Administration de la santé des vétérans : Community-Based Outpatient Clinics

Introduction

Le Congrès s’intéresse à l’amélioration de l’accès aux soins pour les anciens combattants plus près de leur lieu de résidence.1 L’établissement de Community-Based Outpatient Clinics (CBOC) est considéré par certains comme une méthode d’amélioration de l’accès aux soins2. Le présent rapport donne un aperçu des raisons qui ont poussé le ministère des Anciens Combattants (VA) à créer des CBOC, décrit leur mode de gestion et d’administration, aborde les services médicaux fournis dans les CBOC et résume ce que l’on sait de la qualité et du coût des soins fournis dans les CBOC par rapport aux cliniques de soins primaires des centres médicaux du ministère des Anciens Combattants (VAMC). Enfin, il décrit le processus de développement d’un nouveau CBOC.

Le système de soins de santé VA

Le ministère des Anciens Combattants fournit une gamme d’avantages et de services aux anciens combattants qui répondent à certaines règles d’admissibilité, y compris les soins hospitaliers et médicaux, les indemnités et les pensions d’invalidité,3 l’éducation,4 la réadaptation professionnelle et les services d’emploi, l’aide aux anciens combattants sans abri,5 les garanties de prêts immobiliers,6 et l’administration de l’assurance-vie, ainsi que l’assurance de protection contre les blessures traumatiques pour les militaires et les prestations de décès qui couvrent les frais d’inhumation. VA exécute ses programmes dans tout le pays par l’intermédiaire de l’Administration des prestations aux anciens combattants (VBA), de l’Administration de la santé des anciens combattants (VHA), de l’Administration des cimetières nationaux et du Conseil d’appel des anciens combattants (BVA).

La VHA est un fournisseur de services direct plutôt qu’un assureur ou un payeur de soins de santé. Les services de soins de santé de VA sont généralement disponibles pour tous les vétérans des forces armées américaines libérés honorablement qui sont inscrits dans le système de soins de santé de VA.7 Sur la base d’un système d’inscription prioritaire, les vétérans inscrits sont placés dans des groupes prioritaires. Dans le cadre de ce système, VA décide chaque année si ses crédits sont suffisants pour servir tous les anciens combattants inscrits. Si ce n’est pas le cas, VA peut cesser d’inscrire ceux qui font partie des groupes les moins prioritaires.8

Le système de soins de santé de VA est organisé en 21 réseaux de services intégrés pour les anciens combattants (VISN) définis géographiquement. Au cours de l’exercice 2009, la VHA a exploité environ 153 centres médicaux, 135 maisons de soins infirmiers, 783 soins ambulatoires et cliniques externes communautaires (CBOC), 6 cliniques externes indépendantes et 271 centres de conseil en réadaptation (Vet Centers).9 La VHA exploite également 10 cliniques externes mobiles.

La VHA paie les soins fournis aux vétérans par des prestataires du secteur privé sur la base d’honoraires dans certaines circonstances. Des soins hospitaliers et ambulatoires sont également fournis dans le secteur privé aux personnes à charge admissibles des anciens combattants dans le cadre du programme civil de santé et de soins médicaux du ministère des Anciens Combattants (CHAMPVA). La VHA accorde également des subventions pour la construction de maisons de soins infirmiers et d’installations de domiciliation appartenant à l’État et collabore avec le ministère de la Défense (DOD) pour le partage des ressources et des services de soins de santé.

En plus de fournir des soins directs aux anciens combattants, les autres missions statutaires de la VHA sont de mener des recherches médicales, de servir de soutien d’urgence au système médical du département de la défense (DOD) lors d’une urgence de sécurité nationale, de fournir un soutien au système médical national de catastrophe et au département de la santé et des services sociaux si nécessaire, et de former des professionnels de la santé afin de fournir un approvisionnement adéquat en personnel de santé pour VA et la nation. La section suivante donne un bref aperçu sur la raison d’être de l’établissement des CBOC.

