Veterans Health Administration: Community-Based Outpatient Clinics

Einführung

Der Kongress ist daran interessiert, den Zugang zu einer wohnortnahen Versorgung für Veteranen zu verbessern.1 Die Einrichtung von Community-Based Outpatient Clinics (CBOCs) wird von einigen als eine Methode zur Verbesserung des Zugangs zur Versorgung angesehen.2 Dieser Bericht gibt einen Überblick über den Anstoß des Department of Veterans Affairs (VA), CBOCs einzurichten, beschreibt, wie sie geleitet und verwaltet werden, erörtert die medizinischen Leistungen, die in CBOCs erbracht werden, und fasst zusammen, was über die Qualität und die Kosten der Versorgung in CBOCs im Vergleich zu Primärversorgungskliniken in den Department of Veterans Affairs Medical Centers (VAMCs) bekannt ist. Schließlich wird der Prozess für die Entwicklung eines neuen CBOC beschrieben.

Das VA-Gesundheitssystem

Das Department of Veterans Affairs bietet Veteranen, die bestimmte Anspruchsvoraussetzungen erfüllen, eine Reihe von Leistungen und Diensten an, darunter Krankenhaus- und medizinische Versorgung, Invaliditätsentschädigung und Renten,3 Bildung,4 berufliche Rehabilitation und Arbeitsvermittlung, Unterstützung für obdachlose Veteranen,5 Bürgschaften für Wohnungsbaudarlehen,6 und die Verwaltung von Lebensversicherungen sowie eine Versicherung zum Schutz vor traumatischen Verletzungen für Militärangehörige und Sterbegeld zur Deckung der Bestattungskosten. Die VA führt ihre Programme landesweit über die Veterans Benefits Administration (VBA), die Veterans Health Administration (VHA), die National Cemetery Administration und das Board of Veterans Appeals (BVA) durch.

Das VHA ist ein direkter Leistungserbringer und kein Krankenversicherer oder Kostenträger für die Gesundheitsversorgung. Die Gesundheitsdienste der VA stehen im Allgemeinen allen ehrenhaft entlassenen Veteranen der US-Streitkräfte zur Verfügung, die im Gesundheitssystem der VA eingeschrieben sind.7 Auf der Grundlage eines Systems der vorrangigen Einschreibung werden die eingeschriebenen Veteranen in Prioritätsgruppen eingeteilt. Im Rahmen dieses Systems entscheidet die VA jährlich, ob ihre Mittel ausreichen, um alle eingeschriebenen Veteranen zu versorgen. Wenn dies nicht der Fall ist, kann das VA die Einschreibung von Veteranen der untersten Prioritätsgruppen einstellen.8

Das Gesundheitssystem des VA ist in 21 geografisch definierte Veterans Integrated Service Networks (VISNs) unterteilt. Im GJ 2009 betrieb das VHA schätzungsweise 153 medizinische Zentren, 135 Pflegeheime, 783 ambulante Pflegedienste und gemeindegestützte Ambulanzen (CBOCs), 6 unabhängige Ambulanzen und 271 Beratungszentren für Wiedereingliederung (Vet Centers).9 Das VHA betreibt außerdem 10 mobile Ambulanzen.

Das VHA bezahlt unter bestimmten Umständen die Versorgung von Veteranen durch private Anbieter auf Honorarbasis. Stationäre und ambulante Behandlungen werden auch im privaten Sektor für berechtigte Angehörige von Veteranen im Rahmen des Civilian Health and Medical Program of the Department of Veterans Affairs (CHAMPVA) angeboten. Das VHA gewährt auch Zuschüsse für den Bau von staatlichen Pflegeheimen und häuslichen Einrichtungen und arbeitet mit dem Verteidigungsministerium (DOD) bei der gemeinsamen Nutzung von Ressourcen und Dienstleistungen im Gesundheitswesen zusammen.

Neben der direkten Patientenversorgung von Veteranen hat das VHA laut Gesetz auch die Aufgabe, medizinische Forschung zu betreiben, das medizinische System des Verteidigungsministeriums (DOD) bei einem nationalen Sicherheitsnotstand zu unterstützen, das National Disaster Medical System und das Gesundheitsministerium (Department of Health and Human Services) bei Bedarf zu unterstützen und medizinisches Fachpersonal auszubilden, um eine angemessene Versorgung der VA und der Nation mit medizinischem Personal sicherzustellen. Der nächste Abschnitt gibt einen kurzen Überblick über die Gründe für die Einrichtung von CBOCs.

