Tropical Diabetic Hand Syndrome – Dar es Salaam, Tanzanie, 1998-2002

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Les patients atteints de diabète sucré ont des réponses immunologiques altérées pour combattre les infections. L’infection et l’ulcération de la main sont une cause majeure de morbidité et de mortalité dans certaines populations d’Afrique ; cependant, cette affection est moins bien reconnue que les infections du pied et n’est généralement pas classée comme une complication spécifique du diabète. L’ulcération et l’infection de la main chez les patients diabétiques ont été décrites pour la première fois aux États-Unis en 1977 et en Afrique en 1984. Par la suite, la majorité des cas signalés provenaient de diverses régions du continent africain. Le terme « syndrome tropical de la main diabétique » (TDHS) a été utilisé pour décrire le diabète chez les patients présentant une septicémie progressive et fulminante de la main. Plus récemment, le TDHS a été rapporté chez des patients en Inde. Ces données suggèrent que le TDHS survient principalement chez les patients diabétiques qui vivent dans des zones tropicales ou côtières et qu’il peut entraîner une perte de la fonction de la main, une amputation ou la mort. Ce rapport décrit les caractéristiques de 72 patients atteints de TDHS examinés au Muhimbili National Hospital (MNH) à Dar es Salaam, en Tanzanie. Une reconnaissance précoce par les patients, une attention médicale rapide et un meilleur contrôle de la glycémie pourraient réduire l’incidence de l’invalidité ou du décès.

Un patient atteint de TDHS a été défini comme tout patient adulte diabétique souffrant de cellulite, d’infection et de gangrène des mains et ayant consulté un médecin au MNH entre le 9 février 1998 et le 22 août 2002. Au total, 72 patients présentaient des maladies répondant à la définition de cas ; 36 (50%) étaient des hommes, 44 (61%) avaient un diabète de type 2 et tous avaient un premier épisode de diabète. L’âge médian des patients était de 52 ans (fourchette : 20-89 ans), l’intervalle médian depuis le diagnostic du diabète était de 5 ans (fourchette : 2 semaines-19 ans) et l’indice de masse corporelle médian était de 23,4 kg/m2 (fourchette : 15-39 kg/m2). La glycémie médiane des patients lors de la présentation initiale était de 280 mg/dL (fourchette : 56-626 mg/dL). Une neuropathie périphérique était présente chez 10 (14 %) patients ; un patient présentait des signes de maladie vasculaire périphérique, qui ont été confirmés par des études Doppler. Les causes initiales du TDHS variaient : un traumatisme de la main a été signalé chez 19 (26 %) ; des démangeaisons, probablement causées par des piqûres d’insectes, sont survenues chez 11 (15 %) ; des furoncles ont été la cause du déclenchement chez 10 (14 %) ; des papules apparemment inoffensives ont été la cause chez neuf (13 %) patients ; et la cause était inconnue chez 23 (28 %) patients. Les 72 patients avaient tous des ulcérations de la main ; 61 (85 %) étaient purulentes, 23 (32 %) avaient un ulcère profond qui touchait l’os, et 17 (24 %) avaient une gangrène localisée ou étendue du bras. Le délai médian entre l’apparition des symptômes et l’évaluation clinique initiale par un médecin était de 14 jours (intervalle : 2-252 jours).

Des cultures par écouvillonnage superficiel des lésions de la main ont été obtenues pour la majorité des patients. Ces cultures ont toutes donné une croissance polymicrobienne qui comprenait Streptococcus spp, Staphylococcus aureus, S. epidermidis, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli ou Proteus mirabilis.

Les patients pour lesquels le délai de consultation était >14 jours (médiane) à partir de l’apparition des symptômes étaient significativement plus susceptibles de subir une intervention chirurgicale après l’admission à l’hôpital (risque relatif =1.8 ; intervalle de confiance à 95% =1,0-3,3 ; p<0,05) ou d’avoir acquis une déformation de la main à long terme lors du suivi (RR=2,0 ; IC 95%=1,1-3,9 ; p<0,05). Les patients qui ont tardé à consulter un médecin étaient deux fois plus susceptibles de souffrir d’une gangrène de la main ou du bras que ceux qui n’ont pas tardé. Les patients dont la glycémie aléatoire était ≥280 mg/dL (médiane) étaient significativement plus susceptibles que ceux dont la glycémie aléatoire était <280 mg/dL de subir une intervention chirurgicale (RR=1,7 ; IC 95 %=1,02-2,8 ; p<0,05). Les patients dont la glycémie aléatoire était supérieure à la médiane étaient deux fois plus susceptibles que ceux dont la glycémie était inférieure à la médiane de présenter une gangrène (11 sur 37 contre cinq sur 35).

Les 72 patients ont tous reçu un traitement antimicrobien après l’évaluation clinique initiale. Dans l’ensemble, 36 (50%) patients ont subi une intervention chirurgicale ; 16 (44%) avaient une gangrène de la main. Sur ces 16 patients, sept (44 %) ont dû être amputés des doigts, de la main ou du bras en raison de la progression très rapide de la gangrène. Les 29 autres patients qui ont été opérés ont subi une incision et un drainage et un débridement.

Le suivi a été complété pour 64 (89%) patients. Parmi eux, 51 (80 %) ont eu une guérison complète de leur ulcère de la main et une résolution de l’inflammation ; huit (13 %) ont eu des ulcères qui n’ont pas guéri, et cinq (8 %) sont décédés. Au cours du suivi, on a constaté que 33 (52 %) patients présentaient une altération substantielle de la fonction de la main qui nuisait aux activités de la vie quotidienne. Les dommages comprenaient l’émaciation, les sténoses, les déformations, le lymphœdème chronique ou la douleur chronique. Sur les 51 patients présentant des ulcères guéris, 20 (39 %) ont signalé une douleur neuropathique chronique et sévère.

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