercsoportok, különösen az olyan nyugtatók, mint a lorazepam (Ativan) és a diazepam (Valium), felhalmozódhatnak a véráramban, és a személy zavartságát fokozhatják.

Diuretikumok

A felesleges folyadékot a szervezetből kivonó gyógyszerek, amelyekről ismert, hogy kognitív mellékhatásaik vannak. Ez történt az anyámmal is. Legutóbb azért vittem a sürgősségire, mert a lábai és a lábszárai megduzzadtak, fájdalmat és járási nehézségeket okoztak. Ott pangásos szívelégtelenséget diagnosztizáltak nála. Mivel aggódtak, hogy a folyadék elkezd felhalmozódni a tüdejében, anyámat infúzióban Lasixot, egy erős hurokdiuretikumot adtak neki. Nemcsak ez volt a delírium valószínű kiváltója (egy másik alkalommal, amikor vízhajtót kapott, megváltozott a mentális állapota), hanem maga a pangásos szívelégtelenség is összefügg a kognitív funkciók károsodásával. Tanulmányok azt mutatják, hogy az állapot gyakran delíriumként jelentkezik a kórházi betegeknél. Ami anyámat illeti, miután leállt a diuretikumokról, amikor utoljára szedte őket, a szellemi képességei javultak, de soha nem nyerte vissza teljesen azt a teljes emlékezetét, amivel korábban rendelkezett.

Medicinák halmozása

Egyre jellemző, hogy az idősek, különösen az idősek, többféle gyógyszert is szednek, ami szintén a delírium egyik tényezője. Dr. Rudolph szerint, aki az Amerikai Delírium Társaság elnökségi tagja is, az öregedő emberi szervezet “változó rendszer. Senki sem tudja megmondani, hogy mi fog történni”, ha egy idős beteg sok különböző gyógyszert kezd el szedni.

A túlzásba vitt vagy visszaélésszerű gyógyszerhasználat hatásainak megfékezése érdekében a betegeknek vagy a családtagoknak aktív gyógyszerlistát vagy tényleges gyógyszereket kell magukkal vinniük a kórházba. “A számítógépesített orvosi nyilvántartások révén lehet, hogy tudjuk, milyen gyógyszereket írtak fel, de ez gyakran teljesen eltér attól, amit a beteg ténylegesen szed” – mondja Dr. Rudolph. Az orvosok szeretnék elkerülni, hogy egy példával élve, hogy egy betegnek olyan antidepresszánst adjanak, amelyet korábban felírtak neki, de soha nem szedett, ami aztán potenciálisan delíriumot válthat ki.

Az antikolinerg gyógyszerek

A gyógyszerek bizonyos kategóriái, például a vény nélkül kapható antihisztaminok, az antidepresszánsok és bizonyos gyomor-bélrendszeri gyógyszerek nagy kockázattal járnak a delírium előidézésére, mivel antikolinerg mellékhatásaik vannak, magyarázza Dr. Tamara Fong, PhD, a bostoni Beth Israel Deaconess Medical Center neurológus szakorvosa és az Idősödési Kutatóintézet Aging Brain Centerének tudományos segédmunkatársa. A Journal of the American Medical Association című folyóiratban nemrégiben megjelent tanulmány szerint ezeknek a gyógyszereknek még a minimális dózisa is hosszú időn át történő szedése delíriumot vált ki az idősebb felnőtteknél.

Ez azonban nem jelenti azt, hogy jó ötlet az idősek számára bármilyen gyógyszert, beleértve a vény nélkül kapható gyógyszereket is, hirtelen abbahagyni anélkül, hogy megbeszélnénk az orvosukkal. A delírium hatásainak korlátozása a kórházi kezelés alatt és a hazabocsátás után gyakran magában foglalja az idős ember által szedett gyógyszerek számának párosítását vagy az adagok csökkentését. Édesanyám esetében a hospice orvosa megszüntette a sztatinok használatát, és csökkentette a torsemid, a neki felírt vízhajtó használatát.

