Schulverweigerung bei Kindern und Jugendlichen

Behandlung

Das primäre Behandlungsziel für Kinder mit Schulverweigerung ist die frühzeitige Rückkehr in die Schule. Ärzte sollten es vermeiden, Entschuldigungen für das Fernbleiben von der Schule zu schreiben, es sei denn, ein medizinischer Zustand macht es erforderlich, dass sie zu Hause bleiben. Die Behandlung sollte sich auch mit komorbiden psychiatrischen Problemen, familiären Störungen und anderen Problemen befassen, die dazu beitragen. Da Kinder, die sich weigern, zur Schule zu gehen, häufig körperliche Symptome aufweisen, muss der Arzt ihnen möglicherweise erklären, dass das Problem eher Ausdruck einer psychischen Störung als ein Zeichen einer Krankheit ist. Ein multimodaler, kooperativer Teamansatz sollte den Arzt, das Kind, die Eltern, das Schulpersonal und die psychiatrische Fachkraft einbeziehen.

Zu den Behandlungsmöglichkeiten gehören Aufklärung und Beratung, Verhaltensstrategien, familiäre Interventionen und möglicherweise Pharmakotherapie. Faktoren, die sich als wirksam für die Verbesserung der Behandlung erwiesen haben, sind die Einbeziehung der Eltern und der Kontakt zur Schule.25,26 Allerdings haben nur wenige kontrollierte Studien die Wirksamkeit der meisten Behandlungen untersucht. Die Behandlungsstrategien müssen den Schweregrad der Symptome, komorbide Diagnosen, familiäre Funktionsstörungen und die elterliche Psychopathologie berücksichtigen.

Für die Behandlung der Schulverweigerung steht eine Reihe empirisch gestützter expositionsbasierter Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung. Wenn ein Kind jünger ist und nur minimale Symptome von Furcht, Angst und Depression zeigt, kann die direkte Arbeit mit Eltern und Schulpersonal ohne direkte Intervention mit dem Kind eine ausreichende Behandlung sein. Wenn zu den Schwierigkeiten des Kindes längeres Fernbleiben von der Schule, eine komorbide psychiatrische Diagnose und Defizite bei den sozialen Fähigkeiten gehören, ist eine Kindertherapie unter Einbeziehung der Eltern und des Schulpersonals angezeigt.

VERHALTENDE INTERVENTIONEN

Verhaltenstherapeutische Ansätze zur Behandlung von Schulverweigerung sind in erster Linie expositionsbasierte Behandlungen.27 Studien haben gezeigt, dass die Exposition gegenüber gefürchteten Objekten oder Situationen die Angst verringert und die Expositionsversuche bei Erwachsenen erhöht.28 Diese Techniken wurden zur Behandlung von Kindern mit Phobien und Schulverweigerung eingesetzt. Verhaltensbasierte Techniken konzentrieren sich eher auf das Verhalten des Kindes als auf intrapsychische Konflikte und betonen die Behandlung im Kontext von Familie und Schule.

Zu den verhaltensbasierten Behandlungen gehören systematische Desensibilisierung (d. h. abgestufte Exposition gegenüber der Schulumgebung), Entspannungstraining, emotionale Bilder, Kontingenzmanagement und Training sozialer Fähigkeiten. Bei der kognitiven Verhaltenstherapie handelt es sich um einen stark strukturierten Ansatz, der spezifische Anweisungen für Kinder enthält, um sie schrittweise an die schulische Umgebung heranzuführen. Bei der kognitiven Verhaltenstherapie werden die Kinder ermutigt, sich mit ihren Ängsten auseinanderzusetzen, und es wird ihnen beigebracht, wie sie negative Gedanken ändern können.

ERZIEHUNGS- UND UNTERSTÜTZUNGSTHERAPIE

Die traditionelle erzieherische und unterstützende Therapie hat sich bei der Behandlung von Schulverweigerung als ebenso wirksam erwiesen wie die Verhaltenstherapie.29 Die erzieherisch-unterstützende Therapie ist eine Kombination aus Informationsveranstaltungen und unterstützender Psychotherapie. Die Kinder werden ermutigt, über ihre Ängste zu sprechen und die Unterschiede zwischen Furcht, Ängsten und Phobien zu erkennen. Die Kinder erhalten Informationen, die ihnen helfen sollen, ihre Ängste vor dem Schulbesuch zu überwinden. Sie erhalten schriftliche Aufgaben, die in Folgesitzungen besprochen werden. Die Kinder führen täglich ein Tagebuch, um ihre Ängste, Gedanken, Bewältigungsstrategien und Gefühle im Zusammenhang mit ihren Ängsten zu beschreiben. Anders als bei der kognitiven Verhaltenstherapie erhalten die Kinder keine spezifischen Anweisungen, wie sie sich ihren Ängsten stellen sollen, und sie erhalten auch keine positive Verstärkung für den Schulbesuch.

