Mesurer les inégalités de santé entre les sexes et les groupes d’âge avec la réalisation des années de vie potentielles (RePLY)

Kam Ki Tang a, Dennis Petrie b, DS Prasada Rao a

Introduction

Bien que les 50 dernières années aient vu des améliorations substantielles du niveau moyen de santé mesuré par les taux de mortalité dans de nombreux pays, les inégalités de santé sont restées statiques ou se sont creusées.1 Dans ce contexte, l’OMS a déclaré en 2000 que la réduction des inégalités de santé entre les pays et à l’intérieur des pays était une priorité. Elle vise à utiliser les inégalités en matière de santé – en plus du niveau moyen de santé, du niveau moyen et de la répartition de la réactivité et de l’équité des contributions financières – comme un paramètre distinct pour évaluer la performance des systèmes de santé nationaux2. Cet article contribue à la méthodologie de l’inégalité en matière de santé en proposant une nouvelle mesure pour isoler les résultats de santé qui peuvent faire l’objet d’une intervention.

La mesure de l’inégalité en matière de santé nécessite un résultat ou un état de santé unidimensionnel et mesurable sur une échelle cardinale, un peu comme le revenu.3 Plusieurs variables répondent à ces exigences (notamment la taille, le poids corporel et la mortalité infantile), mais nous nous concentrons sur l’âge au décès. On s’attend à ce que les personnes en meilleure santé vivent plus longtemps et la distribution de l’âge au décès est une mesure fréquemment utilisée de l’inégalité en matière de santé.4-7 Cependant, tous les résultats de santé mortels n’ont pas les mêmes implications en termes de bien-être, comme le montre l’exemple suivant.

La personne A est décédée d’une maladie génétique à l’âge de 40 ans. Si la technologie actuelle ne peut pas fournir un remède pour cette maladie, davantage de ressources liées à la santé n’auraient pas pu prolonger la durée de vie de A au-delà de 40 ans. D’un point de vue politique, des ressources suffisantes ont été dépensées pour réaliser pleinement les années de vie potentielles de A. B est mort du paludisme à l’âge de 60 ans, alors qu’en ayant accès à davantage de ressources liées à la santé, il aurait pu vivre jusqu’à 80 ans, par exemple. D’un point de vue politique, B a reçu des ressources qui n’ont permis de réaliser que 75 % des années de vie potentielles. L’inégalité en matière de santé mesurée par l’âge au décès aurait permis de conclure que A aurait dû recevoir plus de ressources et B moins. Cela aurait entraîné un gaspillage de ressources et une diminution du bien-être général de la société.

Compte tenu de cette limitation, nous proposons de définir l’égalité en matière de santé comme l’état dans lequel chaque membre de la population peut réaliser ses propres années de vie potentielles au même degré. Selon cette définition, tous les membres d’une société qui a atteint l’égalité en matière de santé n’auront pas nécessairement un âge identique au moment du décès. Nous proposons une nouvelle mesure pour mettre en œuvre ce concept : la réalisation des années de vie potentielles (RePLY). Le RePLY est défini comme le rapport entre l’âge au décès et la durée potentielle de la vie, et remplacerait l’âge au décès comme indicateur des résultats de santé. Dans l’exemple donné, A et B auront des RePLYs égaux à 1,0 et 0,75 respectivement. La distribution des RePLY peut être utilisée pour mesurer les inégalités de santé qui pourraient être réduites par une réaffectation des ressources au sein de la population. Ainsi, les mesures proposées sont conformes à l’appel de l’OMS pour que les systèmes de santé se concentrent sur le meilleur niveau moyen atteignable et sur les inégalités causées par des conditions accessibles à l’intervention.2

Contrairement aux indices de santé couramment utilisés (espérance de vie ; taux de mortalité infantile), RePLY peut mesurer les différences commensurables entre les groupes d’âge et de sexe qui sont sensibles à l’intervention politique mais qui ne sont pas facilement mises en évidence en raison des différences naturelles dans leurs risques de mortalité. Les inégalités de santé liées à l’âge peuvent ne pas être particulièrement importantes dans les agendas politiques, mais des jugements implicites sur l’inégalité liée à l’âge sont portés dans presque toutes les décisions de politique de santé. Par exemple, il est souvent suggéré que les mesures de la charge de morbidité devraient être pondérées en fonction de l’âge. Williams a proposé l’argument de « l’auberge équitable » pour prendre en compte les inégalités liées à l’âge lors de l’évaluation du rapport coût-efficacité de différentes interventions.8,9 L’inégalité liée au sexe tend à dépendre de l’âge. Cette question politique importante sera discutée plus loin.