Transformation de la VHA et établissement des CBOC

Depuis le début des années 1920, le système de soins de santé de la VA était principalement un système de soins de santé hospitalier pour les patients hospitalisés.10 À partir des années 1960, le Congrès a progressivement élargi l’admissibilité aux soins ambulatoires11. Plusieurs études de recherche ont rapporté qu’une « grande proportion des admissions à l’hôpital VA au milieu des années 1980 et au début des années 1990 n’étaient pas aiguës et auraient pu être traitées dans un cadre ambulatoire si les services de soins ambulatoires avaient été disponibles géographiquement ».12 Une autre étude a révélé que le « manque d’accès géographique aux soins ambulatoires VA peut entraîner un risque plus élevé de réadmission après la sortie de l’hôpital ».13

Au milieu des années 1990, VA a reconnu que son système pourrait vouloir répondre à certains changements survenant sur le marché privé des soins de santé et a entamé un processus de restructuration de son réseau de prestation de soins de santé. VA a créé des réseaux régionaux (Veterans Integrated Service Networks ) et a décentralisé certaines autorités budgétaires vers ces réseaux.14 En outre, les progrès de la technologie médicale, tels que le laser et d’autres techniques chirurgicales peu invasives, ont permis que les soins auparavant dispensés dans les hôpitaux soient fournis en ambulatoire. VA a également commencé à élaborer une stratégie pour accroître sa capacité à fournir des soins primaires ambulatoires, en particulier pour les anciens combattants qui devaient parcourir de longues distances pour recevoir des soins dans les établissements VA.15 Pour faciliter l’accès aux soins primaires plus près du lieu de résidence des anciens combattants, VHA a commencé à mettre en œuvre un système d’approbation et d’établissement des CBOC.16 En janvier 1994, l’hôpital VHA d’Amarillo, TX – maintenant situé à Childress, TX – a établi ce qui est généralement reconnu comme la première clinique communautaire VHA.17 Avant l’établissement de cette clinique, pour établir un CBOC, une clinique devait avoir une charge de travail de 3 000 visites ou plus et devait être située à au moins 100 miles ou trois heures de voyage de l’hôpital VHA le plus proche. En 1995, la VHA a émis une directive visant à éliminer ces restrictions et à étendre son réseau de CBOC.18 Les nouveaux critères de planification des CBOC étaient basés, entre autres, sur (1) la population d’anciens combattants admissibles, (2) les services à fournir, (3) les coûts des solutions de rechange disponibles et (4) les sources de financement.19 Le processus actuel de développement des CBOC est discuté plus loin dans ce rapport.

Depuis que la VHA a lancé son initiative CBOC en 1995, plus de 700 cliniques ont ouvert leurs portes.20 La figure 1 montre le nombre de CBOC actifs pour chaque année fiscale de 1999 à la projection 2010.

Figure 1. Cliniques ambulatoires communautaires actives, EF1999- EF2010

Source : Graphique adapté par Congressional Research Service, à partir du Department of Veterans Affairs, Office of Inspector General, Informational Report, Community-Based Outpatient Clinic Cyclical Reports, Report No. 08-00623-169, Washington, DC, 16 juillet 2009, p. 3.

Données pour l’exercice 2009 adaptées du Department of Veterans Affairs, Veterans Health Administration, Office of Legislative Programs, décembre 2009. Les données pour l’exercice 2010 sont adaptées du ministère des Anciens Combattants, FY2010 Budget Submission : Medical Programs and Information Technology Programs, Volume 2, Washington, DC, mai 2009, pp. 1E-4.

Notes : Certaines années, les services de certains CBOC sont suspendus et transférés à des CBOC voisins, d’où le déclin des CBOC actifs ces années-là. Sur la base de la soumission budgétaire de l’exercice 2010, VA prévoit d’ouvrir 50 CBOC supplémentaires au cours de l’exercice 2010.