Umwandlung des VHA und Einrichtung der CBOCs

Seit den frühen 1920er Jahren war das VA-Gesundheitssystem in erster Linie ein stationäres Gesundheitssystem.10 Ab den 1960er Jahren erweiterte der Kongress schrittweise den Anspruch auf ambulante Versorgung.11 Mehrere Forschungsstudien berichteten, dass „ein großer Teil der VA-Krankenhauseinweisungen Mitte der 1980er und Anfang der 1990er Jahre nicht akut war und ambulant hätte behandelt werden können, wenn ambulante Pflegedienste geografisch verfügbar gewesen wären. „12 Eine andere Studie ergab, dass „der fehlende geografische Zugang zur ambulanten VA-Versorgung zu einem höheren Risiko der Wiederaufnahme nach der Entlassung führen kann. „13

Mitte der 1990er Jahre erkannte die VA, dass ihr System möglicherweise auf bestimmte Veränderungen auf dem privaten Gesundheitsmarkt reagieren wollte, und begann mit einer Umstrukturierung ihres Gesundheitsversorgungsnetzes. Die VA richtete regionale Netzwerke (Veterans Integrated Service Networks) ein und übertrug diesen Netzwerken bestimmte Haushaltsbefugnisse.14 Darüber hinaus ermöglichten Fortschritte in der Medizintechnik, wie z. B. Laser- und andere minimalinvasive chirurgische Techniken, die ambulante Versorgung, die zuvor in Krankenhäusern erfolgte. Die VA begann auch mit der Entwicklung einer Strategie zur Ausweitung ihrer Kapazitäten für die ambulante Primärversorgung, insbesondere für Veteranen, die weite Strecken zurücklegen mussten, um in VA-Einrichtungen versorgt zu werden.15 Um den Zugang zur Primärversorgung in der Nähe des Wohnorts der Veteranen zu erleichtern, begann das VHA mit der Einführung eines Systems zur Genehmigung und Einrichtung von CBOCs.16 Im Januar 1994 gründete das VHA-Krankenhaus in Amarillo, TX – heute in Childress, TX – das, was allgemein als die erste gemeindebasierte Klinik des VHA anerkannt wird.17 Vor der Gründung dieser Klinik musste eine Klinik ein Arbeitsaufkommen von 3.000 Besuchen oder mehr haben und mindestens 100 Meilen oder drei Stunden Fahrzeit vom nächsten VHA-Krankenhaus entfernt sein, um ein CBOC zu gründen. 1995 erließ das VHA eine Richtlinie zur Aufhebung dieser Beschränkungen und zur Ausweitung des CBOC-Netzes.18 Die neuen CBOC-Planungskriterien basierten unter anderem auf (1) der in Frage kommenden Veteranenpopulation, (2) den zu erbringenden Dienstleistungen, (3) den Kosten der verfügbaren Alternativen und (4) den Finanzierungsquellen.19 Der derzeitige Prozess der Entwicklung von CBOCs wird später in diesem Bericht erörtert.

Seitdem VHA seine CBOC-Initiative 1995 ins Leben gerufen hat, wurden über 700 Kliniken eröffnet.20 Abbildung 1 zeigt die Anzahl der aktiven CBOCs für jedes Haushaltsjahr von 1999 bis voraussichtlich 2010.

Abbildung 1. Aktive gemeindegestützte Ambulanzen, FY1999-FY2010

Quelle: Vom Congressional Research Service angepasstes Schaubild, aus Department of Veterans Affairs, Office of Inspector General, Informational Report, Community-Based Outpatient Clinic Cyclical Reports, Report No. 08-00623-169, Washington, DC, 16. Juli 2009, S. 3.

Daten für das GJ2009 wurden vom Department of Veterans Affairs, Veterans Health Administration, Office of Legislative Programs, Dezember 2009, übernommen. Die Daten für das GJ2010 sind dem Department of Veterans Affairs, FY2010 Budget Submission, entnommen: Medical Programs and Information Technology Programs, Volume 2, Washington, DC, Mai 2009, S. 1E-4.

Anmerkungen: In einigen Jahren werden die Dienste in einigen CBOCs ausgesetzt und in nahegelegene CBOCs verlegt, daher der Rückgang der aktiven CBOCs in diesen Jahren. Ausgehend von der Budgetvorlage für das GJ 2010 erwartet die VA die Eröffnung von 50 zusätzlichen CBOCs im GJ 2010.

Im Allgemeinen wird ein CBOC als ein fester Standort für die Gesundheitsversorgung definiert, der geografisch von der übergeordneten medizinischen Einrichtung getrennt ist.21 Dieser Standort kann von der VA betrieben, unter Vertrag genommen oder eine Kombination aus beidem sein; CBOCs müssen jedoch über das notwendige medizinische Fachpersonal, Zugang zu diagnostischen Tests und Behandlungsmöglichkeiten sowie Überweisungsvereinbarungen verfügen, um die Kontinuität der Versorgung für aktuelle und berechtigte Veteranenpatienten sicherzustellen. Ein CBOC kann Leistungen in den Bereichen Primärversorgung, Spezialversorgung, Subspezialversorgung, psychische Gesundheit und Pharmazie anbieten. Es ist zu beachten, dass die Leistungen von Klinik zu Klinik variieren können.