Méthodes

L’utilisation de RePLY pour mesurer les inégalités de santé se fait en trois étapes : (1) séparer les décès évitables et inévitables pour chaque groupe d’âge-sexe dans une population ; (2) calculer la valeur de RePLY pour chaque type de décès pour chaque groupe d’âge-sexe ; (3) construire des mesures d’inégalités de santé en utilisant la RePLY calculée.

Décès évitables et inévitables

En général, les risques de mortalité peuvent être réduits en améliorant la disponibilité des ressources. Cependant, certains ne peuvent pas être éliminés complètement avec la technologie et les ressources actuelles. Les risques tels que ceux liés au hasard et aux gènes sont considérés comme des risques de mortalité inévitables (ou naturels). On s’attend à ce qu’ils varient avec l’âge, le sexe et le temps en raison des progrès technologiques et des changements environnementaux.

Un pays de référence est un pays hypothétique qui a la probabilité conditionnelle la plus faible de mourir pour chaque groupe âge-sexe parmi tous les pays. Il est considéré pratiquement comme exempt de risques de mortalité évitables pour un état donné de la technologie et des ressources dont dispose la société au moment de la mesure. Le profil de mortalité du pays de référence est la référence qui définit les risques de mortalité inévitables. Cette approche, proposée par William Farr à la fin du XIXe siècle, a été appliquée dans plusieurs études sur l’inégalité de la santé10.-13

La probabilité conditionnelle de mourir pour une personne âgée de x dans le pays de référence:

peut être définie comme:

K = nombre de pays.

= probabilité conditionnelle qu’une personne du pays k qui survit jusqu’à l’âge x décède avant d’atteindre l’anniversaire suivant.Le profil de mortalité du pays de référence a été construit en utilisant les 191 pays figurant dans les tables de mortalité de l’OMS pour 2000.14 Certains d’entre eux ont des statistiques vitales incomplètes, par conséquent toute mesure d’inégalité dérivée pour ces pays doit être utilisée avec prudence. Cependant, les mesures dérivées basées sur RePLY reflètent toujours les inégalités de santé évitables impliquées par les modèles utilisés pour construire les données. De plus, les résultats des analyses de sensibilité montrent que la distribution de référence des risques de mortalité inévitables est très robuste à cette limitation. Les détails du processus de construction, les résultats et les tests de sensibilité peuvent être trouvés dans deux études connexes.15,16

La Fig. 1 montre le profil de mortalité du pays de référence, construit séparément pour les femmes et les hommes afin de tenir compte des différences dans leurs risques de mortalité naturelle. Si la probabilité conditionnelle de décès par âge d’un autre pays (par exemple le Cambodge) est reportée sur le même graphique, ses courbes se situeront au-dessus, ou au mieux sur, les courbes de référence. Les courbes de référence constituent une « frontière » (vue d’en bas) pour les risques de mortalité. La distance entre l’axe des x et la frontière est une mesure des risques de mortalité inévitables ; la distance entre la courbe de probabilité et la frontière est une mesure des risques de mortalité évitables.

Fig. 1. Probabilité conditionnelle de décès par âge et sexe du pays de référence et du Cambodge

Le nombre de décès inévitables dans un groupe âge-sexe donné n’est pas directement observable mais peut être estimé en multipliant la population du groupe par sa probabilité conditionnelle de mourir de causes inévitables. Par définition, cette dernière est égale à la probabilité conditionnelle de mourir dans le pays de référence pour le même groupe d’âge et de sexe. Une fois le nombre de décès inévitables calculé, on peut obtenir le nombre de décès évitables. Les décès évitables et inévitables sont séparés par la probabilité de décès dans chaque groupe plutôt que par les causes réelles des décès. Ainsi, les décès évitables dans ce document incluent ceux qui peuvent être réduits par des interventions médicales et non médicales (comme le contrôle des armes à feu).

L’incidence de la mortalité évitable mondiale changera au fur et à mesure que la technologie s’améliorera. Elle peut augmenter ou diminuer, selon que les pays qui définissent la frontière prennent de l’avance ou que les pays situés en dessous rattrapent leur retard. Le progrès technologique déplacera la distribution à la frontière des risques de mortalité inévitables vers le bas et l’éloignera de la distribution des autres pays, augmentant ainsi leur mortalité évitable. Il permet également de réduire le coût des technologies existantes, facilitant ainsi le développement des systèmes de santé dans les pays les plus pauvres. Appliqué à la Fig. 1, cet effet pourrait déplacer les courbes de probabilité du Cambodge vers le bas, réduisant ainsi sa mortalité évitable. Ainsi, la RePLY peut être utilisée pour analyser la dynamique des inégalités de santé évitables lorsqu’elle est appliquée à des données de panel.