Généralement, un CBOC est défini comme un site de soins de santé fixe qui est géographiquement distinct ou séparé de son établissement médical d’origine.21 Ce site peut être exploité par VA, sous contrat, ou une combinaison des deux ; cependant, les CBOC sont tenus d’avoir le personnel médical professionnel nécessaire, l’accès aux tests de diagnostic et à la capacité de traitement, et des accords d’aiguillage pour assurer la continuité des soins pour les patients vétérans actuels et admissibles. Un CBOC peut fournir des soins primaires, des soins spécialisés, des soins de sous-spécialité, des soins de santé mentale et des prestations pharmaceutiques. Il convient de noter que les services peuvent varier d’une clinique à l’autre.

Il existe actuellement 783 CBOC actifs à travers les États-Unis et ses territoires, y compris les Samoa américaines, Guam, Porto Rico et les îles Vierges. Plus de 2,8 millions de patients ont été vus dans les CBOC au cours de l’exercice 2008.22 Selon diverses études menées par le VA, les CBOC ont été en mesure de servir les anciens combattants de manière plus efficace et efficiente en améliorant l’accès aux services de soins de santé et en fournissant des soins primaires et de santé mentale de haute qualité.23 La section suivante traite de la façon dont les CBOC sont gérés dans l’ensemble du système de soins de santé du VA.

Administration et gestion des CBOC

Toutes les Community-Based Outpatient Clinics fonctionnent sous la supervision et l’orientation d’un seul hôpital ou centre médical VA (VAMC). Le VAMC parent conserve la responsabilité administrative de son ou ses CBOC, spécifiquement en ce qui concerne le maintien de la qualité des soins (discuté plus loin dans ce rapport).

Les CBOC sont exploitées par VA et/ou du personnel contractuel. En général, les CBOC se répartissent en trois grandes catégories24

  • Propriété de VA – un CBOC qui appartient au personnel de VA et qui est doté de personnel. L’espace de l’installation appartient également à VA.
  • Loué-un CBOC où l’espace est loué (sous contrat) mais où le personnel VA est présent.
  • Contracté-un CBOC où l’espace et le personnel ne sont pas du personnel VA. Il s’agit généralement d’un fournisseur de type Healthcare Management Organization (HMO) où il peut y avoir plusieurs sites associés à un seul identifiant de station.

Le tableau 1 présente le nombre et la répartition en pourcentage des CBOC par ces trois catégories pour l’exercice 2009.

Tableau 1. CBOCs par catégorie, AF2009

Type de CBOC

Nombre de CBOC

Pourcentage

VA-.Propriétaire

Loué

Contracté

.

Total

Source : Département des anciens combattants, Administration de la santé des anciens combattants, Bureau des affaires législatives, décembre 2009.

Notes : Les données sont à jour au 30 septembre 2009. Pour l’exercice 2009, VA a déclaré avoir un total estimé de 803 CBOC dans Department of Veterans Affairs, FY2010 Budget Submission : Medical Programs and Information Technology Programs, Vol.2, Washington, DC, mai 2009, pp. 1E-4. CRS n’a pas été en mesure de réconcilier cette divergence.

Contrats pour les CBOC

La loi sur la réforme de l’admissibilité des soins de santé des anciens combattants (P.L. 104-262) a autorisé VA à obtenir des ressources de soins de santé en concluant des contrats ou d’autres accords avec tout établissement de soins de santé, entité ou individu. Il y a trois statuts dans la loi actuelle qui autorisent le VA à conclure des contrats pour établir des CBOC:

  • Titre 38 United States Code (U.S.C.) §8153-permet au VA d’obtenir des ressources de soins de santé telles que des fournisseurs de soins de santé, d’autres entités ou des individus. Les contrats peuvent être utilisés pour obtenir des services professionnels seuls ou une pratique globale pour inclure l’usine physique où les services sont fournis.
  • Titre 38 U.S.C. §7409-autorise le VA à conclure des contrats avec les écoles de médecine, de dentisterie, de podiatrie, d’optométrie et de soins infirmiers. Sont également inclus dans ce statut les cliniques et autres groupes ou individus capables de fournir un service de spécialiste médical aux installations du VA.
  • Titre 38 U.S.C. §8111-autorise le VA à conclure des accords avec le Département de la Défense (DOD) pour partager les ressources de soins de santé. Ce statut peut être utilisé pour établir des CBOC dans les installations du DOD en utilisant du personnel du DOD, du personnel de la VA ou une combinaison de personnel du DOD et de la VA.

