Laastaritekniikka duraalisen repeämän korjaamiseksi mikroendoskooppisessa selkäkirurgiassa

Duraalinen repeämä on merkittävä komplikaatio mikroendoskooppisessa selkäkirurgiassa. Sen vuoksi kirurgin on lopetettava toimenpide ja siirryttävä avoleikkaukseen, jotta voidaan tehdä suora ompelu aivo-selkäydinnesteen vuotamisen estämiseksi. Tähän mennessä ompelu on ollut ainoa korjausmenetelmä. Olemme kehittäneet paikkaustekniikan, jossa käytetään bioabsorboituvaa polyglaktiinia 910 (Vicryl Knitted Mesh, Ethicon, Somerville, New Jersey) ja fibriiniliimaa (Bolheal, Astellas, Tokio, Japani) kovakalvon sulkemiseen. Tämä tekniikka voidaan toteuttaa mikroendoskoopin alla, ja sen avulla kirurgi voi jatkaa toimenpidettä siirtymättä avoleikkaukseen.

Potilaat ja menetelmät

Maaliskuun 2006 ja heinäkuun 2007 välisenä aikana törmäsimme seitsemään tapaukseen, joissa dura repeytyi mikroendoskooppisen laminoatomian aikana. Mukana oli kolme miestä ja neljä naista, joiden keski-ikä oli 67 vuotta (55-82). Kaikki leikkaukset tehtiin lannerangan kanavan ahtauman vuoksi, ja repeämät olivat 2-6 mm:n pituisia (keskiarvo 3,4 mm).

Polyglaktiinilevy leikattiin 3-10 mm:n kokoisiksi pieniksi neliöiksi. Repeämän peittämiseen sopivan kokoinen verkko liotettiin fibrinogeeniliuokseen, asetettiin vahingoittuneen kovakalvon päälle ja työnnettiin varovasti pihdeillä eteenpäin, kunnes se kiinnittyi kovakalvoon (kuva 1). Useita pisaroita trombiiniliuosta annettiin sen jälkeen, kun polyglaktiinilaastari oli asetettu. Yleensä tarvittiin kolme kappaletta polyglaktiinilaastaria, jotta aivo-selkäydinnesteen vuoto saatiin pysäytettyä kokonaan (kuva 2). Kun oli selvää, että korjaus ei vuotanut, dekompressiotoimenpidettä jatkettiin. Leikkauksen päätteeksi alue huuhdottiin suolaliuoksella, ja haava suljettiin imutyhjennyksen ympärille, joka pysyi paikallaan kaksi vuorokautta. Potilaita seurattiin keskimäärin 12 kuukauden ajan (6-23). Magneettikuvaus tehtiin keskimäärin 53 päivän kuluttua (34-70).

Tulokset

Kaikki potilaat mobilisoituivat toisena päivänä leikkauksen jälkeen ja toipuivat hyvin. Kenelläkään ei ollut pysyvän aivo-selkäydinnestevuodon oireita eikä hän tarvinnut uusintaleikkausta. Keskimääräinen tyhjennystilavuus oli 30 ml (0-80). Leikkauksen jälkeisessä magneettikuvauksessa ei havaittu merkkejä aivo-selkäydinnesteen fistelistä.

Keskustelu

Mikroendoskooppinen selkärankakirurgia on tullut yhä suositummaksi indikaatioissa, joihin nykyään kuuluvat lannerangan välilevytyrä1 ja lannerangan kanavan ahtauma.2-4 Hyviä tuloksia voidaan saavuttaa rajoitetulla altistuksella ja tekniikoilla, jotka ovat vähemmän invasiivisia kuin tavanomaisen kirurgian tekniikat. Tekniset vaikeudet ja vaikea ahtauma lisäävät duraalisen repeämän riskiä. Tavallinen duraalisen repeämän korjaustekniikka on suora ompelu, mutta mikroendoskooppisessa kirurgiassa vahingoittuneen kovakalvon ompelu on hyvin vaikeaa pienen työskentelytilan vuoksi. On olemassa raportteja, joissa kuvataan sulkemista ilman ompelua5-8 tavanomaisessa selkäkirurgiassa, mutta tietojemme mukaan tämä on ensimmäinen kuvaus duraalisen repeämän korjaustekniikasta, joka voidaan suorittaa mikroendoskooppisessa kirurgiassa.

Polyglaktiini on imeytyvä materiaali, jota on käytetty duraalisen repeämän korvaavana aineena 1980-luvulta lähtien.9,10 Sitä on saatavana neulottuna, kudottuna tai huovutettuna arkkinana, jota voidaan käyttää erityyppisten elimellisten vikojen korjaamiseen. Käytimme korjauksissamme neulottua tyyppiä. Aiemmissa raporteissa on käytetty yhtä polyglaktiinilevyä kovakalvon korjaamiseen aivo- tai tavanomaisessa selkärankakirurgiassa. Useimmissa näistä tutkimuksista käytettiin huopapolyglatiinia,6-8 joka on paksumpaa kuin neulottu, mutta paksumpi materiaali saattaa vaikeuttaa mikroendoskooppista toimenpidettä, ja sen käyttö duraalisen seinämän korjauksessa on kielletty Japanissa. Käyttämämme kolme päällekkäistä ohutta, neulottua polyglaktiinilaastaria eivät haitanneet leikkausta. Koska neulotuissa polyglaktiinilevyissä on monia pieniä reikiä, yksi pieni laastari ei pysäyttänyt aivo-selkäydinnesteen vuotoa kokonaan, ja meidän oli käytettävä useita paloja. Useimmissa tapauksissa kolmella polyglaktiinilaastarilla saatiin aikaan vesitiivis tiivistys.

