Technique de patch pour la réparation d’une déchirure durale en chirurgie microendoscopique du rachis

Une déchirure durale est une complication majeure en chirurgie microendoscopique du rachis. Elle oblige le chirurgien à interrompre l’intervention et à passer en chirurgie ouverte pour permettre une suture directe afin d’éviter une fuite de liquide céphalo-rachidien. Jusqu’à présent, la suture a été la seule méthode de réparation. Nous avons développé une technique de patch qui utilise de la polyglactine 910 bioabsorbable (Vicryl Knitted Mesh, Ethicon, Somerville, New Jersey) et de la colle de fibrine (Bolheal, Astellas, Tokyo, Japon) pour sceller la dure-mère. Cette technique peut être réalisée sous microendoscope et permet au chirurgien de poursuivre l’intervention sans passer à une opération ouverte.

Patients et méthodes

Entre mars 2006 et juillet 2007, nous avons rencontré sept cas de déchirure durale lors d’une laminotomie microendoscopique. Il s’agissait de trois hommes et quatre femmes avec un âge moyen de 67 ans (55 à 82). Les opérations ont toutes été réalisées pour une sténose du canal lombaire et les déchirures avaient une longueur comprise entre 2 mm et 6 mm (moyenne de 3,4 mm).

Une feuille de polyglactine a été découpée en petits carrés d’une taille comprise entre 3 mm et 10 mm. Une maille de la taille appropriée pour couvrir la déchirure a été trempée dans une solution de fibrinogène, placée sur la dure-mère lésée et avancée doucement avec une pince jusqu’à ce qu’elle adhère à la dure-mère (Fig. 1). Plusieurs gouttes de solution de thrombine ont été administrées après la mise en place du patch de polyglactine. En général, trois morceaux de polyglactine étaient nécessaires pour arrêter complètement la fuite de liquide céphalo-rachidien (Fig. 2). Lorsqu’il était clair qu’il n’y avait pas de fuite au niveau de la réparation, l’opération de décompression était poursuivie. À la fin de l’opération, le site a été irrigué avec du sérum physiologique et la plaie a été fermée autour d’un drain d’aspiration, qui est resté en place pendant deux jours. Les patients ont été suivis pendant une durée moyenne de 12 mois (6 à 23). Une IRM a été obtenue au bout de 53 jours en moyenne (34 à 70).

Résultats

Tous les patients ont été mobilisés le deuxième jour après l’opération et ont bien récupéré. Aucun n’a présenté de symptômes de fuite persistante de liquide céphalorachidien ou n’a dû être réopéré. Le volume moyen du drainage était de 30 ml (0 à 80). L’IRM postopératoire n’a montré aucun signe de fistule de liquide céphalo-rachidien.

Discussion

La chirurgie microendoscopique de la colonne vertébrale est devenue de plus en plus populaire pour des indications qui incluent désormais la hernie discale lombaire1 et la sténose du canal lombaire.2-4 De bons résultats peuvent être obtenus avec une exposition limitée et des techniques moins invasives que celles de la chirurgie conventionnelle. Les difficultés techniques et les sténoses sévères augmentent le risque de déchirure durale. La technique standard de réparation d’une déchirure durale est la suture directe, mais en chirurgie microendoscopique, le petit espace de travail rend très difficile la suture de la dure-mère lésée. Il existe des rapports décrivant la fermeture sans suture5-8 dans la chirurgie conventionnelle de la colonne vertébrale, mais à notre connaissance, il s’agit de la première description d’une technique de réparation de la dure-mère qui peut être effectuée pendant la chirurgie microendoscopique.

La polyglactine est un matériau absorbable qui est utilisé depuis les années 1980 comme substitut de la dure-mère.9,10 Elle est disponible sous forme de feuilles tricotées, tissées ou feutrées qui peuvent être utilisées pour réparer différents types de défauts organiques. Nous avons utilisé le type tricoté pour nos réparations. Dans des rapports précédents, une feuille de polyglactine a été utilisée pour la réparation de la dure-mère en chirurgie cérébrale ou rachidienne conventionnelle. La plupart de ces études ont utilisé de la polyglactine feutrée,6-8 qui est plus épaisse que la polyglactine tricotée, mais ce matériau plus épais peut augmenter la difficulté de la procédure microendoscopique et son utilisation pour la réparation de la dure-mère est interdite au Japon. Les trois plaques superposées de polyglactine fine et tricotée que nous avons utilisées n’ont pas gêné l’opération. Comme les feuilles de polyglactine tricotée comportent de nombreux petits trous, un seul petit patch n’a pas permis d’arrêter complètement la fuite de liquide céphalo-rachidien et nous avons dû utiliser plusieurs morceaux. Dans la plupart des cas, trois patchs de polyglactine ont donné un joint étanche.

L’élément clé est la manœuvre pour sécuriser le contact. Nous avons opposé doucement un morceau de polyglactine imbibé de fibrinogène à la dure-mère lésée jusqu’à ce qu’il adhère. Cette étape a duré environ une minute, pendant laquelle le fibrinogène de la polyglactine a réagi avec la thrombine du champ opératoire pour former une colle de fibrine. Le morceau de polyglactine a donc été collé à la dure-mère avant l’administration d’une solution de thrombine. Plusieurs gouttes supplémentaires de solution de thrombine ont ensuite été appliquées après la mise en place de chaque pièce, afin de renforcer l’étanchéité. Dans un premier temps, nous avons recouvert le patch à la fois de fibrinogène et de thrombine à la fin de la procédure, mais nous avons constaté qu’il se formait un gros caillot de colle qui pouvait gêner la chirurgie. Nous avons donc abandonné cette dernière étape.

Un avantage de cette technique est qu’elle peut être utilisée pour n’importe quelle partie de la dure-mère. Une déchirure dans la partie latérale de la dure-mère est plus difficile à suturer qu’une déchirure centrale, mais la méthode décrite augmente la facilité d’une réparation latérale parce que l’application du joint est facilitée par l’angle de la pince.

La fiabilité de la réparation peut être mise en doute, mais nous n’avons observé ni fuite de liquide céphalorachidien ni rupture du patch par irrigation, et l’IRM après l’opération n’a montré aucun signe de fistule de liquide céphalorachidien. Dans les expériences animales9,10, la polyglactine était entièrement recouverte d’une couche de collagène ou d’une néomembrane 28 à 45 jours après l’opération et avait disparu au bout de 40 à 60 jours.

La réparation par patch de la dure-mère lésée à l’aide de polyglactine et de colle de fibrine est une technique utile pour prévenir les fuites de liquide céphalorachidien en chirurgie microendoscopique de la colonne vertébrale sans nécessiter d’opération ouverte et peut être utilisée dans toute chirurgie mini-invasive, y compris la chirurgie microendoscopique.

Fig. 1 Photographie per-opératoire montrant le deuxième morceau de polyglactine appliqué sur la dure-mère lésée.

Fig. 2 Photographie per-opératoire montrant que le troisième morceau a été collé et que la réparation est terminée.

Nous souhaitons remercier le Dr A. Tessler pour son aide dans la préparation du manuscrit.

Aucun avantage sous quelque forme que ce soit n’a été reçu ou ne sera reçu d’une partie commerciale liée directement ou indirectement au sujet de cet article.

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