Pour les CBOC sous contrat, le contractant est tenu de fournir le personnel de soins de santé, les installations médicales, l’équipement médical, les fournitures et toutes les fonctions administratives suffisantes pour atteindre le niveau de soins sous contrat d’une manière compatible avec les normes VHA, et de répondre aux exigences et aux directives énoncées dans l’édition la plus récente des manuels d’accréditation de la Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organization (JCAHO, maintenant appelée The Joint Commission). En général, dans le cadre d’un contrat de soins, le contractant oriente les vétérans vers le VAMC le plus proche pour des soins spécialisés, des diagnostics approfondis et des hospitalisations non urgentes. Dans le cadre du contrat, VA exige que le contractant utilise le système informatisé de dossiers des patients (CPRS) de VA pour la documentation de tous les soins liés aux patients, y compris les soins cliniques fournis, la gestion des rendez-vous, l’exécution des rappels cliniques, les demandes de consultation, la programmation ou la commande de médicaments en utilisant le formulaire de VA, les demandes de prothèses, et toute autre fonction informatique liée aux soins des patients. Les CBOC sont généralement ouverts au moins cinq jours par semaine, pendant au moins 40 heures. Ces jours et ces heures pourraient changer en fonction du contrat.

Lorsqu’un contrat CBOC doit être renouvelé, il est soumis à l’examen du VA Central Office et à l’approbation du Secretary of Veterans Affairs. En plus de la description des conditions du contrat, le VISN ou l’établissement est tenu de soumettre une fiche d’information comprenant la justification de la poursuite de l’exploitation du CBOC dans le cadre d’un contrat par rapport à un modèle avec personnel VA, ainsi que des informations démographiques, d’utilisation et de coûts à l’appui. Les résultats de cet examen peuvent indiquer soit un renouvellement du contrat actuel, soit la sollicitation d’un nouveau contrat, soit la conversion à un modèle CBOC avec personnel VA.

Les CBOC sous contrat (et leurs fournisseurs) fonctionnent selon un système de paiement par capitalisation, et le contractant reçoit un taux mensuel par capitalisation pour chaque patient inscrit.25 Pour les patients nouvellement inscrits, les paiements commencent le mois où le patient est vu pour la première fois. La section suivante du rapport traite de l’établissement de CBOC en collaboration avec le ministère de la Défense (DOD) et le ministère de la Santé et des Services sociaux/des Services de santé indiens (IHS).

Collaborations CBOC avec le DOD et l’IHS

En plus de passer des contrats pour les services CBOC, la VA a établi des accords de protocole d’entente (MOU) avec le ministère de la Défense (DOD) et le ministère de la Santé et des Services sociaux/des Services de santé indiens (IHS) pour établir des CBOC.

Les accords entre l’AV et le DOD peuvent prendre de nombreuses formes26

  • L’AV peut utiliser les locaux du DOD pour traiter uniquement les patients de l’AV.
  • Le DOD peut utiliser les locaux de l’AV pour traiter uniquement les patients du DOD.
  • L’AV et le DOD peuvent utiliser des locaux communs, mais chacun traite ses propres bénéficiaires. Les services auxiliaires peuvent être sous-traités ou fournis aux deux bénéficiaires dans le CBOC conjoint.
  • VA et DOD peuvent utiliser un espace commun pour traiter les populations de patients combinées.