Calcul pour chaque type de décès

Ceux qui meurent de causes inévitables ont, par définition, pleinement réalisé la durée de vie potentielle que la nature leur accorde et ont une RePLY égale à un. À l’inverse, ceux qui meurent de causes évitables ne réalisent qu’une fraction : avec autant de ressources liées à la santé que leurs pairs du pays de référence, ils auraient eu la même espérance de vie. Par conséquent, la RePLY pour un décès évitable à l’âge x est égale à x divisé par (x + ẽx) où ẽx est l’espérance de vie d’une personne âgée de x dans le pays de référence. Les inégalités dans RePLY indiquent que le résultat global de santé de la population peut être amélioré en réaffectant les ressources entre les sous-groupes.

Une approche alternative prend l’espérance de vie maximale observée parmi les 191 pays comme norme absolue de réalisation de l’état de santé. L’écart entre l’espérance de vie observée et cette norme absolue est une mesure du résultat sanitaire.8,17,18 Bien que cette méthode présente certaines similitudes avec RePLY, elle suppose que tous les décès sont évitables, y compris ceux des pays les plus performants et normatifs.

La mortalité et la morbidité sont étroitement liées et peuvent interagir de plusieurs manières différentes.19 Pourtant, l’état des inégalités de mortalité ne reflète pas nécessairement celui de la morbidité. Au fur et à mesure que des données plus robustes seront disponibles sur la morbidité, il est souhaitable d’étendre RePLY pour mesurer la perte évitable d’années de vie ajustées sur la qualité (QALY).

Construire des mesures d’inégalités de santé

Il y a un débat sur la question de savoir si les inégalités de santé doivent être mesurées à travers les individus ou les sous-groupes de population20.-Dans l’idéal, nous aimerions mesurer les inégalités à l’intérieur des groupes et entre les groupes, et utiliser d’autres méthodes comme la régression ou la corrélation pour examiner les facteurs affectant les inégalités totales et partielles.25 Cependant, la stratification des tables de mortalité de l’OMS limite notre champ d’action aux inégalités liées à l’âge et au sexe.

Cet article se concentre sur les inégalités entre pays et est plus utile pour la surveillance de la santé et l’élaboration de politiques au niveau international. La méthode pourrait être appliquée pour construire une distribution de référence dans différentes régions d’un pays. Cela permet de se concentrer sur les inégalités intra-pays et est donc plus utile pour déterminer la politique de santé au niveau local.

Findings

Des diagrammes de dispersion des RePLY masculins et féminins en fonction de l’âge pour certains pays sont donnés (Fig. 2, Fig. 3). La RePLY du Japon pour les nouveau-nés est proche de un, ce qui indique une très faible proportion de mortalité infantile évitable. Néanmoins, le RePLY des hommes japonais chute de façon spectaculaire à partir de l’âge d’un an, et ne revient pas au niveau des nouveau-nés avant l’âge de 60 ans. Dans le groupe d’âge 1-5 ans, ceux qui meurent ont réalisé, en moyenne, moins de 40% de leurs années de vie potentielles. Les femmes japonaises subissent également une forte baisse de RePLY à partir de l’âge d’un an, mais retrouvent un niveau de 0,9 à l’âge de 10 ans. L’implication politique est que le système de santé japonais pourrait avoir besoin de diriger plus d’attention, et peut-être plus de ressources, vers les enfants âgés de

Fig. 2. RePLY moyen par âge au décès – hommes

Fig. 3. RePLY moyen par âge au décès – femmes

Nous donnons un diagramme de dispersion du rapport entre le RePLY masculin et le RePLY féminin en fonction de l’âge (Fig. 4). Un rapport supérieur (inférieur) à un indique une inégalité entre les sexes par rapport aux femelles (mâles). C’est en Chine que l’inégalité entre les sexes est la plus forte pour les nourrissons – un étonnant 1,6 (c’est-à-dire que le RePLY est 60% plus élevé pour les bébés garçons). Cela est probablement lié à la politique de l’enfant unique et à la préférence sociale pour les garçons.26 A l’inverse, au Japon et dans la Fédération de Russie, les hommes sont moins bien lotis pour de nombreux sous-groupes âgés de 27,28

Fig. 4. Rapport des RePLY moyens des hommes et des femmes par âge au décès

Un indice de prévalence de l’inégalité entre les sexes peut être calculé en utilisant les RePLY moyens des hommes et des femmes pour chaque groupe d’âge pour chaque pays:L’indice est borné entre zéro et un ; une valeur plus élevée indique une plus grande prévalence de l’inégalité envers les femmes ou les hommes. Nous calculons ensuite la moyenne pondérée et non pondérée des valeurs de l’indice pour les 191 pays. Comme le montre la figure 5, l’inégalité entre les sexes est plus répandue chez les personnes âgées de

