Veteraanien terveyshallinto: Community-Based Outpatient Clinics

Introduction

Kongressi on kiinnostunut lisäämään veteraanien hoitoonpääsyä lähemmäs heidän asuinpaikkaansa.1 Joidenkin mielestä Community-Based Outpatient Clinics (CBOCs) on yksi tapa lisätä hoitoonpääsyä.2 Tässä kertomuksessa luodaan yleiskatsaus siihen, miksi veteraaniasioiden ministeriö (Department of Veterans Affairs, VA) on perustanut CBOC-klinikoita, kuvataan, miten niitä johdetaan ja hallinnoidaan, käsitellään CBOC-klinikoilla tarjottavia lääkäripalveluja ja esitetään yhteenveto siitä, mitä tiedetään CBOC-klinikoilla tarjottavan hoidon laadusta ja kustannuksista verrattuna veteraaniasioiden ministeriön sairaanhoitokeskusten (Department of Veterans Affairs Medical Centers, VAMC) perusterveydenhuollon klinikoihin. Lopuksi kuvataan uuden CBOC:n kehittämisprosessia.

VaVa:n terveydenhuoltojärjestelmä

Veteraaniasiainministeriö (Department of Veterans Affairs) tarjoaa veteraaneille, jotka täyttävät tietyt kelpoisuussäännöt, erilaisia etuuksia ja palveluja, kuten sairaala- ja sairaanhoitoa, työkyvyttömyyskorvauksia ja -eläkkeitä,3 koulutusta,4 ammatillista kuntoutusta ja työllistymispalveluja, asunnottomille veteraaneille myönnettäviä avustuksia,5 asuntolainojen takuita,6 henkivakuutusten hallinnointia sekä sotilaille myönnettäviä traumaturvavakuutuksia samoin kuin kuolemantapauksen varalle myönnettäviä etuisuuksia, jotka kattavat hautajaiset. VA toteuttaa ohjelmiaan valtakunnallisesti Veterans Benefits Administration (VBA), Veterans Health Administration (VHA), National Cemetery Administration ja Board of Veterans Appeals (BVA) kautta.

VHA on pikemminkin suora palveluntarjoaja kuin sairausvakuutusyhtiö tai terveydenhuollon maksaja. VA:n terveydenhuoltopalveluja voivat yleensä saada kaikki kunniallisesti kotiutuneet Yhdysvaltain asevoimien veteraanit, jotka ovat ilmoittautuneet VA:n terveydenhuoltojärjestelmään.7 Ensisijaisen ilmoittautumisjärjestelmän perusteella ilmoittautuneet veteraanit sijoitetaan ensisijaisiin ryhmiin. Tämän järjestelmän mukaisesti VA päättää vuosittain, riittävätkö sen määrärahat palvelemaan kaikkia ilmoittautuneita veteraaneja. Jos näin ei ole, VA voi lopettaa alimpiin etusijaryhmiin kuuluvien ilmoittautumisen.8

VaTaVan terveydenhuoltojärjestelmä on organisoitu 21 maantieteellisesti rajattuun veteraanien integroituun palveluverkkoon (Veterans Integrated Service Networks, VISN). Varainhoitovuonna 2009 VHA:lla oli arviolta 153 sairaanhoitokeskusta, 135 hoitokotia, 783 avohoitokeskusta ja yhteisöpohjaista poliklinikkaa (CBOC), 6 itsenäistä poliklinikkaa ja 271 sopeutumisneuvontakeskusta (Readjustment Counseling Centers, Vet Centers).9 VHA:lla on myös 10 liikkuvaa poliklinikkaa.

VHA maksaa tietyissä olosuhteissa yksityisten palveluntarjoajien veteraaneille antaman hoidon palkkioperusteisesti. Sairaalahoitoa ja avohoitoa tarjotaan myös yksityisellä sektorilla veteraanien oikeutetuille huollettaville veteraanien siviiliterveys- ja sairaanhoito-ohjelman (Civilian Health and Medical Program of the Department of Veterans Affairs, CHAMPVA) puitteissa. VHA myöntää myös avustuksia osavaltioiden omistamien hoitokotien ja kotihoitolaitosten rakentamiseen ja tekee yhteistyötä puolustusministeriön (DOD) kanssa terveydenhuoltoresurssien ja -palvelujen jakamisessa.

Sen lisäksi, että VHA tarjoaa suoraa potilashoitoa veteraaneille, sen muita lakisääteisiä tehtäviä ovat lääketieteellisen tutkimuksen tekeminen, toimiminen puolustusministeriön (DOD) lääketieteellisen järjestelmän varajärjestelmänä kansallisen turvallisuushätätilanteen aikana, tuen antaminen kansalliselle katastrofien lääketieteelliselle järjestelmälle ja terveysministeriölle tarvittaessa sekä terveydenhuollon ammattilaisten kouluttaminen riittävän terveydenhuoltohenkilöstön saannin turvaamiseksi VA:lle ja kansakunnalle. Seuraavassa jaksossa esitetään lyhyt katsaus CBOC:ien perustamisen perusteisiin.