Más delírium kiváltó okok

A gyógyszerek és a gyógyszerkölcsönhatások mellett a delíriumot fertőzés, kiszáradás és a megfelelő alvás hiánya is kiválthatja. Előfordul kórházakban és intenzív osztályokon, de idősotthonokban és rehabilitációs intézményekben is.

Az anyám szobatársa azon az éjszakán, amikor anyám felhívott, azzal vádolt, hogy valahol kidobtam, és emiatt nehezen tudott elaludni vagy elaludni. És a vízhajtók, amelyek elvezették anyámtól a felesleges folyadékot, kiszáríthatták őt.

Később megkértem az ápolókat, hogy nézzék meg, hogy a szobatársa visel-e fülhallgatót, vagy legalább a hangerőt csökkentse, hogy anyám nyugodtan aludhasson. A beteg kórházi csapatának megismerése valójában Dr. Rudolph másik ajánlása, hogy segítsen megelőzni a delíriumot, vagy elkapni, mielőtt komoly károkat okozna. “A kórház nem feltétlenül tudja, hogy mi a beteg alapállapota, de ha elmondja, hogy egy héttel ezelőtt a szülője még maga intézte a gondozását, főzött, intézte a pénzügyeit, most pedig már nem tudja, az mindenki számára azt jelzi, hogy elég drámai változás történt. Ha a családtól kapunk egy alapszintet, akkor meg tudjuk határozni a referenciát” – magyarázza Dr. Rudolph.

A kórházi delírium nem csak az időseknél fordul elő, de ők talán érzékenyebbek, mondja James Jackson, PsyD, a Vanderbilt University School of Medicine Allergológiai, Tüdőgyógyászati és Kritikus Betegségek Osztályának és az Egészségügyi Szolgáltatások Kutatási Központjának docense. Szerinte az idősebb emberek “már eleve hajlamosak lehetnek arra, hogy az intenzív osztályra vagy a kórházba kerülve nemcsak delíriumot alakítsanak ki, hanem arra is, hogy a delírium hatásai különösen nagy hatással legyenek rájuk”. Valami olyan egyszerű dolog, mint a nappalról estére való átmenet – egy műszakváltás, annak felismerése, hogy a kórházi tartózkodás mennyire megzavarja a szokásos rutinjukat, vagy bármi más, amit a fiatalabbak talán jobban kezelnének – kiváltó oka lehet a naplementének, ami az idős embert a kognitív hanyatlásba taszítja.

A kórházi delírium még hónapokkal a kórházból való elbocsátás után is folytatódhat. Ezeknél a betegeknél megnő a demencia kialakulásának kockázata is, mondja E. Wesley Ely, MD, MPH, a Vanderbilt University School of Medicine orvosprofesszora és a VA Tennessee Valley Geriatric Research and Education Clinical Center öregedéskutatási igazgatóhelyettese. “Egy személy, aki korábban rendben volt, delíriumot kaphat, majd hónapokig vagy akár évekig úgy nézhet ki, mintha demenciában szenvedne. Ezt demenciához hasonló szindrómának vagy delíriummal szerzett demenciának nevezzük. A személynek szüksége lehet kognitív rehabilitációra vagy a gyógyszerek módosítására.”

A kórházi delíriumot “az egyik legnagyobb egészségügyi problémának nevezi, amelyről a közvélemény nem tud”. Megjegyzi, hogy előfordulhat, hogy az embereket Alzheimer-kórral diagnosztizálják egy olyan intenzív osztályos tartózkodás után, amely demenciához hasonló problémákat okozott, és senki (orvosok vagy családtagok) nem kapcsolta össze a pontokat.

A már meglévő demenciában szenvedők több mint felénél fordul elő delírium kórházi tartózkodás közben, ami egy másik ok, ami miatt az idősek nagyobb kockázatnak lehetnek kitéve, mondja Dr. Fong. A demenciával ellentétben azonban, amely egy fokozatosan rosszabbodó mentális állapot, a delírium egy visszafordítható kognitív állapot, amely javítható, ha időben észlelik és kezelik. Ha tudjuk, mire kell odafigyelni, az sokat számít.

