Koulusta kieltäytyminen lapsilla ja nuorilla

Hoito

Koulusta kieltäytyvien lasten ensisijainen hoitotavoite on varhainen paluu kouluun. Lääkäreiden tulisi välttää kirjoittamasta lapsille tekosyitä koulusta poissaoloon, ellei lääketieteellinen tila edellytä kotiin jäämistä. Hoidossa olisi myös puututtava samanaikaisiin psykiatrisiin ongelmiin, perheen toimintahäiriöihin ja muihin asiaan vaikuttaviin ongelmiin. Koska koulunkäynnistä kieltäytyvillä lapsilla on usein fyysisiä oireita, lääkärin on ehkä selitettävä, että ongelma on pikemminkin psyykkisen hädän ilmentymä kuin merkki sairaudesta. Lääkärin, lapsen, vanhempien, koulun henkilökunnan ja mielenterveysalan ammattilaisen olisi osallistuttava moniammatilliseen, yhteistyöhön perustuvaan tiimilähestymistapaan.

Hoitovaihtoehtoja ovat koulutus ja neuvonta, käyttäytymisstrategiat, perheinterventiot ja mahdollisesti lääkehoito. Hoitoa parantaviksi tekijöiksi on osoittautunut vanhempien osallistuminen ja altistuminen koulussa.25,26 Useimpien hoitojen tehokkuutta on kuitenkin arvioitu vain harvoissa kontrolloiduissa tutkimuksissa. Hoitostrategioissa on otettava huomioon oireiden vakavuus, liitännäisdiagnoosit, perheen toimintahäiriöt ja vanhempien psykopatologia.

Koulukieltäytymisen hoidossa on käytettävissä erilaisia empiirisesti tuettuja altistumiseen perustuvia hoitovaihtoehtoja. Kun lapsi on nuorempi ja hänellä on vain vähäisiä pelon, ahdistuksen ja masennuksen oireita, riittävä hoito voi olla työskentely suoraan vanhempien ja koulun henkilökunnan kanssa ilman suoraa puuttumista lapseen. Jos lapsen vaikeuksiin kuuluu pitkittyneitä koulupoissaoloja, samanaikainen psykiatrinen diagnoosi ja puutteita sosiaalisissa taidoissa, lasten terapia, johon vanhemmat ja kouluhenkilökunta osallistuvat, on aiheellista.

KÄYTTÄYTYMISTOIMENPITEET

Koulukieltäytymisen hoidossa käytettävät käyttäytymistieteelliset lähestymistavat ovat ensisijaisesti altistumiseen perustuvia hoitomuotoja.27 Tutkimukset ovat osoittaneet, että altistuminen pelätyille objekteille tai tilanteille vähentää pelkoa ja kasvattaa altistumispyrkimysten määrää aikuisella ihmisellä.28 Kyseisiä toimintatekniikoita on sovellettu fobioita sairastavien lapsien ja koulunkäyntikieltäytyneiden lasten hoitoon. Käyttäytymistekniikoissa keskitytään lapsen käyttäytymiseen pikemminkin kuin sisäiseen psyykkiseen konfliktiin, ja niissä korostetaan hoitoa perheen ja koulun kontekstissa.

Käyttäytymishoitoihin kuuluvat systemaattinen desensitisaatio (eli asteittainen altistuminen kouluympäristölle), rentoutumisharjoittelu, emotionaaliset mielikuvat, ehdollistamisen hallinta (contingency management) ja sosiaalisten taitojen harjoittelu. Kognitiivinen käyttäytymisterapia on hyvin strukturoitu lähestymistapa, joka sisältää erityisiä ohjeita lapsille, jotka auttavat lisäämään asteittain heidän altistumistaan kouluympäristölle. Kognitiivisessa käyttäytymisterapiassa lapsia rohkaistaan kohtaamaan pelkonsa ja opetetaan muuttamaan negatiivisia ajatuksia.

KASVATUS-TUKITERAPIA

Traditionaalinen kasvatus- ja tukiterapia on osoittautunut yhtä tehokkaaksi kuin käyttäytymisterapia koulukieltäytymisen hoidossa.29 Kasvatus- ja tukiterapia on yhdistelmä informatiivisia esityksiä ja tukipsykoterapiaa. Lapsia rohkaistaan puhumaan peloistaan ja tunnistamaan pelon, ahdistuksen ja fobioiden väliset erot. Lapsille annetaan tietoa, joka auttaa heitä voittamaan koulunkäyntiä koskevat pelkonsa. Heille annetaan kirjallisia tehtäviä, joista keskustellaan seurantaistunnoissa. Lapset pitävät päivittäin päiväkirjaa, jossa he kuvaavat pelkojaan, ajatuksiaan, selviytymisstrategioitaan ja pelkoihinsa liittyviä tunteita. Toisin kuin kognitiivisessa käyttäytymisterapiassa, lapset eivät saa erityisiä ohjeita siitä, miten he voivat kohdata pelkonsa, eivätkä he saa positiivista vahvistusta koulunkäynnistä.