VHA:n muutos ja CBOC:ien perustaminen

Va’an veteraanien terveydenhuoltojärjestelmä oli 1920-luvun alusta lähtien ollut ensisijaisesti sairaalapohjainen sairaalahoitojärjestelmä.10 1960-luvulta alkaen kongressi laajensi asteittain kelpoisuutta avohoitoon.11 Useissa tutkimuksissa todettiin, että ”suuri osa VA:n sairaalahoitoon otetuista potilaista 1980-luvun puolivälissä ja 1990-luvun alussa ei ollut akuutteja ja heidät olisi voitu hoitaa avohoidossa, jos avohoitopalveluja olisi ollut maantieteellisesti saatavilla”.12 Toisessa tutkimuksessa todettiin, että ”VA:n avohoidon maantieteellisen saatavuuden puute voi johtaa suurempaan riskiin palata sairaalaan sairaalasta kotiutumisen jälkeen”.13

1990-luvun puolivälissä VA tunnusti, että sen järjestelmässä saatetaan haluta reagoida tiettyihin muutoksiin, joita yksityisten terveydenhuoltopalveluiden markkinoilla tapahtuu, ja se aloitti prosessin, jolla se pyrkii uudelleenjärjestelemään terveydenhuoltoverkostonsa. VA perusti alueellisia verkostoja (Veterans Integrated Service Networks ) ja hajautti tietyt budjettivaltuudet näille verkostoille.14 Lisäksi lääketieteellisen tekniikan kehitys, kuten laser- ja muut minimaalisesti invasiiviset leikkaustekniikat, mahdollisti sen, että aiemmin sairaaloissa annettua hoitoa voitiin antaa avohoitona. VA alkoi myös kehittää strategiaa laajentaakseen valmiuksiaan tarjota avohoidon perusterveydenhuoltoa erityisesti veteraaneille, jotka joutuivat matkustamaan pitkiä matkoja saadakseen hoitoa VA:n laitoksissa.15 Helpottaakseen perusterveydenhuollon saatavuutta lähempänä veteraanien asuinpaikkaa VHA aloitti CBOC:ien hyväksymis- ja perustamisjärjestelmän toteuttamisen.16 VHA:lla on ollut mahdollisuus perustaa CBOC:eja. Tammikuussa 1994 VHA:n sairaala Amarillossa, TX:ssä – nykyisin Childressissa, TX:ssä – perusti ensimmäisenä VHA:n yhteisöklinikkana yleisesti tunnustetun klinikan.17 Ennen tämän klinikan perustamista CBOC-klinikan perustamista klinikalla oli oltava vähintään 3 000 käyntiä, ja sen oli sijaittava vähintään 100 mailin tai kolmen tunnin matka-ajan päässä lähimmästä VHA:n sairaalasta. Vuonna 1995 VHA antoi direktiivin näiden rajoitusten poistamiseksi ja CBOC-verkostonsa laajentamiseksi.18 Uudet CBOC-suunnittelukriteerit perustuivat muun muassa seuraaviin seikkoihin: (1) vaatimukset täyttävä veteraaniväestö, (2) tarjottavat palvelut, (3) käytettävissä olevien vaihtoehtojen kustannukset ja (4) rahoituslähteet.19 CBOC:ien nykyistä kehittämisprosessia käsitellään myöhemmin tässä kertomuksessa.

Sen jälkeen, kun VHA aloitti CBOC-aloitteensa vuonna 1995, on avattu yli 700 klinikkaa.20 Kuviossa 1 esitetään aktiivisten CBOC-klinikoiden määrä kultakin varainhoitovuodelta vuodesta 1999 vuoteen 2010 asti.

Kuvio 1. Aktiiviset Community-Based Outpatient Clinics, FY1999-FY2010

Lähde: Lähde: Department of Veterans Affairs, Office of Inspector General, Informational Report, Community-Based Outpatient Clinic Cyclical Reports, Report No. 08-00623-169, Washington, DC, 16. heinäkuuta 2009, s. 3.

Tiedot varainhoitovuodelta 2009 ovat peräisin Department of Veterans Affairs, Veterans Health Administration, Office of Legislative Programs, joulukuu 2009. Varainhoitovuotta 2010 koskevat tiedot ovat peräisin veteraaniasioiden ministeriön vuoden 2010 talousarvioesityksestä: Medical Programs and Information Technology Programs, Volume 2, Washington, DC, toukokuu 2009, s. 1E-4.

Huom: Joinakin vuosina joidenkin CBOC:ien palvelut keskeytetään ja siirretään läheisiin CBOC:iin, minkä vuoksi aktiivisten CBOC:ien määrä vähenee kyseisinä vuosina. Varainhoitovuoden 2010 talousarvioesityksen perusteella VA odottaa avaavansa 50 uutta CBOC-yksikköä varainhoitovuonna 2010.

Yleisesti CBOC määritellään kiinteäksi terveydenhuollon toimipaikaksi, joka on maantieteellisesti erillinen tai erillään kantasairaalasta.21 Tämä toimipaikka voi olla VA:n ylläpitämä, sopimussuhteinen tai näiden kahden yhdistelmä; CBOC:lla on kuitenkin oltava tarvittava ammattitaitoinen lääketieteellinen henkilökunta, pääsy diagnostisiin testeihin ja hoitomahdollisuuksiin sekä lähetejärjestelyt, joilla taataan nykyisten ja kelpoisuusehdot täyttävien veteraanipotilaiden hoidon jatkuvuus. CBOC voi tarjota perusterveydenhuoltoa, erikoissairaanhoitoa, erikoissairaanhoitoa, mielenterveyspalveluja ja apteekkietuuksia. On huomattava, että palvelut voivat vaihdella klinikkakohtaisesti.

