Trooppinen diabeettinen käsisyndrooma – Dar es Salaam, Tansania, 1998-2002

Content

Diabetesta sairastavilla potilailla on heikentynyt immuunivaste infektioiden torjumiseksi. Käsien infektiot ja haavaumat ovat merkittävä sairastuvuuden ja kuolleisuuden syy tietyissä väestöryhmissä Afrikassa; tila on kuitenkin huonommin tunnettu kuin jalkainfektiot, eikä sitä yleensä luokitella erityiseksi diabeteskomplikaatioksi. Diabeetikkojen käsien haavaumat ja infektiot kuvattiin ensimmäisen kerran Yhdysvalloissa vuonna 1977 ja Afrikassa vuonna 1984. Sittemmin suurin osa raportoiduista tapauksista on ollut peräisin Afrikan mantereen eri osista. Termiä ”trooppinen diabeettinen käsioireyhtymä” (TDHS) on käytetty kuvaamaan diabetesta potilailla, joilla on etenevä, fulminantti käsisepsis. Viime aikoina TDHS:ää on raportoitu Intiassa asuvilla potilailla. Nämä tiedot viittaavat siihen, että TDHS:ää esiintyy pääasiassa trooppisilla tai rannikkoalueilla asuvilla diabeetikoilla, ja se voi johtaa käden toimintakyvyn menetykseen, amputaatioon tai kuolemaan. Tässä raportissa kuvataan Tansanian Dar es Salaamissa sijaitsevassa Muhimbili National Hospitalissa (MNH) tutkittujen 72 TDHS-potilaan ominaisuuksia. Potilaiden varhainen tunnistaminen, välitön lääketieteellinen hoito ja parempi glykemiaohjaus saattavat vähentää invaliditeetin tai kuoleman esiintyvyyttä.

TDHS-potilaaksi määriteltiin kaikki aikuiset diabetespotilaat, joilla oli käsiselluliitti, infektio tai gangreeni ja jotka hakeutuivat lääkärin hoitoon MNH:n sairaalassa 9. helmikuuta 1998 ja 22. elokuuta 2002 välisenä aikana. Yhteensä 72 potilaalla oli tapausmääritelmän mukaiset sairaudet; 36 (50 %) oli miehiä, 44 (61 %) sairasti tyypin 2 diabetesta, ja kaikilla oli diabeteksen ensikohtaus. Potilaiden mediaani-ikä oli 52 vuotta (vaihteluväli: 20-89 vuotta), mediaaniväli diabeteksen toteamisesta oli 5 vuotta (vaihteluväli: 2 viikkoa-19 vuotta), ja painoindeksin mediaani oli 23,4 kg/m2 (vaihteluväli: 15-39 kg/m2). Potilaiden veren glukoosipitoisuuden mediaani oli 280 mg/dl (vaihteluväli: 56-626 mg/dl). Perifeeristä neuropatiaa esiintyi 10 potilaalla (14 %); yhdellä potilaalla oli merkkejä perifeerisestä verisuonitaudista, joka todettiin Doppler-tutkimuksilla. TDHS:n alkusyyt vaihtelivat: käsivammoja raportoitiin 19:llä (26 %), kutinaa, joka johtui mahdollisesti hyönteisten puremista, esiintyi 11:llä (15 %), paiseet olivat alkusyynä 10:llä (14 %), näennäisesti harmittomalta vaikuttava papula oli syynä yhdeksällä (13 %) potilaalla, ja 23:lla (28 %) potilaalla syy oli tuntematon. Kaikilla 72 potilaalla oli käden haavaumia; 61:llä (85 %) haavaumat olivat märkiviä, 23:lla (32 %) oli syvä haavauma, joka ulottui luuhun, ja 17:llä (24 %) oli käsivarren paikallinen tai laajalle levinnyt kuolio. Oireiden alkamisen ja lääkärin suorittaman ensimmäisen kliinisen arvioinnin välinen mediaaniaika oli 14 päivää (vaihteluväli: 2-252 päivää).

Pinnalliset pyyhkäisyviljelyt käden vaurioista saatiin suurimmalta osalta potilaista. Näistä viljelmistä löytyi kaikissa polymikrobikasvustoa, johon kuului Streptococcus spp, Staphylococcus aureus, S. epidermidis, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli tai Proteus mirabilis.

Potilaat, joiden hoitoon hakeutuminen viivästyi >14 vuorokautta (mediaani) oireiden alkamisesta, joutuivat huomattavasti todennäköisemmin kirurgiseen toimenpiteeseen sairaalahoitoon pääsyn jälkeen (suhteellinen riski =1.8; 95 %:n luottamusväli =1,0-3,3; p<0,05) tai hankkia pitkäaikainen käden epämuodostuma seurannassa (RR=2,0; 95 %:n CI=1,1-3,9; p<0,05). Potilailla, jotka viivyttelivät hoitoon hakeutumista, oli kaksi kertaa suurempi todennäköisyys saada käden tai käsivarren kuolio kuin niillä, jotka eivät viivytelleet. Potilaat, joiden satunnainen verensokeriarvo oli ≥280 mg/dl (mediaani), joutuivat merkittävästi todennäköisemmin leikkaukseen kuin potilaat, joiden satunnainen verensokeriarvo oli <280 mg/dl (RR=1,7; 95 % CI=1,02-2,8; p<0,05). Potilailla, joiden satunnaiset verensokeriarvot olivat mediaanin yläpuolella, oli kaksi kertaa todennäköisempi gangreeni kuin mediaanin alapuolella olevilla potilailla (11 potilasta 37:stä vs. viisi potilasta 35:stä).

Kaikki 72 potilasta saivat mikrobilääkehoitoa kliinisen ensiarvion jälkeen. Kaiken kaikkiaan 36 (50 %) potilaalle tehtiin leikkaus; 16:lla (44 %) oli käden gangreeni. Näistä 16 potilaasta seitsemältä (44 %) jouduttiin amputoimaan sormet, käsi tai käsivarsi, koska gangreeni eteni hyvin nopeasti. Jäljelle jääneille 29 potilaalle, joille tehtiin leikkaus, tehtiin viilto ja kuivatus sekä silpominen.

Seuranta saatiin päätökseen 64 (89 %) potilaan kohdalla. Heistä 51:llä (80 %) käden haavauma oli parantunut täysin ja tulehdus oli hävinnyt; kahdeksalla (13 %) haavauma ei parantunut, ja viisi (8 %) kuoli. Seurannan aikana 33:lla (52 %) potilaalla todettiin, että käden toiminta oli merkittävästi heikentynyt, mikä vaikutti haitallisesti heidän päivittäisiin elintoimintoihinsa. Vaurioita olivat muun muassa kuihtuminen, ahtaumat, epämuodostumat, krooninen lymfaturvotus tai krooninen kipu. Niistä 51 potilaasta, joilla oli parantunut haavauma, 20 (39 %) ilmoitti kroonisesta, vaikeasta neuropaattisesta kivusta.

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.