Es gibt derzeit 783 aktive CBOCs in den Vereinigten Staaten und ihren Territorien, einschließlich Amerikanisch-Samoa, Guam, Puerto Rico und den Jungferninseln. Im Geschäftsjahr 2008 wurden mehr als 2,8 Millionen Patienten in den CBOCs behandelt.22 Verschiedenen Studien der VA zufolge konnten die CBOCs die Veteranen effizienter und effektiver versorgen, indem sie den Zugang zu Gesundheitsdiensten verbesserten und eine qualitativ hochwertige Primär- und Psychiatrieversorgung bereitstellten.23 Im nächsten Abschnitt wird erörtert, wie die CBOCs im gesamten Gesundheitssystem der VA verwaltet werden.

Verwaltung und Management von CBOCs

Alle Community-Based Outpatient Clinics arbeiten unter der Aufsicht und Leitung eines einzelnen VA-Krankenhauses oder Medical Centers (VAMC). Das übergeordnete VAMC trägt die administrative Verantwortung für seine CBOC(s), insbesondere im Hinblick auf die Aufrechterhaltung der Versorgungsqualität (auf die später in diesem Bericht eingegangen wird).

CBOCs werden von VA- und/oder Vertragspersonal betrieben. Im Allgemeinen lassen sich die CBOCs in drei Hauptkategorien einteilen:24

  • VA-Owned – ein CBOC, das sich im Besitz von VA-Personal befindet und von diesem betrieben wird. Auch die Räumlichkeiten sind Eigentum der VA.
  • Gemietet – ein CBOC, bei dem die Räumlichkeiten gemietet (vertraglich vereinbart), aber mit VA-Personal besetzt sind.
  • Vertragsgebunden – ein CBOC, bei dem die Räumlichkeiten und das Personal nicht von VA-Personal gestellt werden. Dies ist typischerweise ein Anbieter vom Typ Healthcare Management Organization (HMO), bei dem mehrere Standorte mit einer einzigen Stationskennung verbunden sein können.

Tabelle 1 zeigt die Anzahl und die prozentuale Verteilung der CBOCs nach diesen drei Kategorien für das GJ2009.

Tabelle 1. CBOCs nach Kategorie, GJ2009

Typ des CBOC

Anzahl der CBOCs

Prozentualer Anteil

VA-Eigentum

Leasing

Verträge

Gesamt

Quelle: Department of Veterans Affairs, Veterans Health Administration, Office of Legislative Affairs, Dezember 2009.

Anmerkungen: Die Daten beziehen sich auf den 30. September 2009. Für das GJ 2009 meldete die VA eine geschätzte Gesamtzahl von 803 CBOCs in Department of Veterans Affairs, FY2010 Budget Submission: Medical Programs and Information Technology Programs, Vol.2, Washington, DC, Mai 2009, S. 1E-4. CRS war nicht in der Lage, diese Diskrepanz zu klären.

Verträge für CBOCs

Das Veterans‘ Health Care Eligibility Act (P.L. 104-262) ermächtigte die VA, Ressourcen für die Gesundheitsversorgung durch den Abschluss von Verträgen oder anderen Vereinbarungen mit Gesundheitseinrichtungen, Unternehmen oder Einzelpersonen zu beschaffen. Es gibt drei Gesetze, die die VA zum Abschluss von Verträgen für die Einrichtung von CBOCs ermächtigen:

  • Titel 38 United States Code (U.S.C.) §8153-ermöglicht der VA den Bezug von Gesundheitsressourcen wie Gesundheitsdienstleistern, anderen Einrichtungen oder Personen. Verträge können genutzt werden, um professionelle Dienstleistungen allein oder eine umfassende Praxis zu erhalten, die die physische Anlage einschließt, in der die Dienstleistungen erbracht werden.
  • Titel 38 U.S.C. §7409-ermächtigt die VA, Verträge mit Schulen für Medizin, Zahnmedizin, Podologie, Optometrie und Krankenpflege zu schließen. Dieses Gesetz gilt auch für Kliniken und andere Gruppen oder Einzelpersonen, die in der Lage sind, VA-Einrichtungen medizinische Fachdienste zu leisten.
  • Titel 38 U.S.C. §8111-ermächtigt das VA, Vereinbarungen mit dem Verteidigungsministerium (DOD) zur gemeinsamen Nutzung von Gesundheitsressourcen zu treffen. Dieses Gesetz kann genutzt werden, um CBOCs in Einrichtungen des Verteidigungsministeriums einzurichten, in denen DOD-Personal, VA-Personal oder eine Kombination aus DOD- und VA-Personal eingesetzt wird.