Yhdysvalloissa ja sen alueilla, mukaan lukien Amerikan Samoa, Guam, Puerto Rico ja Neitsytsaaret, on tällä hetkellä 783 toiminnassa olevaa CBOC-keskusta. CBOC-klinikoilla hoidettiin yli 2,8 miljoonaa potilasta varainhoitovuoden 2008 aikana.22 VA:n tekemien eri tutkimusten mukaan CBOC-klinikat ovat pystyneet palvelemaan veteraaneja tehokkaammin ja tuloksekkaammin parantamalla terveydenhuoltopalvelujen saatavuutta ja tarjoamalla laadukasta perusterveydenhuoltoa ja mielenterveyshuoltoa.23 Seuraavassa jaksossa käsitellään CBOC-klinikoiden hallinnointia VA:n terveydenhuoltojärjestelmässä.

CBOC:ien hallinto ja johtaminen

Kaikki yhteisöpohjaiset poliklinikat toimivat yhden VA:n sairaalan tai terveyskeskuksen (VAMC) valvonnassa ja ohjauksessa. Emo VAMC:llä on hallinnollinen vastuu CBOC:istaan, erityisesti hoidon laadun ylläpitämisen osalta (jota käsitellään myöhemmin tässä kertomuksessa).

CBOC:ien toiminnasta vastaa VA:n ja/tai sopimushenkilöstö. CBOC:t jakautuvat yleensä kolmeen pääryhmään:24

  • VA:n omistama CBOC – CBOC, jonka omistaa ja jonka henkilökunta on VA:n henkilökuntaa. Myös tilat ovat VA:n omistuksessa.
  • Vuokrattu – CBOC, jossa tilat on vuokrattu (sopimusperusteinen), mutta henkilökunta on VA:n henkilökuntaa.
  • Sopimusperusteinen – CBOC, jossa tilat ja henkilökunta eivät ole VA:n henkilökuntaa. Tämä on tyypillisesti HMO (Healthcare Management Organization) -tyyppinen palveluntarjoaja, jossa yhteen asematunnukseen voi liittyä useita toimipisteitä.

Taulukossa 1 esitetään CBOC:ien lukumäärä ja prosentuaalinen jakautuminen näihin kolmeen luokkaan varainhoitovuonna 2009.

Taulukko 1. CBOC:t luokittain, FY2009

CBOC-tyyppi

CBOC:ien määrä

prosenttiosuus

VA-luokka.Omistettu

Vuokrattu

Sopimussuhteessa

.

Yhteensä

Lähde: Lähde: Department of Veterans Affairs, Veterans Health Administration, Office of Legislative Affairs, December 2009.

Notes: Tiedot ovat voimassa 30. syyskuuta 2009. Varainhoitovuoden 2009 osalta VA ilmoitti, että sillä oli arviolta yhteensä 803 CBOC:tä Department of Veterans Affairs, FY2010 Budget Submission: Medical Programs and Information Technology Programs, Vol.2, Washington, DC, toukokuu 2009, s. 1E-4. CRS ei ole pystynyt selvittämään tätä ristiriitaa.

Sopimukset CBOC:ia varten

Veteraanien terveydenhuollon kelpoisuuden uudistamista koskeva laki (Veterans’ Health Care Eligibility Reform Act, P.L. 104-262) valtuutti VA:n hankkimaan terveydenhuoltoresursseja solmimalla sopimuksia tai muita sopimuksia minkä tahansa terveydenhuollon laitoksen, yksikön tai henkilön kanssa. Voimassa olevassa laissa on kolme säädöstä, jotka valtuuttavat VA:n tekemään sopimuksia CBOC:ien perustamiseksi:

  • Title 38 United States Code (U.S.C.) §8153 – sallii VA:n hankkia terveydenhuollon resursseja, kuten terveydenhuoltopalveluja tarjoavilta tahoilta, muilta yhteisöiltä tai yksityishenkilöiltä. Sopimuksia voidaan käyttää pelkästään ammatillisten palvelujen hankkimiseen tai kokonaisvaltaisen käytännön hankkimiseen, johon sisältyy fyysinen laitos, jossa palveluja tarjotaan.
  • Title 38 U.S.C. §7409 – valtuuttaa VA:n tekemään sopimuksia lääketieteen, hammaslääketieteen, jalkojenhoidon, optometrian ja sairaanhoitoalan oppilaitosten kanssa. Tämä laki koskee myös klinikoita ja muita ryhmiä tai henkilöitä, jotka pystyvät tarjoamaan erikoislääkäripalveluja VA:n laitoksille.
  • Title 38 U.S.C. §8111 – valtuuttaa veteraanilaitoksen tekemään sopimuksia puolustusministeriön (DOD) kanssa terveydenhuoltoresurssien jakamisesta. Tätä lakia voidaan käyttää CBOC:ien perustamiseen puolustusministeriön laitoksiin käyttäen puolustusministeriön henkilöstöä, VA:n henkilöstöä tai puolustusministeriön ja VA:n henkilöstön yhdistelmää.