Fig. 5. Indice moyen de prévalence de l’inégalité entre les sexes en fonction de l’âge

L’inégalité entre les sexes au niveau national est contrastée avec l’espérance de vie à la naissance (Fig. 6). La plupart des pays où l’espérance de vie à la naissance est relativement faible présentent également une plus grande inégalité entre les sexes. Les pays où l’espérance de vie à la naissance est relativement élevée présentent des inégalités aussi importantes pour les hommes que pour les femmes. Les inégalités féminines les plus fortes se trouvent surtout dans les pays d’Asie du Sud ou d’Afrique à faible revenu, comme le Népal (1,087) et le Botswana (1,085) ; les inégalités masculines les plus fortes se trouvent surtout dans les États indépendants de l’ancienne Union soviétique, notamment la Fédération de Russie (0,893) et le Kazakhstan (0,918).

Fig. 6. Rapport de la moyenne de RePLY des hommes et des femmes par rapport à l’espérance de vie à la naissance dans les pays

La prévalence de l’inégalité féminine dans les pays en développement peut se produire parce que la survie des hommes est considérée comme plus importante dans des conditions économiques pauvres29,30. En outre, lorsque les femmes (en particulier les mères) sont en mauvaise santé, la santé des membres de leur famille (notamment les enfants) peut également en souffrir,31 ce qui entraîne une faible espérance de vie pour l’ensemble de la population.

Enfin, nous étudions comment les mesures d’inégalité en matière de santé basées sur RePLY se rapportent aux mesures d’inégalité basées sur d’autres paramètres. Le tableau 1 (disponible à l’adresse : http://www.who.int/bulletin/volumes/85/9/06-037382/en/index.html) montre les coefficients de corrélation entre le coefficient de Gini de RePLY et l’indice de prévalence des inégalités entre les sexes ; et entre le PIB par habitant, le coefficient de Gini du revenu et trois indices de fractionnement de la population.32 Tous les indices sont mesurés au niveau national, et une valeur d’indice de fractionnement plus élevée signifie que la population est plus hétérogène selon cette dimension. Comme prévu, l’inégalité de santé évitable est corrélée négativement au niveau de revenu moyen mais positivement à l’inégalité de revenu. L’inégalité de santé évitable présente une corrélation positive avec trois mesures de fractionnement de la population, bien que la corrélation avec l’indice de fractionnement de la religion soit beaucoup plus faible. L’ethnicité et la langue sont associées à l’état de santé parce qu’elles sont considérées comme reflétant les effets de la culture, de la classe, des changements dans le parcours de vie, de la discrimination, de l’auto-regroupement géographique et de l’isolement du courant dominant.33

L’inégalité de santé liée au sexe, mesurée par l’indice de prévalence, présente une corrélation beaucoup plus faible avec les cinq indicateurs socio-économiques, mais les signes correspondent à ceux du coefficient de Gini de RePLY. Une explication possible est que la plupart des inégalités entre les sexes ont lieu au sein, plutôt qu’entre, différents groupes de revenus ou ethnolinguistiques.

  • Tableau 1. Corrélation entre les mesures d’inégalité basées sur RePLY et les facteurs socio-économiques
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Conclusion

En utilisant la frontière des taux de mortalité parmi un grand nombre de pays comme point de référence des risques de mortalité inévitables, nous construisons une mesure des résultats de santé individuels – RePLY. Cette mesure peut illustrer les inégalités en matière de santé causées par des conditions qui peuvent faire l’objet d’une intervention, aidant ainsi les décideurs politiques à identifier les interventions les plus rentables pour réduire les inégalités et améliorer la santé. La mesure proposée fait écho à la notion de couverture effective suggérée récemment par Shengelia et ses collègues.34

L’utilité de RePLY est démontrée en examinant les inégalités de santé liées à l’âge et au sexe parmi 191 pays. Les mesures basées sur RePLY sont plus informatives que les mesures conventionnelles (telles que l’espérance de vie) car elles exposent les inégalités qui sont dissimulées par les différences de risques de mortalité naturelle entre les groupes d’âge et de sexe. RePLY peut être facilement appliqué pour mesurer les inégalités selon d’autres dimensions socio-économiques, telles que l’ethnicité ou la classe sociale, et étendu pour incorporer la morbidité ainsi que la mortalité. Comme les inégalités mesurées peuvent être atténuées par une réaffectation des ressources entre les groupes d’une population, RePLY peut refléter non seulement les inégalités en matière de santé, mais aussi les désavantages sociaux.35 ■

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Affiliations

  • School of Economics, University of Queensland, Brisbane, Queensland 4072, Australie.
  • School of Population Health, University of Queensland, Brisbane, Australie.

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