Für vertraglich vereinbarte CBOCs ist der Vertragspartner verpflichtet, medizinisches Personal, medizinische Einrichtungen, medizinische Ausrüstung, Versorgungsgüter und alle Verwaltungsfunktionen bereitzustellen, die ausreichen, um das vertraglich vereinbarte Versorgungsniveau in einer Weise zu erreichen, die mit den VHA-Standards übereinstimmt, und die Anforderungen und Richtlinien zu erfüllen, die in der neuesten Ausgabe der Akkreditierungshandbücher der Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organization (JCAHO, jetzt The Joint Commission) festgelegt sind. Im Allgemeinen überweist der Vertragspartner die Veteranen für Spezialbehandlungen, umfangreiche diagnostische Maßnahmen und Krankenhausaufenthalte, die keine Notfälle sind, an das nächstgelegene VAMC. Im Rahmen des Vertrags verlangt die VA, dass der Auftragnehmer das Computerized Patient Record System (CPRS) der VA für die Dokumentation der gesamten patientenbezogenen Versorgung nutzt, einschließlich der klinischen Versorgung, der Terminverwaltung, des Ausfüllens klinischer Mahnungen, der Anforderung von Konsultationen, der Planung oder Bestellung von Medikamenten unter Verwendung der VA-Formulare, der Anforderung von Prothesen und aller anderen mit der Patientenversorgung verbundenen Computerfunktionen. CBOCs sind in der Regel an mindestens fünf Tagen pro Woche für mindestens 40 Stunden geöffnet. Diese Tage und Zeiten können sich je nach Vertrag ändern.

Wenn ein CBOC-Vertrag zur Erneuerung ansteht, muss er vom VA Central Office geprüft und vom Secretary of Veterans Affairs genehmigt werden. Zusätzlich zur Beschreibung der Vertragsbedingungen muss das VISN oder die Einrichtung ein Informationsblatt vorlegen, in dem der weitere Betrieb des CBOC im Rahmen eines Vertrags gegenüber einem Modell mit VA-Personal begründet wird und das demografische, Nutzungs- und Kosteninformationen enthält. Die Ergebnisse dieser Überprüfung können entweder eine Verlängerung des laufenden Vertrags, die Ausschreibung eines neuen Vertrags oder die Umstellung auf ein CBOC mit VA-Personal vorsehen.

Vertrags-CBOCs (und ihre Leistungserbringer) arbeiten nach einem Kopfpauschalensystem, und der Vertragspartner erhält für jeden eingeschriebenen Patienten eine monatliche Kopfpauschale.25 Für neu eingeschriebene Patienten beginnen die Zahlungen mit dem Monat, in dem der Patient zum ersten Mal behandelt wird. Im nächsten Abschnitt des Berichts wird die Einrichtung von CBOCs in Zusammenarbeit mit dem Verteidigungsministerium (DOD) und dem Department of Health and Human Services/Indian Health Services (IHS) erörtert.

CBOC-Kooperationen mit dem DOD und dem IHS

Neben der Auftragsvergabe für CBOC-Dienste hat die VA sowohl mit dem Verteidigungsministerium (DOD) als auch mit dem Department of Health and Human Services/Indian Health Services (IHS) Absichtserklärungen zur Einrichtung von CBOCs abgeschlossen.

VA/DOD-Vereinbarungen können verschiedene Formen annehmen:26

  • VA kann Räumlichkeiten des DOD nutzen, um ausschließlich VA-Patienten zu behandeln.
  • DOD kann Räumlichkeiten der VA nutzen, um ausschließlich DOD-Patienten zu behandeln.
  • VA und DOD können gemeinsame Räumlichkeiten nutzen, aber jeder behandelt seine eigenen Patienten. Zusatzleistungen können ausgelagert oder für beide Nutznießer im gemeinsamen CBOC erbracht werden.
  • VA und DOD können gemeinsame Räumlichkeiten nutzen, um die gemeinsame Patientenpopulation zu behandeln.

