Refus scolaire chez l’enfant et l’adolescent

Traitement

Le principal objectif du traitement des enfants présentant un refus scolaire est un retour précoce à l’école. Les médecins doivent éviter de rédiger des excuses pour que les enfants restent à l’écart de l’école, à moins qu’une condition médicale ne les oblige à rester à la maison. Le traitement doit également tenir compte des problèmes psychiatriques concomitants, des dysfonctionnements familiaux et d’autres problèmes connexes. Comme les enfants qui refusent d’aller à l’école présentent souvent des symptômes physiques, le médecin devra peut-être expliquer que le problème est une manifestation de détresse psychologique plutôt qu’un signe de maladie. Une approche d’équipe multimodale et collaborative devrait inclure le médecin, l’enfant, les parents, le personnel de l’école et le professionnel de la santé mentale.

Les options de traitement comprennent l’éducation et la consultation, les stratégies comportementales, les interventions familiales et éventuellement la pharmacothérapie. Les facteurs qui se sont avérés efficaces pour améliorer le traitement sont l’implication des parents et l’exposition à l’école.25,26 Cependant, peu d’études contrôlées ont évalué l’efficacité de la plupart des traitements. Les stratégies de traitement doivent tenir compte de la gravité des symptômes, des diagnostics concomitants, du dysfonctionnement familial et de la psychopathologie parentale.

Une gamme d’options de traitement fondées sur l’exposition et soutenues empiriquement est disponible dans la gestion du refus scolaire. Lorsqu’un enfant est plus jeune et présente des symptômes minimes de peur, d’anxiété et de dépression, travailler directement avec les parents et le personnel de l’école sans intervention directe auprès de l’enfant peut être un traitement suffisant. Si les difficultés de l’enfant comprennent une absence prolongée de l’école, un diagnostic psychiatrique comorbide et des déficits dans les compétences sociales, une thérapie de l’enfant avec la participation des parents et du personnel de l’école est indiquée.

INTERVENTIONS COMPORTEMENTALES

Les approches comportementales pour le traitement du refus scolaire sont principalement des traitements basés sur l’exposition.27 Des études ont montré que l’exposition à des objets ou des situations redoutés réduit la peur et augmente les tentatives d’exposition chez les adultes.28 Ces techniques ont été utilisées pour traiter les enfants souffrant de phobies et de refus scolaire. Les techniques comportementales se concentrent sur les comportements de l’enfant plutôt que sur les conflits intrapsychiques et mettent l’accent sur le traitement dans le contexte de la famille et de l’école.

Les traitements comportementaux comprennent la désensibilisation systématique (c’est-à-dire l’exposition graduelle à l’environnement scolaire), l’entraînement à la relaxation, l’imagerie émotive, la gestion des contingences et l’entraînement aux compétences sociales. La thérapie cognitivo-comportementale est une approche très structurée qui comprend des instructions spécifiques pour les enfants afin de les aider à augmenter progressivement leur exposition à l’environnement scolaire. Dans le cadre de la thérapie cognitivo-comportementale, les enfants sont encouragés à confronter leurs peurs et on leur apprend à modifier leurs pensées négatives.

THERAPIE ÉDUCATIVE DE SOUTIEN

La thérapie éducative et de soutien traditionnelle s’est avérée aussi efficace que la thérapie comportementale pour la gestion du refus scolaire.29 La thérapie éducative de soutien est une combinaison de présentations informatives et de psychothérapie de soutien. Les enfants sont encouragés à parler de leurs peurs et à identifier les différences entre peur, anxiété et phobies. Les enfants reçoivent des informations pour les aider à surmonter leurs craintes à l’égard de l’école. Ils reçoivent des travaux écrits qui sont discutés lors des séances de suivi. Les enfants tiennent un journal quotidien pour décrire leurs peurs, leurs pensées, leurs stratégies d’adaptation et les sentiments associés à leurs peurs. Contrairement à la thérapie cognitivo-comportementale, les enfants ne reçoivent pas d’instructions spécifiques sur la façon d’affronter leurs peurs, ni de renforcement positif pour la fréquentation scolaire.