Sopimussuhteisten CBOC:ien osalta sopimuspuolen on huolehdittava terveydenhuoltohenkilöstöstä, lääkintätiloista, lääkinnällisistä laitteista, tarvikkeista ja kaikista hallinnollisista toiminnoista, jotka riittävät sopimuksen mukaisen hoitotason saavuttamiseen VHA:n standardien mukaisesti, ja täytettävä vaatimukset ja suuntaviivat, jotka on vahvistettu Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organization (JCAHO, nykyisin nimeltään The Joint Commission) -akkreditointikäsikirjan viimeisimmässä laitoksessa. Sopimusperusteisessa hoidossa yhteyshenkilö ohjaa veteraanit yleensä lähimpään VAMC:hen erikoissairaanhoitoa, laajaa diagnostiikkaa ja muuta kuin kiireellistä sairaalahoitoa varten. Sopimuksen mukaan VA edellyttää, että toimeksisaaja käyttää VA:n tietokonepohjaista potilastietojärjestelmää (Computerized Patient Record System, CPRS) kaiken potilaaseen liittyvän hoidon dokumentointiin, mukaan luettuina annettu kliininen hoito, ajanvarauksen hallinta, kliinisten muistutusten täyttäminen, konsultaatiopyynnöt, lääkkeiden aikatauluttaminen tai tilaaminen VA:n reseptilista käyttäen, proteesipyynnöt ja kaikki muut potilaan hoitoon liittyvät tietokonetoiminnot. CBOC:t ovat yleensä avoinna vähintään viitenä päivänä viikossa vähintään 40 tuntia. Nämä päivät ja ajat voivat muuttua sopimuksen perusteella.

Kun CBOC-sopimus on uusittavana, VA:n keskustoimisto tarkastaa sen ja veteraaniasioiden ministeri hyväksyy sen. Sopimusehtojen kuvauksen lisäksi VISN:n tai laitoksen on toimitettava tiedotuslomake, joka sisältää perustelut CBOC:n toiminnan jatkamiselle sopimuksella verrattuna VA:n miehitettyyn malliin, sekä sitä tukevat demografiset, käyttö- ja kustannustiedot. Tämän tarkastelun tulokset voivat viitata joko nykyisen sopimuksen uusimiseen, uuden sopimuksen tekemiseen tai siirtymiseen VA:n henkilöstöön perustuvaan CBOC-malliin.

Sopimus CBOC:t (ja niiden palveluntarjoajat) toimivat capitated-maksujärjestelmän mukaisesti, ja sopimuskumppanille maksetaan kuukausittainen capitated-maksu jokaisesta ilmoittautuneesta potilaasta.25 Uusien ilmoittautuneiden potilaiden osalta maksut alkavat siitä kuukaudesta, jona potilas otetaan ensimmäistä kertaa vastaan. Kertomuksen seuraavassa jaksossa käsitellään CBOC:ien perustamista yhteistyössä puolustusministeriön (Department of Defense, DOD) ja terveys- ja sosiaalipalvelujen ministeriön/intiaanien terveyspalvelujen (Department of Health and Human Services/Indian Health Services/Indian Health Services, IHS) kanssa.

CBOC:ien yhteistyö puolustusministeriön ja intiaanien terveyspalvelujen (Department of DOD and IHS) kanssa

Vaara-asioiden veteraanitietojärjestelmä (VA) on CBOC:ien perustamista varten tehnyt CBOC:ien perustamishankkeista sopimuksen sekä puolustusministeriön (Department of Defense, DOD) että terveys- ja terveys- ja sosiaalipalvelujen/intiaanien terveyspalveluiden ministeriön (Department Department Department of Health and Human Services/Indian Health Services) kanssa.

VA:n ja DOD:n välisiä sopimuksia voi olla monenlaisia:26

  • VA voi käyttää DOD:n tiloja vain VA:n potilaiden hoitamiseen.
  • DOD voi käyttää VA:n tiloja vain DOD:n potilaiden hoitamiseen.
  • VA ja DOD voivat käyttää yhteisiä tiloja, mutta kumpikin hoitaa omia edunsaajiaan. Liitännäispalvelut voidaan teettää alihankintana tai niitä voidaan tarjota molemmille edunsaajille yhteisessä CBOC:ssa.
  • VA ja DOD voivat käyttää yhteisiä tiloja yhteisten potilasryhmien hoitamiseen.