Das VHA hat auch Vereinbarungen mit dem IHS getroffen, um den Zugang zu Gesundheitsdiensten für indianische Veteranen und Veteranen der Alaska-Indianer zu verbessern. Im Rahmen dieser Vereinbarungen werden dem IHS in der Regel Grundstücke oder Räumlichkeiten für ein CBOC mit VA-Personal zur Verfügung gestellt, während die IHS-Anbieter die Gesundheitsinformationstechnologie des VA nutzen können.27 Laut VA ermöglichen CBOCs, die im Rahmen dieser gemeinsamen Partnerschaften betrieben werden, die gemeinsame Nutzung von Ressourcen, Einrichtungen und Personal zwischen VA und DOD oder IHS, um den Zugang zu und die Bereitstellung von Primär- und psychischer Gesundheitsversorgung zu verbessern.28

Medizinische Leistungen in CBOCs

Im Allgemeinen erhalten alle Veteranen, die von der VA versorgt werden, ein medizinisches Standardleistungspaket, das präventive Leistungen,29 stationäre30 und ambulante31 Diagnose- und Behandlungsleistungen,32 sowie Medikamente und medizinisches Zubehör umfasst.33

Die Leistungen, die Veteranen in CBOCs angeboten werden, variieren, jedoch werden in der Regel in allen CBOCs Leistungen der Primärversorgung und der psychischen Gesundheit angeboten. Die Grundversorgung umfasst unter anderem die Beurteilung, Diagnose und medizinisch notwendige Behandlung von physiologischen und pathologischen Zuständen, die keine Überweisung an eine Spezialklinik oder stationäre Behandlung erfordern. Die Versorgung ist auf Gesundheitsförderung und Krankheitsvorbeugung, die Behandlung akuter und chronischer Erkrankungen und die pharmakologische Behandlung ausgerichtet. An vielen Standorten gibt es mindestens einen psychologischen Betreuer, meist einen Psychologen. 34 Untersuchungen haben ergeben, dass CBOCs die psychische Gesundheitsversorgung durch die von der VA vorgeschriebenen Routineuntersuchungen auf Depressionen, problematischen Alkoholkonsum, traumatische Hirnverletzungen (TBI), posttraumatische Belastungsstörungen (PTSD) und militärisches sexuelles Trauma (MST) verbessert haben.35 Auch Psychiater, Sozialarbeiter und Krankenschwestern für psychische Gesundheit werden eingesetzt und arbeiten mit dem Personal der Primärversorgung zusammen, um die psychischen Bedürfnisse der Veteranen zu erfüllen. CBOC-Patienten, die Spezialbehandlungen, stationäre Krankenhausleistungen oder erweiterte medizinische Leistungen benötigen, werden häufig an die übergeordnete medizinische Einrichtung der VA überwiesen.

Zugang, Qualität und Kosten der Versorgung

Es gibt mehrere Forschungsstudien über Zugang, Qualität der Versorgung und Kosten der Versorgung durch CBOCs. Um zu untersuchen, ob CBOCs eine konsistente, sichere und qualitativ hochwertige Versorgung bieten, wurden 1998 auf Ersuchen des VA-Unterstaatssekretärs für Gesundheit Leistungsbewertungen eingeleitet. Der Forschungs- und Entwicklungsdienst für Gesundheitsdienste des Ministeriums formulierte einen Plan zur Erstellung von Leistungskennzahlen, mit denen die einzelnen CBOCs und das Programm als Ganzes in mehreren Bereichen bewertet werden sollten: Zugang zur Versorgung, Kosten, psychische Gesundheit, Qualität, Zufriedenheit und Nutzung.36 Auf der Grundlage von Daten aus drei Leistungsberichten37 wurden 2002 mehrere Studien über den Zugang und die Inanspruchnahme, die Qualität der Versorgung, die Wahrnehmung der Versorgung durch die Patienten und die Kosten der Versorgung veröffentlicht.38 Diese veröffentlichten Studien liefern einige Analysen der Qualität und der Kosten der durch CBOCs erbrachten Versorgung.

Zugang zur Versorgung

Eine Forschungsstudie hat gezeigt, dass CBOCs den geografischen Zugang zu Primärversorgung und psychischen Gesundheitsdiensten für Veteranen verbessert haben.39 Dieser Studie zufolge hat die Zunahme der Zahl der Kliniken den geografischen Zugang für Veteranen in unterversorgten Gebieten verbessert, was zu einem erheblichen Anstieg der Zahl der Veteranen aus diesen unterversorgten Gebieten geführt hat, die VA-Dienste in Anspruch nehmen. Darüber hinaus bieten CBOCs einen besseren Zugang zu VA-Gesundheitsdiensten und können die Notwendigkeit oder den Umfang von Reisekostenerstattungen für die Begünstigten verringern.40

Sicherung der Versorgungsqualität

Die Absicht der VA bei der Einrichtung von Community-Based Outpatient Clinics war es, den Zugang zu Primärversorgung und Gesundheitsdiensten für Veteranen zu verbessern.41 Obwohl CBOCs in einer Vielzahl von geografischen Gebieten angesiedelt sein können, die von ländlichen bis zu städtischen Gebieten reichen, verlangen die VA-Richtlinien, dass Veteranen in allen VHA-Gesundheitseinrichtungen einen einheitlichen Versorgungsstandard erhalten, um die Kontinuität der Versorgung und die Qualität für die Veteranen zu gewährleisten. Die Leistungen der vertraglich gebundenen CBOCs müssen mit den Leistungen vergleichbar sein, die Veteranen in den von der VA betriebenen CBOCs erhalten, und sie müssen den in den Vorschriften und Richtlinien der VA festgelegten Standards entsprechen. Im Allgemeinen umfassen diese Standards Qualität, Patientensicherheit und Leistung.42