VHA a également conclu des accords de partage avec l’IHS pour améliorer l’accès aux services de soins de santé pour les anciens combattants amérindiens et autochtones de l’Alaska. Ces accords tendent à offrir à l’IHS des terrains ou des locaux pour un CBOC doté de personnel de la VA, tout en permettant aux prestataires de l’IHS d’utiliser la technologie d’information sur la santé de la VA.27 Selon VA, les CBOC fonctionnant dans le cadre de ces partenariats conjoints permettent le partage des ressources, des installations et du personnel entre VA et DOD ou IHS afin d’accroître l’accès aux soins de santé primaires et mentaux et de les fournir28.

Services médicaux dans les CBOC

En général, tous les anciens combattants qui reçoivent des soins par l’intermédiaire de VA bénéficient d’un ensemble d’avantages médicaux standard pour inclure des soins préventifs,29 des services de diagnostic et de traitement hospitaliers30 et ambulatoires31,32 et des médicaments et des fournitures médicales.33

Les services fournis aux anciens combattants dans les CBOC varient, cependant, les soins primaires et les services de santé mentale sont généralement fournis dans tous les CBOC. Les soins primaires comprennent, sans s’y limiter, l’évaluation, le diagnostic et le(s) traitement(s) médicalement nécessaire(s) pour des conditions physiologiques et pathologiques ne nécessitant pas d’orientation vers des soins spécialisés ou des services hospitaliers pour patients hospitalisés. Les soins sont orientés vers la promotion de la santé et la prévention des maladies, la gestion des conditions médicales aiguës et chroniques, et la gestion pharmacologique. De nombreux sites comprennent au moins un prestataire de santé mentale, dont la plupart sont des psychologues. 34 Des recherches ont montré que les CBOC ont amélioré les services de santé mentale grâce au dépistage systématique de la dépression, des problèmes d’alcool, des lésions cérébrales traumatiques (TBI), du syndrome de stress post-traumatique (PTSD) et des traumatismes sexuels militaires (MST) imposé par le VA.35 On fait également appel à des psychiatres, des travailleurs sociaux et des infirmières en santé mentale qui collaborent avec le personnel de soins primaires pour répondre aux besoins de santé mentale des anciens combattants. Les patients du CBOC qui ont besoin de soins spécialisés, de services d’hospitalisation ou de services médicaux étendus sont souvent dirigés vers l’établissement médical VA parent.

Accès, qualité et coût des soins

Il y a eu plusieurs études de recherche sur l’accès, la qualité des soins et le coût de la prestation des soins par les CBOC. Pour étudier si les CBOC fournissent des soins cohérents, sûrs et de haute qualité, des évaluations de performance ont été lancées en 1998 à la demande du sous-secrétaire à la santé du VA. Un plan a été formulé par le service de recherche et de développement des services de santé du ministère afin de créer des mesures de performance pour évaluer les CBOC individuels et le programme dans son ensemble dans plusieurs domaines : accès aux soins, coût, santé mentale, qualité, satisfaction et utilisation36. Sur la base des données obtenues à partir de trois rapports de performance37, plusieurs études sur l’accès et l’utilisation, la qualité des soins, la perception des soins par les patients et le coût des soins ont été publiées en 2002.38 Ces études publiées fournissent une certaine analyse de la qualité et du coût des soins fournis par les CBOC.

Access to Care

Une étude de recherche a indiqué que les CBOC ont amélioré l’accès géographique aux soins primaires et aux services de santé mentale pour les anciens combattants39. Selon cette étude, l’augmentation du nombre de cliniques a amélioré l’accès géographique des anciens combattants dans les zones mal desservies, ce qui a entraîné une augmentation substantielle du nombre d’anciens combattants de ces zones mal desservies qui utilisent les services d’AV. En outre, si les CBOC fournissent des points d’accès plus proches aux services de soins de santé de VA, cela peut également réduire le besoin ou le montant requis pour les remboursements de frais de déplacement kilométriques des bénéficiaires.40