VHA on myös tehnyt yhteiskäyttösopimuksia IHS:n kanssa parantaakseen intiaanien ja Alaskan alkuperäisväestöön kuuluvien veteraanien terveydenhuoltopalvelujen saantia. Näissä sopimuksissa IHS:lle tarjotaan yleensä maa-aluetta tai tiloja VA:n henkilöstöön kuuluvalle CBOC:lle, ja IHS:n palveluntarjoajat voivat käyttää VA:n terveystietotekniikkaa.27 VA:n mukaan näiden yhteisten kumppanuuksien puitteissa toimivat CBOC:t mahdollistavat resurssien, tilojen ja henkilöstön jakamisen VA:n ja DOD:n tai IHS:n välillä, jotta voidaan parantaa perusterveydenhuollon ja mielenterveyspalvelujen saatavuutta ja tarjota niitä.28

Lääkintäpalvelut CBOC:issa

Yleisesti kaikille veteraaneille, jotka saavat hoitoa VA:n kautta, tarjotaan vakiomuotoinen sairaanhoitopaketti, joka sisältää ennaltaehkäisevää hoitoa29 , sairaalahoitoa30 ja avohoitopalveluja31 , diagnostiikka- ja hoitopalveluja32 sekä lääkkeitä ja lääkintätarvikkeita.33

Veteraaneille CBOC:issa tarjottavat palvelut vaihtelevat, mutta perusterveydenhuolto- ja mielenterveyspalveluita tarjotaan yleensä kaikissa CBOC:issa. Perusterveydenhuoltoon kuuluvat muun muassa fysiologisten ja patologisten tilojen arviointi, diagnosointi ja lääketieteellisesti välttämätön hoito (hoidot), jotka eivät edellytä lähetettä erikoissairaanhoitoon tai sairaalahoitoon. Hoito kohdistuu terveyden edistämiseen ja sairauksien ennaltaehkäisyyn, akuuttien ja kroonisten sairauksien hoitoon sekä lääkehoitoon. Monissa toimipaikoissa on vähintään yksi mielenterveyspalvelujen tarjoaja, joista useimmat ovat psykologeja. 34 Tutkimukset ovat osoittaneet, että CBOC:t ovat parantaneet mielenterveyspalveluita VA:n määräämällä rutiiniseulonnalla masennuksen, alkoholin ongelmakäytön, traumaattisen aivovamman (TBI), traumaperäisen stressihäiriön (PTSD) ja sotilaallisen seksuaalisen trauman (MST) varalta.35 Myös psykiatreja, sosiaalityöntekijöitä ja mielenterveyssairaanhoitajia hyödynnetään, ja he työskentelevät yhdessä perusterveydenhuoltohenkilöstön kanssa palvellakseen sotaveteraanien mielenterveystarpeita. CBOC:n potilaat, jotka tarvitsevat erikoissairaanhoitoa, sairaalahoitopalveluja tai laajennettuja lääkäripalveluja, ohjataan usein VA:n lääketieteelliseen laitokseen.

Hoidon saatavuus, laatu ja kustannukset

Hoidon saatavuudesta, laadusta ja kustannuksista on tehty useita tutkimuksia. Sen tutkimiseksi, tarjoavatko CBOC:t johdonmukaista, turvallista ja laadukasta hoitoa, aloitettiin vuonna 1998 VA:n terveysministeriön alivaltiosihteerin pyynnöstä suoritusarvioinnit. Ministeriön terveyspalvelujen tutkimus- ja kehittämisyksikkö laati suunnitelman, jonka tarkoituksena oli luoda suorituskykymittareita yksittäisten CBOC:ien ja koko ohjelman arvioimiseksi useilla eri osa-alueilla: hoidon saatavuus, kustannukset, mielenterveys, laatu, tyytyväisyys ja käyttö36 . Kolmesta tulosraportista saatujen tietojen perusteella37 julkaistiin vuonna 2002 useita tutkimuksia hoitoon pääsystä ja käytöstä, hoidon laadusta, potilaiden käsityksistä hoidosta ja hoidon kustannuksista.38 Näissä julkaistuissa tutkimuksissa on jonkin verran analyysiä CBOC:ien tarjoaman hoidon laadusta ja kustannuksista.

Hoitoon pääsy

Eräässä tutkimuksessa on todettu CBOC:ien parantaneen perusterveydenhuolto- ja mielenterveyspalveluiden saatavuutta veteraaneille maantieteellisesti.39 Tämän tutkimuksen mukaan klinikoiden lukumäärän kasvu on parantanut veteraanien maantieteellistä saatavuutta heikommassa asemassa olevilla alueilla, mikä on johtanut siihen, että veteraanipalveluja käyttävien veteraanien määrä näillä heikommassa asemassa olevilla alueilla on kasvanut huomattavasti. Lisäksi CBOC:t tarjoavat lähempänä sijaitsevia VA:n terveydenhuoltopalveluja, mikä voi myös vähentää edunsaajien kilometrikorvausten tarvetta tai määrää.40

Hoidon laadun varmistaminen

VA:n tarkoituksena oli perustaa Community-Based Outpatient Clinics -poliklinikoita parantamaan veteraanien pääsyä perusterveydenhuoltoon ja terveyspalveluihin.41 Vaikka CBOC-poliklinikat voivat sijaita erilaisilla maantieteellisillä alueilla maaseudusta kaupunkeihin, VA:n toimintaperiaatteet edellyttävät, että veteraanit saavat yhdenmukaista hoitoa kaikissa VHA:n terveydenhuoltolaitoksissa hoidon jatkuvuuden ja laadun varmistamiseksi veteraanille. Sopimukseen perustuvien CBOC:ien palveluiden on oltava verrattavissa veteraaneille VA:n CBOC:issa tarjottaviin palveluihin, ja niiden on noudatettava VA:n säännöksissä ja toimintaperiaatteissa vahvistettuja standardeja. Yleisesti näihin standardeihin kuuluvat muun muassa laatu, potilasturvallisuus ja suorituskyky.42