La thérapie de l’enfant comprend des séances individuelles qui intègrent un entraînement à la relaxation (pour aider l’enfant lorsqu’il s’approche de la cour de l’école ou est interrogé par ses pairs), une thérapie cognitive (pour réduire les pensées anxiogènes et fournir des énoncés d’adaptation), un entraînement aux compétences sociales (pour améliorer les compétences sociales et les interactions avec les pairs) et une désensibilisation (par ex, exposition graduelle in vivo, imagerie émotive, désensibilisation systématique).

Interventions parents-enseignants

La participation des parents et la formation des soignants sont des facteurs essentiels pour améliorer l’efficacité du traitement comportemental. Les interventions comportementales semblent être tout aussi efficaces avec ou sans participation directe de l’enfant.25 La fréquentation scolaire et l’adaptation de l’enfant lors du suivi post-traitement sont les mêmes pour les enfants traités par la seule thérapie de l’enfant et pour les enfants dont les parents et les enseignants participent au traitement.

Les interventions parents-enseignants comprennent des séances cliniques avec les parents et une consultation avec le personnel scolaire. Les parents reçoivent des stratégies de gestion du comportement telles que l’accompagnement de l’enfant à l’école, le renforcement positif de la présence à l’école et la diminution du renforcement positif de la présence à la maison (par exemple, regarder la télévision en rentrant de l’école). Les parents bénéficient également d’une formation cognitive pour les aider à réduire leur propre anxiété et à comprendre leur rôle dans l’aide apportée à leur enfant pour qu’il effectue des changements efficaces. La consultation scolaire implique des recommandations spécifiques au personnel de l’école pour préparer le retour de l’enfant, l’utilisation du renforcement positif et des aménagements scolaires, sociaux et émotionnels.

TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE

Le traitement pharmacologique du refus scolaire doit être utilisé en conjonction avec des interventions comportementales ou psychothérapeutiques, et non comme la seule intervention. Les interventions qui aident les enfants à développer des compétences pour maîtriser leurs difficultés préviennent une récurrence des symptômes après l’arrêt de la médication.

Très peu d’études en double aveugle, contrôlées par placebo, ont évalué l’utilisation d’agents psychopharmacologiques dans le traitement du refus scolaire, bien que plusieurs études contrôlées soient en cours. Des problèmes liés à la taille des échantillons, aux différences de comorbidité, au manque de contrôle des thérapies d’appoint et aux différences de dosage des médicaments ont entraîné des données non concluantes dans les essais d’agents pharmacologiques dans le traitement du refus scolaire30,31. Les études antérieures sur les antidépresseurs tricycliques n’ont pas réussi à montrer un modèle d’efficacité reproductible.

Les inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS) ont remplacé les antidépresseurs tricycliques comme traitement pharmacologique de première ligne des troubles anxieux chez les enfants et les adolescents. Bien qu’il existe peu d’études contrôlées en double aveugle sur l’utilisation des ISRS chez les enfants, des recherches préliminaires suggèrent que les ISRS sont efficaces et sûrs dans le traitement des troubles anxieux et de la dépression chez les enfants.32,33 La fluvoxamine (Luvox) et la sertraline (Zoloft) ont été approuvées pour le traitement du trouble obsessionnel compulsif chez les enfants. Les ISRS sont utilisés cliniquement de plus en plus fréquemment pour traiter les enfants qui refusent d’aller à l’école.

Les benzodiazépines ont été utilisées à court terme pour les enfants qui refusent sévèrement d’aller à l’école. Une benzodiazépine peut initialement être prescrite avec un ISRS pour cibler les symptômes aigus d’anxiété ; une fois que l’ISRS a eu le temps de produire des effets bénéfiques, la benzodiazépine doit être interrompue. Les effets secondaires des benzodiazépines comprennent la sédation, l’irritabilité, la désinhibition du comportement et les troubles cognitifs. En raison de ces effets secondaires et du risque de dépendance, les benzodiazépines ne doivent être utilisées que pendant quelques semaines.34

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