Lasten terapiaan kuuluu yksilöllisiä istuntoja, jotka sisältävät rentoutumisharjoittelua (auttaa lasta, kun hän lähestyy koulualuetta tai kun ikätoverit kyseenalaistavat häntä), kognitiivista terapiaa (vähentää ahdistusta herättäviä ajatuksia ja antaa selviytymislausuntoja), sosiaalisten taitojen harjoittelua (sosiaalisten kompetenssien ja vuorovaikutussuhteiden parantaminen ikätovereidensa kanssa), ja desensibilisointikoulutusta (esim, graded in vivo exposure, emotive imagery, systemaattinen desensitisaatio).

HENKILÖSTÖN JA HOITAJAN VUOROVAIKUTUKSET

Vanhempien osallistuminen ja huoltajien kouluttaminen ovat ratkaisevia tekijöitä käyttäytymishoidon tehokkuuden lisäämisessä. Käyttäytymisinterventiot näyttävät olevan yhtä tehokkaita lapsen suoran osallistumisen kanssa tai ilman sitä.25 Koulunkäynti ja lapsen sopeutuminen hoidon jälkeisessä seurannassa ovat samat lapsilla, joita hoidetaan pelkällä lapsiterapialla, ja lapsilla, joiden vanhemmat ja opettajat osallistuvat hoitoon.

Vanhempi-opettaja -interventioihin kuuluvat kliiniset istunnot vanhempien kanssa ja konsultointi koulun henkilöstön kanssa. Vanhemmille annetaan käyttäytymisenhallintastrategioita, kuten lapsen saattaminen kouluun, positiivisen vahvistuksen antaminen koulunkäynnistä ja positiivisen vahvistuksen vähentäminen kotiin jäämisestä (esim. television katsominen, kun lapsi on kotona koulusta). Vanhemmat hyötyvät myös kognitiivisesta koulutuksesta, joka auttaa heitä vähentämään omaa ahdistustaan ja ymmärtämään oman roolinsa lapsensa auttamisessa tekemään tehokkaita muutoksia. Koulukonsultaatioon kuuluu erityisiä suosituksia koulun henkilökunnalle lapsen paluun valmistelemiseksi, positiivisen vahvistamisen käyttäminen sekä akateemiset, sosiaaliset ja emotionaaliset mukautukset.

FARMAKOLOGINEN HOITO

Koulukieltäytymisen farmakologista hoitoa tulisi käyttää yhdessä käyttäytymis- tai psykoterapeuttisten interventioiden kanssa, ei ainoana interventiona. Interventiot, jotka auttavat lapsia kehittämään taitoja hallita vaikeuksiaan, ehkäisevät oireiden uusiutumista lääkityksen lopettamisen jälkeen.

Vähän harvoissa kaksoissokkoutetuissa, plasebokontrolloiduissa tutkimuksissa on arvioitu psykofarmakologisten aineiden käyttöä koulukieltäytymisen hoidossa, vaikkakin useita kontrolloituja tutkimuksia on käynnissä. Otoskokoon liittyvät ongelmat, erot liitännäissairauksissa, liitännäishoitojen valvonnan puute ja lääkkeiden annostelujen erot ovat johtaneet siihen, että farmakologisia aineita koulukieltäytymisen hoidossa käyttävistä tutkimuksista ei ole saatu yksiselitteisiä tietoja.30,31,31 Aikaisemmissa trisyklisillä masennuslääkkeillä tehdyissä tutkimuksissa ei pystytty osoittamaan toistettavissa olevaa tehoa.

Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI-lääkkeet) ovat korvanneet trisykliset masennuslääkkeet lasten ja nuorten ahdistuneisuushäiriöiden ensisijaisena farmakologisena hoitona. Vaikka kontrolloituja, kaksoissokkotutkimuksia SSRI-lääkkeiden käytöstä lapsilla on vähän, alustavat tutkimukset viittaavat siihen, että SSRI-lääkkeet ovat tehokkaita ja turvallisia lapsuusiän ahdistuneisuushäiriöiden ja masennuksen hoidossa.32,33 Fluvoksamiini (Luvox) ja sertraliini (Zoloft) on hyväksytty lasten pakko-oireisen häiriön hoitoon. SSRI-lääkkeitä käytetään kliinisesti yhä useammin koulusta kieltäytyvien lasten hoitoon.

Bentsodiatsepiinejä on käytetty lyhytaikaisesti lapsille, joilla on vaikea koulusta kieltäytyminen. Bentsodiatsepiini voidaan aluksi määrätä SSRI:n kanssa akuuttien ahdistusoireiden hoitoon; kun SSRI:llä on ollut aikaa tuottaa hyödyllisiä vaikutuksia, bentsodiatsepiini on lopetettava. Bentsodiatsepiinien sivuvaikutuksia ovat rauhoittuminen, ärtyneisyys, käyttäytymisen estyminen ja kognitiivinen heikkeneminen. Sivuvaikutusten ja riippuvuusriskin vuoksi bentsodiatsepiinejä tulisi käyttää vain muutaman viikon ajan.34

.

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.