Kliinisten indikaattoreiden osalta laatu- ja suorituskykyosasto antaa vuosittain palautetta CBOC:ien suorituskyvystä, mukaan lukien potilastyytyväisyyskyselyt, ennaltaehkäisevä hoito ja kliiniset suuntaviivat.43 Oikea-aikaisten hallinnollisten ja kliinisten arviointien lisäksi kaikkien CBOC:ien edellytetään olevan integroituneita emo VAMC:nsä laadunhallintaohjelmaan, ja niiden edellytetään täyttävän The Joint Commissionin standardit. Delegoimalla laadunvarmistuksen ja laadun parantamisen yksittäisille VISN:ille VA pystyy arvioimaan, miten CBOC:t noudattavat näyttöön perustuvia hoitostandardeja, ja tutkimaan tarkemmin, jos laitokset eivät täytä vaatimuksia tai odotettuja standardeja. CBOC:n suorituskyvyn arviointiprosessin aikana VISN:t voivat päättää olla avaamatta suunniteltua klinikkaa tai sulkea toiminnassa olevan klinikan sen perusteella, että CBOC pystyy ottamaan palvelualueelta tulevia veteraaneja vastaan jossakin muussa yhteisöllisessä toimipisteessä, kyvyttömyys tehdä hoitosopimuksia yhteisössä ja/tai kyvyttömyys hankkia riittävää henkilökuntaa tai riittäviä tiloja.44

Systeemitarkastuksia CBOC:ien hallinnollisista ja johtamisnäkökohdista tekee kongressin pyynnöstä myös VA:n tarkastusvirasto (Office of Inspector General, OIG).45 . OIG:n antamien tulosten ja suositusten tarkoituksena on varmistaa, että CBOC:t ”toimivat tavalla, joka tarjoaa veteraaneille johdonmukaista, turvallista ja laadukasta terveydenhuoltoa VA:n politiikkojen ja menettelyjen mukaisesti.”46 Viimeaikaisissa CBOC-tarkastuksissa, jotka ovat vaihdelleet eri toimipaikkojen välillä, on käsitelty useita eri osa-alueita, muun muassa potilaiden auditiivisen yksityisyyden varmistamista sisäänkirjautumisen aikana, vammaisten potilaiden CBOC:iin pääsyn tutkimista, terveystietojen turvaamiseen ja suojaamiseen tähtääviä toimenpiteitä, kliinisten pätevyyksien varmistamista, lääkäriassistenttien yhteistoimintakäytäntöjen valvomista, laatu- ja turvallisuusstandardien varmistamista avohoidossa käytettävien lääkkeiden annostelussa, valvonta- ja täytäntöönpanotoimenpiteiden toteuttamista sopimusehtojen ja -edellytysten mukaisesti sekä lääkäreiden erioikeusprosessin parantamista (ja uudelleenkirjautumista)47 .

CBOC:issa annettavan hoidon laadusta on tehty myös joitakin tutkimuksia. Eräässä julkaistussa tutkimuksessa on osoitettu, että CBOC:t tarjoavat kaiken kaikkiaan samantasoista hoitoa kuin perusterveydenhuollon klinikat emoyhtiöiden VAMC:issä48 . Tutkimuksen tekijöiden mukaan, kun verrattiin VHA:n ennaltaehkäisyindeksin (Prevention Index, PI) ja kroonisten sairauksien hoitoindeksin (Chronic Disease Care Index, CDCI)49 tietoja sekä CBOC:ien että emovAMC:ien osalta, ”CBOC:t eivät kokonaisuudessaan eronneet merkitsevästi emovAMC:ista 15:ssä 16:sta ennaltaehkäisyindeksin ja kroonisten sairauksien hoitoindeksin indikaattorista”.50 PI:llä ja CDCI:llä mitataan sitä, kuinka hyvin VA:n palveluntarjoajat ovat noudattaneet ensisijaista ennaltaehkäisyä ja kroonisista sairauksista, kuten diabeteksesta ja verenpainetaudista, kärsivien potilaiden sairauksien varhaista havaitsemista koskevia, kansallisessa mittakaavassa hyväksyttyjä kliinisiä ohjeistoja51 . Eräässä toisessa tutkimuksessa, jossa verrattiin hoidon laatua sopimussuhteisten CBOC:ien ja VA:n palveluksessa olevien CBOC:ien välillä, todettiin, että ”kahden mittarin – kroonista obstruktiivista keuhkosairautta sairastavien potilaiden influenssarokotusten määrä ja diabetesta sairastavien potilaiden verkkokalvotutkimusten määrä – perusteella laatu oli samanlainen sekä VA:n palveluksessa olevissa CBOC:issa että sopimussuhteisissa CBOC:issa ”52 .