Milyen a delírium

A különböző betegeknél a delírium különböző módon jelentkezik, a tünetek közé tartozik a zavartság, a nyugtalanság, a koncentrációs vagy iránykövetési nehézségek, a zagyva beszéd vagy a kusza gondolatok, a hallucinációk vagy a paranoia, amelyek a nap folyamán jönnek és mennek – mondja dr. Fong.

Még rosszabb, a betegek téveszmés emlékeket tapasztalhatnak, ami azt jelenti, hogy félreértelmezik azokat a dolgokat, amelyek valójában körülöttük és velük történnek, magyarázza Dr. Jackson.

“Például katétert vezetnek be, és azt hiszik, hogy bántalmazzák vagy megerőszakolják őket. Vagy beteszik őket egy MRI-készülékbe, és azt hiszik, hogy egy sütőbe teszik őket”. Ezek az esetek nagyon valóságosnak tűnnek a betegek számára még azután is, hogy visszatérnek a normális lelkiállapotba, mondja Dr. Jackson, megjegyezve, hogy ezek az emlékek a szorongással kapcsolatos mentális egészségügyi nehézségek alapjává válhatnak. Súlyos formáikban poszttraumás stresszbetegséghez (PTSD) vezethetnek.

A kórházi delírium másik jellemzője az idős betegeknél a gátlástalanság. “Mondhatnak és tehetnek olyan dolgokat, amelyek egyébként sokkolóak lennének” – mondja Dr. Jackson – “például olyan szexuális utalásokat tesznek, amelyek ellentmondanak a személyiségüknek”. A családtagoknak azonban tisztában kell lenniük azzal, hogy szerettük nem tudja, mit tesz vagy mond. “Nagyon fontos, hogy a családok megpróbáljanak megértéssel és együttérzéssel viszonyulni idős szeretteikhez, nem pedig szégyenkezéssel vagy szidással” – mondja.”

A probléma megoldása

Néhány kórházban vannak protokollok az idősek napszúrásának megelőzésére. Az egyik jó ötlet a fényterápia, amelynek során a szobákat nappal világosban tartják, nyitott függönyökkel, éjszaka pedig elsötétítik. Az időre és a napszakra való emlékeztetés szintén jó ötlet. Édesanyám szobájában minden beteg ágya előtt egy óra és fehér táblák voltak a falon, amelyek jelezték a napszakot és a különböző műszakokban szolgálatban lévő nővér nevét.

A kórházi delírium egyéb formáinak megelőzése sokkal összetettebb, és csak most kezdik megérteni és megvalósítani. A jó hír az, hogy a delíriumos esetek akár 40%-a megelőzhető – mondja Dr. Fong, akinek kollégája, Dr. Sharon Inouye, az Idősödéskutató Intézet Aging Brain Centerének igazgatója kifejlesztett egy beavatkozási programot a veszélyeztetett idős felnőttek számára, amelyet HELP-nek, azaz a Hospitalized Elder Life Programnak neveznek. (Dr. Inouye dolgozta ki az úgynevezett Confusion Assessment Method vagy CAM módszert is, amely a delírium azonosításának széles körben használt eszköze). A HELP programot ma már világszerte több mint 200 kórházban alkalmazzák, és Dr. Fong szerint a HELP sikeresnek bizonyult abban, hogy a kórházi kezelést követően az idős felnőttek visszatérhessenek otthonukba.

A kórházi körülmények között a delírium megelőzésének néhány módja a nyugtatók, altatók és más, kognitív mellékhatásokat okozó gyógyszerek gondos alkalmazása, a korlátozó eszközök használatának korlátozása, a beteg megfelelő éjszakai alvásának biztosítása, valamint a beteg mielőbbi felkelése és mozgásba hozása.