In Bezug auf klinische Indikatoren gibt das Office of Quality and Performance jährlich Rückmeldung über die Leistung der CBOCs, einschließlich Umfragen zur Patientenzufriedenheit, präventiver Pflege und klinischer Richtlinien.43 Zusätzlich zu den rechtzeitigen administrativen und klinischen Bewertungen müssen alle CBOCs in das Qualitätsmanagementprogramm des übergeordneten VAMC integriert sein und die Standards von The Joint Commission erfüllen. Durch die Übertragung der Qualitätssicherung und -verbesserung an die einzelnen VISNs ist die VA in der Lage, die Einhaltung der evidenzbasierten Pflegestandards durch die CBOCs zu bewerten und weitere Untersuchungen durchzuführen, wenn die Einrichtungen die Anforderungen oder erwarteten Standards nicht erfüllen. Während des Leistungsbewertungsprozesses der CBOCs können die VISNs beschließen, eine geplante Klinik nicht zu eröffnen oder eine in Betrieb befindliche Klinik zu schließen, weil das CBOC in der Lage ist, Veteranen aus dem Versorgungsgebiet an einem anderen gemeindebasierten Standort unterzubringen, weil es nicht in der Lage ist, die Versorgung in der Gemeinde vertraglich zu regeln, und/oder weil es nicht in der Lage ist, angemessenes Personal oder geeignete Räumlichkeiten zu beschaffen.44

Systematische Überprüfungen der Verwaltungs- und Managementaspekte der CBOCs werden auch vom VA Office of Inspector General (OIG) durchgeführt, wie vom Kongress gefordert.45 Die Ergebnisse und Empfehlungen des OIG sollen sicherstellen, dass die CBOCs „in einer Weise betrieben werden, die den Veteranen eine konsistente, sichere und qualitativ hochwertige Gesundheitsversorgung in Übereinstimmung mit den Richtlinien und Verfahren des VA bietet.“46 Die jüngsten CBOC-Inspektionen, die von Standort zu Standort variierten, betrafen eine Vielzahl von Bereichen, darunter die Gewährleistung des Gehörschutzes der Patienten beim Check-in, die Prüfung des CBOC-Zugangs für behinderte Patienten, Maßnahmen zur Sicherung und zum Schutz von Gesundheitsakten, die Sicherstellung klinischer Kompetenzen, die Überwachung der kooperativen Praxis von Arzthelferinnen, die Sicherstellung von Qualitäts- und Sicherheitsstandards bei der Abgabe ambulanter Medikamente, die Überwachung und Durchsetzung der Vertragsbedingungen und die Verbesserung des Prozesses zur Erteilung von ärztlichen Privilegien (und zur Neuvergabe von Privilegien), um nur einige zu nennen.47

Es wurden auch einige Studien über die Qualität der Pflege in CBOCs durchgeführt. Eine veröffentlichte Studie hat gezeigt, dass die CBOCs insgesamt eine ähnliche Versorgungsqualität bieten wie die Primärversorgungskliniken in den übergeordneten VAMCs.48 Nach Angaben der Autoren dieser Studie ergab der Vergleich der Daten des VHA Prevention Index (PI) und des Chronic Disease Care Index (CDCI)49 für die CBOCs und die übergeordneten VAMCs, dass sich die CBOCs insgesamt bei 15 der 16 Indikatoren des Prevention Index und des Chronic Disease Care Index nicht signifikant von den übergeordneten VAMCs unterschieden.50 Der PI und der CDCI messen die Einhaltung der national anerkannten klinischen Richtlinien für die Primärprävention und die Früherkennung von Patienten mit chronischen Krankheiten wie Diabetes und Bluthochdruck durch die VA-Anbieter.51 Eine andere Studie, in der die Qualität der Versorgung zwischen CBOCs mit Vertragsbeteiligung und CBOCs mit VA-Personal verglichen wurde, ergab, dass auf der Grundlage von „zwei Messgrößen – Grippeimpfungsrate bei Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) und Netzhautuntersuchungsrate bei Diabetespatienten“ – die Qualität sowohl bei CBOCs mit VA-Personal als auch bei CBOCs mit Vertragsbeteiligung ähnlich war.52

