Tropisches diabetisches Handsyndrom – Dar es Salaam, Tansania, 1998-2002

Inhalt

Patienten mit Diabetes mellitus haben eine beeinträchtigte Immunreaktion zur Bekämpfung von Infektionen. Infektionen und Ulzerationen an der Hand sind bei bestimmten Bevölkerungsgruppen in Afrika eine Hauptursache für Morbidität und Mortalität; die Erkrankung ist jedoch weniger bekannt als Fußinfektionen und wird im Allgemeinen nicht als spezifische Diabeteskomplikation eingestuft. Ulzerationen und Infektionen an der Hand bei Diabetikern wurden erstmals 1977 in den Vereinigten Staaten und 1984 in Afrika beschrieben. In der Folge wurden die meisten Fälle aus verschiedenen Teilen des afrikanischen Kontinents gemeldet. Der Begriff „tropisches diabetisches Handsyndrom“ (TDHS) wurde verwendet, um Patienten mit Diabetes zu beschreiben, die eine fortschreitende, fulminante Handsepsis aufweisen. In jüngerer Zeit wurde über TDHS bei Patienten in Indien berichtet. Diese Daten deuten darauf hin, dass TDHS vor allem bei Diabetikern auftritt, die in tropischen oder küstennahen Gebieten leben, und zum Verlust der Handfunktion, zu Amputationen oder zum Tod führen kann. In diesem Bericht werden die Merkmale von 72 Patienten mit TDHS beschrieben, die im Muhimbili National Hospital (MNH) in Dar es Salaam, Tansania, untersucht wurden. Eine frühzeitige Erkennung durch die Patienten, eine prompte medizinische Behandlung und eine verbesserte Blutzuckereinstellung könnten die Häufigkeit von Behinderungen oder Todesfällen verringern.

Ein Patient mit TDHS wurde definiert als ein erwachsener Diabetes-Patient mit Zellulitis, Infektion und Gangrän der Hand, der zwischen dem 9. Februar 1998 und dem 22. August 2002 im MNH ärztliche Hilfe suchte. Insgesamt 72 Patienten wiesen Erkrankungen auf, die der Falldefinition entsprachen; 36 (50 %) waren männlich, 44 (61 %) hatten Typ-2-Diabetes, und bei allen war der Diabetes erstmals aufgetreten. Das Durchschnittsalter der Patienten lag bei 52 Jahren (Spanne: 20-89 Jahre), das mittlere Intervall seit der Diabetesdiagnose bei 5 Jahren (Spanne: 2 Wochen-19 Jahre) und der mittlere Body-Mass-Index bei 23,4 kg/m2 (Spanne: 15-39 kg/m2). Der mittlere Blutzuckerspiegel der Patienten bei der Erstvorstellung lag bei 280 mg/dL (Spanne: 56-626 mg/dL). Eine periphere Neuropathie lag bei 10 (14 %) Patienten vor; bei einem Patienten gab es Hinweise auf eine periphere Gefäßerkrankung, die durch Doppleruntersuchungen festgestellt wurde. Die auslösenden Ursachen für TDHS waren unterschiedlich: 19 (26 %) berichteten über ein Handtrauma, 11 (15 %) über Juckreiz, möglicherweise verursacht durch Insektenstiche, 10 (14 %) über Furunkel, 9 (13 %) über scheinbar harmlose Papeln und 23 (28 %) über eine unbekannte Ursache. Alle 72 Patienten hatten Handulzerationen; 61 (85 %) waren eitrig, 23 (32 %) hatten ein tiefes Ulkus, das den Knochen mit einbezog, und 17 (24 %) hatten eine lokalisierte oder ausgedehnte Gangrän des Arms. Die mittlere Zeit zwischen dem Auftreten der Symptome und der ersten klinischen Beurteilung durch einen Arzt betrug 14 Tage (Bereich: 2-252 Tage).

Bei der Mehrzahl der Patienten wurden oberflächliche Abstrichkulturen von Handläsionen angelegt. Diese Kulturen ergaben alle ein polymikrobielles Wachstum, das Streptococcus spp. einschloss, Staphylococcus aureus, S. epidermidis, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli oder Proteus mirabilis enthielten.

Patienten, bei denen die Verzögerung bei der Suche nach einer Behandlung >14 Tage (Median) ab dem Auftreten der Symptome betrug, unterzogen sich nach der Krankenhausaufnahme signifikant häufiger einem chirurgischen Eingriff (relatives Risiko =1.8; 95% Konfidenzintervall =1,0-3,3; p<0,05) oder bei der Nachuntersuchung eine langfristige Handdeformität erworben zu haben (RR=2,0; 95% CI=1,1-3,9; p<0,05). Bei Patienten, die das Aufsuchen eines Arztes hinauszögerten, war die Wahrscheinlichkeit, einen Wundbrand an der Hand oder am Arm zu bekommen, doppelt so hoch wie bei Patienten, die dies nicht taten. Bei Patienten mit einem Zufallsblutzuckerwert von ≥280 mg/dL (Median) war die Wahrscheinlichkeit einer Operation signifikant höher als bei Patienten mit einem Zufallsblutzuckerwert von <280 mg/dL (RR=1,7; 95% CI=1,02-2,8; p<0,05). Bei Patienten mit Zufallsblutzuckerwerten über dem Median war die Wahrscheinlichkeit, an Gangrän zu erkranken, doppelt so hoch wie bei Patienten unter dem Median (11 von 37 gegenüber 5 von 35).

Alle 72 Patienten erhielten nach der ersten klinischen Beurteilung eine antimikrobielle Therapie. Insgesamt wurden 36 (50 %) Patienten operiert; 16 (44 %) hatten Gangrän an der Hand. Von diesen 16 Patienten mussten bei sieben (44 %) die Finger, die Hand oder der Arm amputiert werden, da die Gangrän sehr schnell fortschritt. Bei den übrigen 29 Patienten, die operiert wurden, erfolgte eine Inzision und Drainage sowie ein Débridement.

Die Nachuntersuchung wurde bei 64 (89 %) Patienten abgeschlossen. Davon heilten bei 51 (80 %) die Handgeschwüre vollständig ab und die Entzündung verschwand; acht (13 %) hatten Geschwüre, die nicht abheilten, und fünf (8 %) starben. Während der Nachbeobachtung wurde bei 33 (52 %) Patienten eine erhebliche Beeinträchtigung der Handfunktion festgestellt, die sich negativ auf ihre Aktivitäten des täglichen Lebens auswirkte. Zu den Schäden gehörten Auszehrung, Strikturen, Deformierungen, chronische Lymphödeme oder chronische Schmerzen. Von den 51 Patienten mit abgeheilten Geschwüren berichteten 20 (39 %) über chronische, schwere neuropathische Schmerzen.

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