A családtagok és a gondozók a delírium megelőzésének egyik módja, ha szeretteik kórházba kerülnek, hogy a lehető legtovább velük maradnak. “A család szerepe az, hogy orientáló inger legyen. Próbáljunk meg jelen lenni, amikor felébrednek, hogy legyen ott valaki ismerős” – mondja Dr. Rudolph. És ahelyett, hogy csendben ülne idős szeretteivel, vagy csak bekapcsolná a kórházi tévét vagy a rádiót kedvenc zenéjével, kártyázzon vagy társasjátékozzon, hozzon be családi fényképalbumokat – bármit, amiről úgy gondolja, hogy elősegítheti a kognitív stimulációt.

Egy másik dolog: Győződjön meg róla, hogy felkelnek az ágyból. “Ez azért fontos, mert úgy gondoljuk, hogy a mobilitás egyfajta újraorientációs ösztönzőként szolgál” – magyarázza Dr. Rudolph, valamint elősegíti a fizikai felépülést.

A betegeknek fizikailag és szellemileg is aktívnak kell lenniük. Az Alzheimer Szövetség idei konferenciáján 3 új tanulmányt mutattak be, amelyek szerint a testmozgás hatékony kezelés lehet az Alzheimer-kór és más demenciák tüneteinek javítására. “A helytelen álláspont az, hogy ezeket a betegeket úgy kezeljük, mintha kognitívan törékenyek lennének az első 3-4 hónapban, miután hazakerültek” – mondja Dr. Jackson. “Miközben megpróbáljuk őket fizikailag mobilizálni, kognitívan is mobilizálni kell őket – akár informálisan, például megpróbáljuk rávenni őket könyvek olvasására, sakkozásra, beszélgetésekre, akár formálisan, például számítógépes kognitív tréningprogramban való részvételre.”

A klasszikus agysérüléssel, például balesetből vagy stroke-ból származó sérüléssel élők számára a kognitív rehabilitációt automatikusan előírják, általában egy rehabilitációs intézményen keresztül. A delírium okozta kognitív károsodásban szenvedők nehezebben jutnak hozzá a szükséges rehabilitációs szolgáltatásokhoz, ismét csak azért, mert a delíriumot gyakran nem diagnosztizálják vagy félrediagnosztizálják. A szakértők azt javasolják, hogy az idős betegek keressenek fel egy szakembert, például egy geriátert vagy egy kognitív rehabilitációs szakembert, aki koordinálja az ellátásukat.

Egy nagyon kevés kórház és egészségügyi központ rendelkezik olyan programmal, amely az intenzív osztályon való tartózkodásból való felépülést segíti, és az Indiana Egyetem tanulmánya szerint az ilyen intenzív osztályos felépülési modellek csökkenthetik a további súlyos betegségek valószínűségét az elbocsátás után. A Vanderbilt Egyetemnek van egy ilyen programja, az ICU Recovery Center, amely átfogó online útmutatót kínál a családok és a betegek számára. Emellett országszerte számos intenzív osztályon kezdik alkalmazni az ABCDEF Bundle néven ismert megközelítést, amely egy olyan lépésről lépésre felépülő rendszer, amely az intenzív osztályon fekvő betegeket ellátó egészségügyi szakemberek számára nyújt útmutatást. A megközelítés arra ösztönzi az egészségügyi szolgáltatókat, hogy felmérjék, mennyi gyógyszerre van szüksége a betegnek, és – ami a legfontosabb – arra ösztönzi őket, hogy vonják be a családot szeretteik gondozásába.

A legtöbb ember, aki a kórházi delírium problémáját tapasztalja, nagyon sokat szenved, ahogyan a családjuk is, mondja Dr. Ely. De “senkinek sem szabad elfogadnia, hogy a kórházi delírium elkerülhetetlen, vagy elfogadni, hogy ez nem nagy dolog, mert ez nagy dolog” – mondja Dr. Ely.

További olvasmányok:

Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail-címet nem tesszük közzé.