Veteraanien hoidon kustannukset CBOC-klinikoilla

VAMC:iden CBOC-klinikoita ja perusterveydenhuollon klinikoita koskevissa vertailevissa kustannustutkimuksissa on keskitytty potilaskohtaisiin kustannuksiin, käyntikohtaisiin kustannuksiin ja välittömiin kokonaiskustannuksiin. Lisäksi on tarkasteltu lisääntynyttä maantieteellistä saavutettavuutta, potilaalle matka-aikana aiheutuvia kustannuksia ja VA:n terveydenhuollon saatavuuden lisääntymistä. Yleisesti ottaen näissä tutkimuksissa on todettu, että CBOC-kustannukset ovat alhaisemmat kuin niiden potilaiden kustannukset, jotka saavat hoitoa VAMC:n perusterveydenhuollon klinikoilla. Yksi VA:n asettamista erityistavoitteista siirryttäessä sairaalahoidosta avohoitoon oli vähentää käyttäjäkohtaisia kustannuksia 30 prosenttia.53 Hiljattain tehdyssä tutkimuksessa, jossa verrattiin CBOC:ien ja VAMC:n pääklinikoiden välisiä kustannuksia toisiinsa, todettiin, että VA:n henkilökunnan CBOC-potilaiden välittömät kokonaiskustannukset olivat alhaisemmat ”alhaisempien erikoislääkärikohtaisten ja liitännäishoitoon liittyvien kustannusten” vuoksi.”54 Vaikka tämä saattaa johtua siitä, että CBOC-klinikoilla tapahtuva perusterveydenhuolto korvaa VAMC-klinikoilla tapahtuvan kalliin erikois- ja liitännäishoidon, tämän tutkimuksen tekijöiden mukaan tällä vaihtoehdolla pystytään tarjoamaan hoitoa pienemmillä kustannuksilla kuin perinteisellä hoitomallilla VA Medical Centersissä. Taulukko 2 havainnollistaa CBOC:ssä vastaanotettujen potilaiden erilaiset potilaskohtaiset kustannukset verrattuna VAMC:n perusterveydenhuollon klinikkaan.

Taulukko 2. Potilaskohtaiset kustannukset. Potilaiden kustannukset CBOC:issa ja vanhemmissa VAMC:n perusterveydenhuollon klinikoissa

.

Kustannusmuuttujat

CBOC

Perustavat VAMC:n klinikat

Suorat kustannukset per perusterveydenhuoltokäynti

Suorat perusterveydenhuoltokustannukset potilasta kohti

172 dollaria.27

Suorat erikoissairaanhoidon kustannukset potilasta kohti

Suorat apuvälinekustannukset potilasta kohti

Suorat laitoshoitokustannukset potilasta kohti

Suorat kokonaiskustannukset potilasta kohti

$1,553.65

Otoksen koko

6 546

101 598

Lähde: Chapko ja Ashley N. Hedeen, et al., ”VA Community-Based Outpatient Clinics: Cost Performance Measures,” Medical Care, vol. 40, no. 7 (June 2002), s. 591.

Notes: Tutkittu otos käsittää 18 VA:n henkilöstöön kuuluvaa CBOCS:ää ja 14 VA Medical Centeriä, joissa neljällä CBOC-parilla oli yhteinen VAMC. Sopimussuhteisia CBOC-keskuksia ei otettu mukaan tähän tutkimukseen, koska kustannusarviot vaihtelivat suuresti ja koska välittömiä ja välillisiä kustannuksia ei voitu erottaa toisistaan.

Vuonna 2000 VA:n suorittamassa CBOC-kustannusten ja saatavuuden arvioinnissa todettiin, että VA:n CBOC-potilailla oli korkeammat keskimääräiset välittömät kustannukset perusterveydenhuoltokäyntiä kohti kuin VAMC-potilailla.55 Tämä johtuu useista eri tekijöistä, kuten siitä, että CBOC-palveluntarjoajat harjoittavat resurssi-intensiivisempää hoitoa, että he tarjoavat potilailleen laajemman kirjon tai erilaista palvelua kuin VAMC-palveluntarjoajat ja että perusterveydenhuoltoon pääsyä ja sen saatavuuden parantamista tarvitaan. Kun suorien perusterveydenhuoltokustannusten lisäksi otetaan huomioon potilaskohtaiset lisäkustannukset, CBOC-potilaiden kokonaishoitokustannukset olivat alhaisemmat kuin VAMC-potilaiden. CBOC-potilaiden alhaisemmat suorat kokonaiskustannukset voivat johtua CBOC:n perusterveydenhuollon ja VAMC:n erikoispoliklinikoiden fyysisestä erillisyydestä, erikoislääkärin lähetteisiin liittyvistä ylimääräisistä toimenpidevaatimuksista, paremmasta mittaamattomasta yleisterveydestä ja mahdollisesti CBOC-potilaiden käyttämästä muusta kuin VAMC:stä tulevista palveluista suuremmassa osassa kokonaishoitoa.