Keskeinen tekijä on manööveri kontaktin varmistamiseksi. Vastasimme varovasti fibriinogeeniin liotettua polyglaktiinipalaa loukkaantuneeseen kovakalvoon, kunnes se tarttui kiinni. Tämä vaihe kesti noin minuutin, jonka aikana polyglaktiinin sisältämä fibriinogeeni reagoi leikkauskentässä olevan trombiinin kanssa muodostaen fibriiniliiman. Polyglaktiinipala liimattiin siis kovakalvoon ennen trombiiniliuoksen antamista. Jokaisen palan asettamisen jälkeen annettiin useita lisätippoja trombiiniliuosta tiivisteen vahvistamiseksi. Aluksi peitimme laastarin sekä fibrinogeenillä että trombiinilla toimenpiteen päätteeksi, mutta huomasimme, että liimasta muodostui suuri hyytymä, joka saattoi haitata leikkausta. Siksi luovuimme tästä jälkimmäisestä vaiheesta.

Tekniikan etuna on, että sitä voidaan käyttää mihin tahansa kovakalvon osaan. Duran lateraalisen osan repeämä on vaikeampi ommella kuin sentraalinen repeämä, mutta kuvattu menetelmä lisää lateraalisen korjauksen helppoutta, koska tiivisteen kiinnittäminen helpottuu pihtien kulman ansiosta.

Korjauksen luotettavuus voidaan asettaa kyseenalaiseksi, mutta emme havainneet aivo-selkäydinnesteen vuotoa emmekä laastarin rikkoutumista huuhtelulla, eikä magneettikuvauksessa leikkauksen jälkeen havaittu merkkejä aivo-selkäydinnesteen fistelistä. Eläinkokeissa9,10 polyglaktiini peittyi täysin kollageenikerroksella tai neomembraanilla 28-45 päivän kuluttua leikkauksesta ja oli hävinnyt 40-60 päivään mennessä.

Vammautuneen kovakalvon laastarikorjaus polyglaktiinilla ja fibriiniliimalla on käyttökelpoinen tekniikka aivo-selkäydinnesteen vuodon estämiseksi mikroendoskooppisessa selkäydinkirurgiassa ilman, että se vaatii avoleikkausta, ja sitä voidaan käyttää missä tahansa minimaalisesti invasiivisessa kirurgiassa, mukaan lukien mikroendoskooppinen kirurgia.

Kuva. 1 Intraoperatiivinen valokuva, jossa näkyy toinen polyglaktiinipala kiinnitettynä vaurioituneeseen kovakalvoon.

Kuva 2 Intraoperatiivinen valokuva, jossa näkyy, että kolmas pala on liimattu ja korjaus on valmis.

Haluamme kiittää tri A. Tessleriä avusta käsikirjoituksen laatimisessa.

Minkäänlaista etua ei ole saatu tai tulla saamaan kaupalliselta osapuolelta, joka liittyy suoraan tai välillisesti tämän artikkelin aiheeseen.

  • 1 Foley KT, Smith MM. Mikroendoskooppinen diskektomia. Techn Neurosurg 1997;3:301-7. Google Scholar
  • 2 Khoo LT, Fessler RG. Mikroendoskooppinen dekompressiivinen laminotomia lannerangan ahtauman hoidossa. Neurosurgery 2002;51(5 Suppl):146-54. Google Scholar
  • 3 Palmer S, Turner R, Palmer R. Bilateraalinen lannerangan selkärangan ahtauman dekompressio, johon liittyy yksipuolinen lähestymistapa mikroskoopilla ja putkiretraktorijärjestelmällä. J Neurosurg 2002;97(Suppl 2):213-17. Medline, ISI, Google Scholar
  • 4 Ikuta K, Arima J, Tanaka T, et al. Short-term results of microendoscopic posterior decompression for lumbar spinal stenosis: technical note. J Neurosurg Spine 2005;2:624-33. Crossref, Medline, ISI, Google Scholar
  • 5 Nagata K, Kawamoto S, Sashida J, et al. Mesh-and-Glue-tekniikka aivo-selkäydinnesteen vuodon estämiseksi laajennetun polytetrafluorieteenidura-korvikkeen implantoinnin jälkeen: tekninen huomautus. Neuro Med Chir (Tokyo) 1999;39:316-19. Crossref, Medline, ISI, Google Scholar
  • 6 Sugawara T, Itoh Y, Hirano Y, et al. Novel dural closure technique using polyglactin acid sheet prevents cerebrospinal fluid leakage after spinal surgery. Neurosurgery 2005;57(4 Suppl):290-4. Medline, ISI, Google Scholar
  • 7 Shimada Y, Hongo M, Miyakoshi N, et al. Dural substitute with polyglycolic acid mesh and fibrin glue for dural repair: technical note and preliminary results. J Orthop Sci 2006;11:454-8. Crossref, Medline, ISI, Google Scholar
  • 8 Hida K, Yamaguchi S, Seki T, et al. Nonsuture dural repair using polyglycolic acid mesh and fibrin glue: clinical application to spinal surgery. Surgical Neurol 2006;65:136-42. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 9 Maurer PK, McDonald JV. Vicryl-verkko (polyglaktiini 910) duraalin korvikkeena. J Neurosurg 1985;63:448-52. Crossref, Medline, ISI, Google Scholar
  • 10 Nussbaum CE, Maurer PK, McDonald JV. Vicryl-verkko (polyglaktiini 910) duraalikorvikkeena, kun pia arachnoidea ei ole vaurioitunut. J Neurosurg 1989;71:124-7. Crossref, Medline, ISI, Google Scholar

.

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.