Assurer la qualité des soins

L’intention de VA en établissant des cliniques externes communautaires était d’augmenter l’accès aux soins primaires et aux services de santé pour les anciens combattants41. Bien que les CBOC puissent être situés dans une variété de zones géographiques, allant des zones rurales aux zones urbaines, les politiques d’VA exigent que les anciens combattants reçoivent une norme de soins uniforme dans tous les établissements de soins de santé de la VHA afin d’assurer la continuité des soins et la qualité pour l’ancien combattant. Pour les CBOC sous contrat, les services doivent être comparables aux services fournis aux vétérans vus dans les CBOC avec personnel VA et doivent respecter les normes établies dans les règlements et politiques VA. En général, ces normes comprennent, sans s’y limiter, la qualité, la sécurité des patients et les performances.42

En ce qui concerne les indicateurs cliniques, le Bureau de la qualité et des performances fournit un retour d’information annuel sur les performances des CBOC, y compris les enquêtes de satisfaction des patients, les soins préventifs et les directives cliniques.43 En plus des évaluations administratives et cliniques en temps opportun, tous les CBOC doivent être intégrés dans leur programme de gestion de la qualité du VAMC parent et répondre aux normes de la Joint Commission. En déléguant l’assurance et l’amélioration de la qualité aux VISN individuels, VA est en mesure d’évaluer la conformité des CBOC aux normes de soins fondées sur des preuves et d’enquêter davantage si les établissements ne répondent pas aux exigences ou aux normes attendues. Au cours du processus d’évaluation de la performance des CBOC, les VISN peuvent décider de ne pas ouvrir une clinique prévue ou de fermer une clinique en activité en raison de la capacité du CBOC à accueillir les vétérans de la zone de service dans un autre site communautaire, de l’incapacité à contracter des soins dans la communauté et/ou de l’incapacité à acquérir un personnel ou des aménagements de site adéquats.44

Des examens systématiques sur les aspects administratifs et de gestion des CBOC sont également menés par le VA Office of Inspector General (OIG), à la demande du Congrès45. Les résultats et les recommandations formulés par l’OIG visent à garantir que les CBOC sont « exploités de manière à fournir aux vétérans des soins de santé cohérents, sûrs et de haute qualité, conformément aux politiques et procédures de VA. »46 Les inspections récentes des CBOC, qui ont varié d’un site à l’autre, portent sur divers domaines, notamment la garantie de la confidentialité auditive des patients lors de l’enregistrement, l’examen de l’accès des CBOC aux patients handicapés, les mesures de sécurisation et de protection des dossiers médicaux, la garantie des compétences cliniques, la surveillance de la pratique collaborative des assistants médicaux, la garantie des normes de qualité et de sécurité avec la distribution des médicaments en consultation externe, la surveillance et l’application conformément aux conditions contractuelles et l’amélioration du processus de privilèges (et de reprivilégiation) des médecins, entre autres choses47.

Certaines études ont également été réalisées sur la qualité des soins dispensés dans les CBOC. Une étude publiée a montré que, dans l’ensemble, les CBOC fournissent un niveau de qualité de soins similaire à celui des cliniques de soins primaires des VAMC parents48. Selon les auteurs de cette étude, lorsque les données de l’indice de prévention (PI) et de l’indice de soins des maladies chroniques (CDCI)49 de la VHA ont été comparées pour les CBOC et les VAMC d’origine,  » les CBOC dans leur ensemble n’étaient pas significativement différents des VAMC d’origine pour 15 des 16 indicateurs de l’indice de prévention et de l’indice de soins des maladies chroniques « .50 Le PI et le CDCI mesurent la conformité des prestataires de la VA avec les directives cliniques acceptées au niveau national pour la prévention primaire, la détection précoce des maladies chez les patients atteints de maladies chroniques telles que le diabète et l’hypertension.51 Une autre étude comparant la qualité des soins entre les CBOC contractuels et les CBOC à personnel VA a révélé que sur la base de  » deux mesures – le taux de vaccination contre la grippe chez les patients atteints de maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) et le taux d’examen de la rétine chez les patients diabétiques  » – la qualité était similaire dans les CBOC à personnel VA et les CBOC contractuels52.