Die Kindertherapie umfasst Einzelsitzungen, die Entspannungstraining (um dem Kind zu helfen, wenn es sich dem Schulgelände nähert oder von Gleichaltrigen befragt wird), kognitive Therapie (um angstauslösende Gedanken zu reduzieren und Bewältigungsstrategien zu vermitteln), Training sozialer Fähigkeiten (um die soziale Kompetenz und die Interaktionen mit Gleichaltrigen zu verbessern) und Desensibilisierung (z. B.,

Eltern-Lehrer-Interventionen

Die Einbeziehung der Eltern und die Schulung der Betreuer sind entscheidende Faktoren zur Verbesserung der Wirksamkeit der Verhaltenstherapie. Verhaltensinterventionen scheinen mit oder ohne direkte Beteiligung des Kindes gleichermaßen wirksam zu sein.25 Schulbesuch und Anpassung des Kindes bei der Nachuntersuchung sind bei Kindern, die nur mit Kindertherapie behandelt werden, und bei Kindern, deren Eltern und Lehrer an der Behandlung beteiligt sind, gleich.

Eltern-Lehrer-Interventionen umfassen klinische Sitzungen mit den Eltern und Beratung mit dem Schulpersonal. Den Eltern werden Strategien zur Verhaltenssteuerung vermittelt, wie z. B. die Begleitung des Kindes zur Schule, die positive Verstärkung des Schulbesuchs und die Verringerung der positiven Verstärkung für das Zuhausebleiben (z. B. Fernsehen, während das Kind zu Hause ist). Auch die Eltern profitieren von einem kognitiven Training, das ihnen hilft, ihre eigenen Ängste abzubauen und ihre Rolle bei der Unterstützung ihrer Kinder bei wirksamen Veränderungen zu verstehen. Die Schulberatung umfasst spezifische Empfehlungen für das Schulpersonal, um die Rückkehr des Kindes vorzubereiten, den Einsatz positiver Verstärkung sowie akademische, soziale und emotionale Anpassungen.

PHARMAKOLOGISCHE BEHANDLUNG

Die pharmakologische Behandlung der Schulverweigerung sollte in Verbindung mit verhaltenstherapeutischen oder psychotherapeutischen Maßnahmen eingesetzt werden, nicht als alleinige Maßnahme. Interventionen, die den Kindern helfen, Fähigkeiten zur Bewältigung ihrer Schwierigkeiten zu entwickeln, verhindern ein Wiederauftreten der Symptome nach Absetzen der Medikamente.

Sehr wenige doppelblinde, placebokontrollierte Studien haben den Einsatz von Psychopharmaka bei der Behandlung von Schulverweigerung untersucht, obwohl mehrere kontrollierte Studien in Arbeit sind. Probleme mit der Stichprobengröße, Unterschiede in den Komorbiditätsmustern, fehlende Kontrolle der Begleittherapien und Unterschiede in der Medikamentendosierung haben zu nicht schlüssigen Daten in Studien mit pharmakologischen Wirkstoffen bei der Behandlung von Schulverweigerung geführt.30,31 Frühere Studien mit trizyklischen Antidepressiva haben kein reproduzierbares Muster der Wirksamkeit gezeigt.

Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) haben die trizyklischen Antidepressiva als pharmakologische Erstbehandlung von Angststörungen bei Kindern und Jugendlichen abgelöst. Obwohl es nur wenige kontrollierte Doppelblindstudien zum Einsatz von SSRI bei Kindern gibt, deuten vorläufige Forschungsergebnisse darauf hin, dass SSRI bei der Behandlung von Angststörungen und Depressionen bei Kindern wirksam und sicher sind.32,33 Fluvoxamin (Luvox) und Sertralin (Zoloft) sind für die Behandlung von Zwangsstörungen bei Kindern zugelassen. SSRIs werden immer häufiger klinisch zur Behandlung von Kindern mit Schulverweigerung eingesetzt.

Benzodiazepine wurden kurzfristig bei Kindern mit schwerer Schulverweigerung eingesetzt. Ein Benzodiazepin kann zunächst zusammen mit einem SSRI verschrieben werden, um akute Angstsymptome zu bekämpfen; sobald der SSRI Zeit hatte, positive Wirkungen zu zeigen, sollte das Benzodiazepin abgesetzt werden. Zu den Nebenwirkungen von Benzodiazepinen gehören Sedierung, Reizbarkeit, Verhaltensenthemmung und kognitive Beeinträchtigung. Aufgrund der Nebenwirkungen und des Abhängigkeitsrisikos sollten Benzodiazepine nur für wenige Wochen eingesetzt werden.34

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