Kosten der Behandlung von Veteranen in CBOCs

Vergleichende Kostenstudien über CBOCs und Primärversorgungskliniken in VAMCs haben sich auf die Kosten pro Patient, die Kosten pro Besuch und die direkten Gesamtkosten konzentriert. Untersucht wurden auch der verbesserte geografische Zugang, die Kosten für den Patienten in Form von Fahrtzeiten und der verbesserte Zugang zur Gesundheitsversorgung der VA. Im Allgemeinen haben diese Studien ergeben, dass die CBOC-Kosten niedriger sind als die Kosten für Patienten, die in den übergeordneten VAMC-Kliniken für Primärversorgung behandelt werden. Ein spezifisches Ziel, das sich die VA bei der Umstellung von der krankenhausbasierten Versorgung auf die ambulante Versorgung gesetzt hatte, war die Senkung der Kosten pro Patient um 30 %.53 In einer kürzlich durchgeführten Studie zum Kostenvergleich zwischen CBOCs und übergeordneten VAMC-Kliniken waren die direkten Gesamtkosten für CBOC-Patienten mit VA-Personal aufgrund „geringerer Kosten für Spezialbehandlungen und Zusatzleistungen“ niedriger.“54 Dies mag zwar darauf zurückzuführen sein, dass die Primärversorgung in den CBOCs die teure Spezial- und Zusatzversorgung in den VAMCs ersetzt, doch nach Ansicht der Autoren dieser Studie ist diese Alternative in der Lage, die Versorgung zu niedrigeren Kosten zu erbringen als das traditionelle Versorgungsmodell in den VA Medical Centers. Tabelle 2 veranschaulicht die unterschiedlichen Kosten pro Patient für Patienten, die in einem CBOC im Vergleich zu einer VAMC-Primärversorgungsklinik behandelt werden.

Tabelle 2. Kosten von Patienten in CBOCs und übergeordneten VAMC-Primärkliniken

Kostenvariablen

CBOC

übergeordnete VAMC-Kliniken

Direkte Kosten pro Hausarztbesuch

Direkte Hausarztkosten pro Patient

$172 .27

Direkte Fachpflegekosten pro Patient

Direkte Nebenkosten pro Patient

Direkte stationäre Kosten pro Patient

Gesamte direkte Kosten pro Patient

$1,553.65

Stichprobengröße

6.546

101.598

Quelle: Tabelle angepasst vom Congressional Research Service, aus Matthew L. Maciejewski, Michael K. Chapko, und Ashley N. Hedeen, et al. „VA Community-Based Outpatient Clinics: Cost Performance Measures,“ Medical Care, Bd. 40, Nr. 7 (Juni 2002), S. 591.

Anmerkungen: Die untersuchte Stichprobe umfasst 18 CBOCS mit VA-Personal und 14 VA Medical Centers, wobei vier CBOC-Paare ein gemeinsames VAMC hatten. Vertrags-CBOCs wurden aufgrund der extremen Variabilität der Kostenschätzungen und der Unmöglichkeit, direkte und indirekte Kosten zu trennen, nicht in diese Studie einbezogen.

Im Jahr 2000 wurde in einer VA-Leistungsbewertung von CBOC-Kosten und -Zugang festgestellt, dass bei CBOC-Patienten, die von VA-Mitarbeitern betreut werden, die durchschnittlichen direkten Kosten pro Primärversorgungsbesuch höher sind als bei VAMC-Patienten.55 Dies ist auf eine Reihe von Faktoren zurückzuführen, u. a. darauf, dass CBOC-Anbieter eine ressourcenintensivere Versorgung praktizieren, dass sie ihren Patienten ein breiteres Spektrum oder eine andere Palette von Dienstleistungen anbieten als VAMC-Anbieter und dass der Zugang zur Primärversorgung verbessert werden muss. Rechnet man die Nebenkosten pro Patient und Besuch zu den direkten Kosten für die Primärversorgung hinzu, so hatten CBOC-Patienten niedrigere Gesamtversorgungskosten als Patienten in VAMCs. Die niedrigeren direkten Gesamtkosten für CBOC-Patienten können auf die räumliche Trennung der CBOC-Primärversorgung von den VAMC-Fachkliniken, zusätzliche Verfahrensanforderungen für die Überweisung an einen Facharzt, einen besseren, nicht gemessenen allgemeinen Gesundheitszustand und möglicherweise darauf zurückzuführen sein, dass CBOC-Patienten für einen größeren Teil ihrer Gesamtversorgung Leistungen anderer Anbieter in Anspruch nehmen.