Coût du traitement des anciens combattants dans les CBOC

Les études comparatives des coûts des CBOC et des cliniques de soins primaires des VAMC ont porté sur les coûts par patient, les coûts par visite et les coûts directs totaux. L’augmentation de l’accès géographique, les coûts pour le patient en temps de conduite et l’augmentation de l’accès aux soins de santé VA ont également été examinés. En général, ces études ont révélé que les coûts du CBOC sont inférieurs aux coûts des patients recevant des soins dans les cliniques de soins primaires des VAMC parents. L’un des objectifs spécifiques fixés par VA lors de la transition des soins hospitaliers vers les soins ambulatoires était de réduire le coût par utilisateur de 30 %.53 Dans une étude récente sur les comparaisons de coûts entre les CBOC et les cliniques VAMC mères, les coûts directs totaux étaient inférieurs pour les patients des CBOC avec personnel VA en raison de  » coûts de soins spécialisés et auxiliaires inférieurs. »Bien que cela puisse être attribuable à la substitution des soins primaires dans les CBOC aux soins spécialisés et auxiliaires coûteux dans les VAMC, selon les auteurs de cette étude, cette alternative permet de fournir des soins à un coût inférieur à celui du modèle de prestation traditionnel dans les centres médicaux VA. Le tableau 2 illustre les coûts variables par patient pour les patients vus dans un CBOC par rapport à une clinique de soins primaires du VAMC.

Tableau 2. Coûts des patients dans les CBOC et les cliniques de soins primaires VAMC parents

.

.

Variables de coûts

CBOC

Cliniques VAMC parents

Coût direct par visite de soins primaires

Coût direct de soins primaires par patient

172 .27

Coût direct des soins spécialisés par patient

Coût direct des soins auxiliaires par patient

Coût direct d’hospitalisation par patient

Total des coûts directs par patient

$1,553.65

Taille de l’échantillon

6 546

101 598

Source : Graphique adapté par le Congressional Research Service, à partir de Matthew L. Maciejewski, Michael K. Chapko, et Ashley N. Hedeen, et al, « VA Community-Based Outpatient Clinics : Cost Performance Measures, » Medical Care, vol. 40, no. 7 (juin 2002), p. 591.

Notes : L’échantillon examiné comprend 18 CBOCS dotés de personnel VA et 14 centres médicaux VA, dans lesquels quatre paires de CBOC avaient un VAMC commun. Les CBOC sous contrat n’ont pas été inclus dans cette étude en raison de l’extrême variabilité des estimations de coûts et de l’incapacité à séparer les coûts directs et indirects.

En 2000, une évaluation de la performance du VA sur les coûts et l’accès des CBOC a révélé que les patients des CBOC avec personnel du VA avaient des coûts directs moyens plus élevés par visite de soins primaires que les patients du VAMC.55 Ceci est attribuable à une variété de facteurs, y compris les fournisseurs de CBOC pratiquant des soins plus intensifs en ressources, fournissant une plus grande gamme ou un ensemble différent de services à leurs patients que les fournisseurs du VAMC, et le besoin d’améliorer l’accès et la commodité des soins primaires. Lorsque les coûts auxiliaires par patient et par visite sont inclus dans les coûts directs des soins primaires, les patients du CBOC avaient des coûts totaux de soins inférieurs à ceux des VAMC. Les coûts directs totaux inférieurs pour les patients du CBOC peuvent être attribuables à la séparation physique des soins primaires du CBOC et des cliniques spécialisées du VAMC, aux exigences procédurales supplémentaires pour les références aux spécialistes, à une meilleure santé générale non mesurée et peut-être aux patients du CBOC utilisant des services non-AV pour une plus grande partie de leurs soins totaux.