Va:n mukaan CBOC:t voivat tarjota kustannustehokkaan vaihtoehdon perusterveydenhuollon tarjoamiselle emoyhtiöön kuuluvien VAMC:ien klinikoilla ja samalla parantaa samalla sotaveteraaneille tarjottujen palvelujen saatavuutta maantieteellisesti. Lisätutkimus ja kustannustietojen vertaileva analyysi olisi hyödyllistä näiden tulosten vahvistamiseksi käyttämällä potilastason tietoja suuremmasta potilasjoukosta ja ottamalla mukaan myös sopimus-CBOC:t.56

Nykyinen prosessi uuden CBOC:n kehittämiseksi

Tässä jaksossa käsitellään CBOC:ien suunnittelun ja perustamisen nykyistä prosessia. Kuten aiemmin todettiin, VHA organisoi vuonna 1995 terveydenhuollon jakeluverkostonsa uudelleen 22 maantieteellisesti rajattuun veteraanien integroituun palveluverkkoon (Veterans Integrated Service Networks, VISN).57 Samalla VHA antoi VISN:n johtajille päätöksentekovastuun CBOC:ien perustamisesta. Veteraaniasiainministeriön ja asunto- ja kaupunkikehitysministeriön vuoden 1990 itsenäisten virastojen määrärahoja koskeva laki (P.L. 101-144) muutti kuitenkin tätä ja velvoitti VA:n ilmoittamaan kongressille aikomuksestaan avata CBOC viimeistään 14 päivää ennen peruuttamattomien toimien toteuttamista58 .

Kongressin hiljattain järjestämässä kuulemistilaisuudessa VA kuvaili uuden CBOC:n nykyistä suunnitteluprosessia:

CBOC-prosessi alkaa kansallisella analyysillä, jossa selvitetään, mitkä väestöryhmät ovat puutteellisesti palveltuja, siten kuin ne on määritelty rajoitetun maantieteellisen saatavuuden perusteella alueilla, joilla on ennustettu perusterveydenhuolto- ja mielenterveyspalveluiden lisääntymistä. Operaatioista ja hallinnosta vastaava terveydenhuollon apulaisministerin sijainen (Deputy Under Secretary for Health for Operations and Management, DUSHOM) antaa CBOC-liiketoimintasuunnitelmien esittämistä koskevan kutsumuistion niille maan alueille, jotka täyttävät kansallisen kynnysarvon, jonka mukaan niillä on alihoidettuja väestöryhmiä. Tämän jälkeen jokainen näistä liiketoimintasuunnitelmaehdotuksista tarkastetaan teknisesti. Tekniset vaatimukset täyttäviä ehdotuksia tarkastelee sitten CBOC:n kansallinen arviointilautakunta (CBOC National Review Panel, NRP).59

On huomattava, että CBOC:t rahoitetaan ensisijaisesti VISN:n nykyisistä resursseista. Tämän vuoksi CBOC-suunnitteluprosessi on tiiviisti linjassa VHA:n pääomasuunnittelu- ja budjettisyklien kanssa.60

CBOC-liiketoimintasuunnitelmien tarkasteluprosessi

Seuraavissa vaiheissa kuvataan lyhyesti uusien CBOC-liiketoimintasuunnitelmien tarkasteluprosessi:

  • VISN:t toimittavat CBOC-liiketoimintasuunnitelmat tarkistettavaksi kansallisten suunnitteluperusteiden perusteella (ks. jäljempänä). VISN:t vahvistavat, että CBOC voidaan toteuttaa olemassa olevien varojen puitteissa, kun se on hyväksytty.
  • Kansalliset arviointilautakunnat (NRP) kokoontuvat tarkastelemaan ehdotuksia kansallisten suunnitteluperusteiden mukaisesti. Kansallisiin suunnittelukriteereihin kuuluvat seuraavat: jos CBOC sijaitsee markkinoilla, jotka eivät täytä VA:n hoitoonpääsyä koskevia suuntaviivoja; jos emolaitoksessa on tilavajetta; yksittäisten veteraanipotilaiden ja -ilmoittautuneiden määrän ennustettu kasvu; markkinoiden levinneisyys; erityiset näkökohdat, kuten kohdennetut vähemmistöihin kuuluvat veteraaniväestöt, maantieteelliset esteet, erittäin maaseutumainen ja/tai harvaan asuttu väestö, lääketieteellisesti alikuntoinen väestö, DOD:n yhteiskäyttömahdollisuudet sekä pysäköinti- ja kuljetusongelmat emolaitoksessa; ehdotettujen sijoituspaikkojen kustannusvaikuttavuus; vaikutus erikoissairaanhoitoon ja odotusajat.
  • Kunkin talousarvion laadintavuoden kesäkuuhun mennessä NRP:n tarkastelun tulokset ja suositukset valmistuvat ja toimitetaan DUSHOM:lle.
  • DUSHOM saa hyväksynnän terveysasioista vastaavalta alivaltiosihteeriltä ja ministeriltä.
  • Hallinto- ja budjettivirasto (Office of Management and Budget, OMB) tarkastaa CBOC-suunnitelmat.
  • VA ilmoittaa asiasta kongressille.

Kuviossa 2 esitetään CBOC-suunnittelu- ja hyväksymisprosessiin liittyvät aikataulut. VA:n mukaan suunnitteluprosessista kestää yleensä noin kaksi vuotta siihen, kun potilaat alkavat saada hoitoa.61 Esimerkiksi varainhoitovuonna 2010 VHA aloittaisi varainhoitovuonna 2012 avattavien CBOC-keskusten suunnitelmien tarkastelun.

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.