Nach Ansicht der VA können CBOCs eine kosteneffiziente Alternative zur Primärversorgung in den übergeordneten VAMC-Kliniken darstellen und gleichzeitig den geografischen Zugang für Veteranen verbessern. Weitere Studien und vergleichende Analysen von Kostendaten wären nützlich, um diese Ergebnisse zu bestätigen, indem man Daten auf Patientenebene für eine größere Patientenstichprobe verwendet und auch Vertrags-CBOCs einbezieht.56

Gegenwärtiges Verfahren zur Entwicklung eines neuen CBOC

In diesem Abschnitt wird das gegenwärtige Verfahren zur Planung und Einrichtung von CBOCs erörtert. Wie bereits erwähnt, reorganisierte das VHA 1995 sein Gesundheitsversorgungsnetz in 22 geografisch definierte Veterans Integrated Service Networks (VISN).57 Gleichzeitig übertrug das VHA den VISN-Direktoren die Entscheidungsverantwortung für die Einrichtung von CBOCs. Dies wurde jedoch durch den Departments of Veterans Affairs and Housing and Urban Development, Independent Agencies Appropriations Act of 1990 (P.L. 101-144) geändert, der vorschreibt, dass die VA dem Kongress ihre Absicht, ein CBOC zu eröffnen, spätestens 14 Tage vor dem Ergreifen unwiderruflicher Maßnahmen mitteilt.58

Bei einer kürzlichen Kongressanhörung beschrieb die VA den derzeitigen Planungsprozess für ein neues CBOC:

Der CBOC-Prozess beginnt mit einer nationalen Analyse der unterversorgten Bevölkerungsgruppen, wie sie durch begrenzten geografischen Zugang in Gebieten mit prognostiziertem Anstieg der Primärversorgung und psychischen Gesundheitsdienste definiert sind. Der Deputy Under Secretary for Health for Operations and Management (DUSHOM) gibt eine Aufforderung zur Einreichung von CBOC-Geschäftsplänen für die Gebiete des Landes heraus, die den nationalen Schwellenwert für unterversorgte Bevölkerungsgruppen erfüllen. Jeder dieser Geschäftsplanvorschläge wird dann einer technischen Prüfung unterzogen. Diejenigen Vorschläge, die die technischen Anforderungen erfüllen, werden dann von einem nationalen CBOC-Prüfungsausschuss (National Review Panel, NRP) geprüft.59

Es ist zu beachten, dass die CBOCs in erster Linie durch vorhandene VISN-Ressourcen finanziert werden. Daher ist der CBOC-Planungsprozess eng mit den Kapitalplanungs- und Budgetzyklen von VHA abgestimmt.60

Überprüfungsprozess für CBOC-Geschäftspläne

Die folgenden Schritte beschreiben kurz den Überprüfungsprozess für neue CBOC-Geschäftspläne:

  • Die VISNs reichen die CBOC-Geschäftspläne zur Überprüfung anhand der nationalen Planungskriterien (siehe unten) ein. Die VISN bescheinigen, dass das CBOC nach der Genehmigung mit den vorhandenen Mitteln umgesetzt werden kann.
  • Nationale Prüfgremien (NRP) treten zusammen, um die Vorschläge anhand der nationalen Planungskriterien zu prüfen. Zu den nationalen Planungskriterien gehören: ob das CBOC in einem Markt angesiedelt ist, der die VA-Zugangsrichtlinien nicht erfüllt; ob in der Stammeinrichtung Platzdefizite bestehen; der prognostizierte Anstieg der Zahl der einzelnen Veteranenpatienten und der eingeschriebenen Patienten; die Marktdurchdringung; besondere Erwägungen – wie z. B. gezielte Veteranengruppen, die einer Minderheit angehören, geografische Hindernisse, sehr ländliche Gebiete und/oder geringe Bevölkerungsdichte, medizinisch unterversorgte Gebiete, Möglichkeiten der gemeinsamen Nutzung durch das Verteidigungsministerium sowie Park- und Transitprobleme in der Stammeinrichtung; die Kosteneffizienz der vorgeschlagenen Standorte; Auswirkungen auf die Spezialversorgung und Wartezeiten.
  • Bis Juni jedes Jahres, in dem der Haushalt aufgestellt wird, werden die NFP-Ergebnisse der Überprüfung und die Empfehlungen fertiggestellt und an DUSHOM weitergeleitet.
  • DUSHOM holt die Genehmigungen des Staatssekretärs für Gesundheit und des Ministers ein.
  • Das Office of Management and Budget (OMB) prüft die CBOC-Pläne.
  • Das VA informiert den Kongress.

Abbildung 2 zeigt den Zeitrahmen für den CBOC-Planungs- und Genehmigungsprozess. Nach Angaben der VA dauert es in der Regel etwa zwei Jahre vom Planungsprozess bis zum Beginn der Behandlung der Patienten.61 So würde das VHA beispielsweise im GJ 2010 mit der Prüfung der Pläne für CBOCs beginnen, die im GJ 2012 eröffnet werden sollen.

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