Selon VA, les CBOC peuvent offrir une alternative rentable à la fourniture de soins primaires dans les cliniques VAMC mères tout en améliorant l’accès géographique pour les anciens combattants. Une étude plus approfondie et une analyse comparative des données sur les coûts seraient utiles pour confirmer ces résultats en utilisant des données au niveau des patients sur un plus grand échantillon de patients et en incluant également les CBOC sous contrat.56

Processus actuel pour développer un nouveau CBOC

Cette section traite du processus actuel de planification et d’établissement des CBOC. Comme indiqué précédemment, en 1995, la VHA a réorganisé son réseau de prestation de soins de santé en 22 réseaux de services intégrés pour anciens combattants (VISN) définis géographiquement.57 En même temps, la VHA a donné aux directeurs des VISN la responsabilité décisionnelle d’établir des CBOC. Cependant, le Departments of Veterans Affairs and Housing and Urban Development, Independent Agencies Appropriations Act of 1990 (P.L. 101-144), a changé cela, en exigeant que VA informe le Congrès de son intention d’ouvrir un CBOC au plus tard 14 jours avant de prendre une mesure irrévocable58.

Lors d’une récente audience du Congrès, VA a décrit le processus actuel de planification d’un nouveau CBOC :

Le processus CBOC commence par une analyse nationale des populations mal desservies telles que définies par un accès géographique limité dans les zones où l’on prévoit une augmentation des services de soins primaires et de santé mentale. Le sous-secrétaire adjoint à la santé pour les opérations et la gestion (DUSHOM) émet un mémorandum d’appel pour les soumissions de plans d’affaires CBOC pour les zones du pays qui atteignent le seuil national pour avoir des populations mal desservies. Un examen technique de chacune de ces propositions de plan d’affaires est ensuite effectué. Les propositions qui répondent aux exigences techniques sont ensuite examinées par un comité national d’examen (NRP) du CBOC.59

Il convient de noter que les CBOC sont financés principalement par les ressources existantes du VISN. Par conséquent, le processus de planification des CBOC est étroitement aligné sur la planification des immobilisations et les cycles budgétaires de la VHA.60

Processus d’examen des plans d’affaires des CBOC

Les étapes suivantes décrivent brièvement le processus d’examen des nouveaux plans d’affaires des CBOC :

  • Les VISN soumettent les plans d’affaires du CBOC pour examen en fonction des critères de planification nationaux (voir ci-dessous). Les VISN certifient que le CBOC peut être mis en œuvre dans le cadre des fonds existants une fois approuvé.
  • Les groupes d’examen nationaux (NRP) se réunissent pour examiner les propositions par rapport aux critères de planification nationaux. Les critères de planification nationaux comprennent les éléments suivants : si le CBOC est situé dans un marché qui ne répond pas aux directives d’accès de la VA ; s’il existe des déficits d’espace dans l’établissement parent ; les augmentations prévues du nombre de patients et d’inscrits vétérans uniques ; la pénétration du marché ; les considérations uniques – telles que les populations de vétérans minoritaires ciblées, les barrières géographiques, les zones très rurales et/ou à faible densité de population, les zones médicalement mal desservies, les possibilités de partage du DOD et les problèmes de stationnement et de transit dans l’établissement parent ; la rentabilité des sites proposés ; l’impact sur les soins spécialisés et les temps d’attente.
  • Pour le mois de juin de chaque année de formulation du budget, les résultats de l’examen et les recommandations du PNR sont achevés et transmis au DUSHOM.
  • Le DUSHOM obtient les approbations du sous-secrétaire à la santé et du secrétaire.
  • Le Bureau de la gestion et du budget (OMB) examine les plans du CBOC.
  • VA fournit un avis au Congrès.

La figure 2 indique les délais impliqués dans le processus de planification et d’approbation du CBOC. Selon VA, il faut généralement environ deux ans entre le processus de planification et le moment où les patients commencent à recevoir un traitement.61 Par exemple, au cours de l’exercice 2010, VHA commencerait à examiner les plans pour les CBOC qui seront ouverts au cours de l’exercice 2012.

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