Patch-Technik zur Reparatur eines Durarisses bei der mikroendoskopischen Wirbelsäulenchirurgie

Ein Durariss ist eine wichtige Komplikation bei der mikroendoskopischen Wirbelsäulenchirurgie. Er erfordert, dass der Chirurg den Eingriff abbricht und zu einer offenen Operation übergeht, um eine direkte Naht zu ermöglichen, damit kein Liquor austreten kann. Bislang war die Naht die einzige Methode zur Reparatur. Wir haben eine Patch-Technik entwickelt, bei der bioresorbierbares Polyglactin 910 (Vicryl Knitted Mesh, Ethicon, Somerville, New Jersey) und Fibrinkleber (Bolheal, Astellas, Tokio, Japan) zur Abdichtung der Dura verwendet werden. Diese Technik kann unter dem Mikroendoskop durchgeführt werden und ermöglicht es dem Chirurgen, den Eingriff fortzusetzen, ohne zu einer offenen Operation überzugehen.

Patienten und Methoden

Zwischen März 2006 und Juli 2007 hatten wir sieben Fälle von Duralrissen während der mikroendoskopischen Laminotomie. Es handelte sich um drei Männer und vier Frauen mit einem Durchschnittsalter von 67 Jahren (55 bis 82). Die Operationen wurden alle wegen einer Stenose des Lumbalkanals durchgeführt, und die Risse waren zwischen 2 mm und 6 mm lang (Mittelwert 3,4 mm).

Eine Polyglactinfolie wurde in kleine Quadrate von 3 mm bis 10 mm Größe geschnitten. Ein Netz der richtigen Größe zur Abdeckung des Risses wurde in Fibrinogenlösung getränkt, über die verletzte Dura gelegt und mit einer Pinzette vorsichtig vorgeschoben, bis es an der Dura haftete (Abb. 1). Nach dem Anbringen des Polyglactinpflasters wurden einige Tropfen Thrombinlösung verabreicht. In der Regel waren drei Stück Polyglactin erforderlich, um den Austritt von Liquor vollständig zu stoppen (Abb. 2). Als klar war, dass aus der Reparatur keine Flüssigkeit austrat, wurde die Dekompressionsoperation fortgesetzt. Am Ende der Operation wurde die Stelle mit Kochsalzlösung gespült und die Wunde mit einer Saugdrainage verschlossen, die zwei Tage lang an Ort und Stelle blieb. Die Patienten wurden im Durchschnitt 12 Monate lang nachbeobachtet (6 bis 23). Nach durchschnittlich 53 Tagen (34 bis 70) wurde eine MRT-Untersuchung durchgeführt.

Ergebnisse

Alle Patienten konnten bereits am zweiten Tag nach der Operation mobilisiert werden und erholten sich gut. Keiner hatte Symptome eines persistierenden Liquorlecks oder musste erneut operiert werden. Das mittlere Volumen der Drainage betrug 30 ml (0 bis 80). Die postoperative MRT zeigte keine Anzeichen für eine Liquorfistel.

Diskussion

Die mikroendoskopische Wirbelsäulenchirurgie erfreut sich zunehmender Beliebtheit bei Indikationen, zu denen inzwischen auch lumbale Bandscheibenvorfälle1 und Stenosen des Lumbalkanals gehören.2-4 Gute Ergebnisse können mit begrenzter Exposition und Techniken erzielt werden, die weniger invasiv sind als die der herkömmlichen Chirurgie. Technische Schwierigkeiten und schwere Stenosen erhöhen das Risiko eines Durarrisses. Die Standardreparaturtechnik für einen Durariss ist die direkte Naht, aber in der mikroendoskopischen Chirurgie ist es aufgrund des kleinen Arbeitsraums sehr schwierig, die verletzte Dura zu nähen. Es gibt Berichte über einen Verschluss ohne Naht5-8 in der konventionellen Wirbelsäulenchirurgie, aber unseres Wissens ist dies die erste Beschreibung einer Technik zur Duralreparatur, die während der mikroendoskopischen Chirurgie durchgeführt werden kann.

Polyglactin ist ein resorbierbares Material, das seit den 1980er Jahren als Duralersatz verwendet wird.9,10 Es ist als gestrickte, gewebte oder gefilzte Folien erhältlich, die zur Reparatur verschiedener Arten von Organdefekten verwendet werden können. Wir haben für unsere Reparaturen den gestrickten Typ verwendet. In früheren Berichten wurde ein Blatt Polyglactin für die Reparatur der Dura in der Gehirn- oder konventionellen Wirbelsäulenchirurgie verwendet. In den meisten dieser Studien wurde Polyglactin aus Filz verwendet,6-8 das dicker ist als das gestrickte Material, aber das dickere Material kann die Schwierigkeit des mikroendoskopischen Verfahrens erhöhen, und seine Verwendung für die Duralreparatur ist in Japan verboten. Die drei überlappenden Bahnen aus dünnem, gestricktem Polyglactin, die wir verwendeten, beeinträchtigten den Eingriff nicht. Da die Folien aus gestricktem Polyglactin viele kleine Löcher haben, konnte ein kleiner Flicken das Austreten von Liquor nicht vollständig verhindern, so dass wir mehrere Stücke verwenden mussten. In den meisten Fällen sorgten drei Polyglactin-Patches für einen wasserdichten Verschluss.

Das Schlüsselelement ist das Manöver zur Sicherung des Kontakts. Wir setzten ein mit Fibrinogen getränktes Stück Polyglactin vorsichtig gegen die verletzte Dura, bis es haftete. Dieser Schritt dauerte etwa eine Minute, in der das Fibrinogen im Polyglactin mit dem Thrombin im Operationsfeld zu einem Fibrinkleber reagierte. Das Polyglactinstück wurde also an die Dura geklebt, bevor eine Thrombinlösung verabreicht wurde. Nach der Platzierung jedes Stücks wurden dann mehrere zusätzliche Tropfen Thrombinlösung aufgetragen, um den Verschluss zu verstärken. Zunächst haben wir das Pflaster am Ende des Eingriffs sowohl mit Fibrinogen als auch mit Thrombin bestrichen, aber wir stellten fest, dass sich ein großer Kleberpfropfen bildete, der die Operation beeinträchtigen konnte. Wir verzichteten daher auf diesen letzten Schritt.

Ein Vorteil dieser Technik ist, dass sie für jeden Teil der Dura angewendet werden kann. Ein Riss im lateralen Teil der Dura ist schwieriger zu nähen als ein zentraler Riss, aber die beschriebene Methode erhöht die Leichtigkeit einer lateralen Reparatur, da die Anwendung der Versiegelung durch den Winkel der Zange erleichtert wird.

Die Zuverlässigkeit der Reparatur kann in Frage gestellt werden, aber wir beobachteten weder ein Austreten von Liquor noch eine Störung des Flickens durch Spülung, und die MRT nach der Operation zeigte keine Anzeichen einer Liquorfistel. In Tierversuchen9,10 war das Polyglactin 28 bis 45 Tage nach der Operation vollständig mit einer Kollagenschicht oder Neomembran bedeckt und nach 40 bis 60 Tagen verschwunden.

Die Patch-Reparatur verletzter Dura mit Polyglactin und Fibrinkleber ist eine nützliche Technik zur Verhinderung des Austretens von Liquor in der mikroendoskopischen Wirbelsäulenchirurgie, ohne dass eine offene Operation erforderlich ist, und kann in jeder minimal-invasiven Chirurgie, einschließlich der mikroendoskopischen Chirurgie, eingesetzt werden.

Abb. 1 Intraoperative Aufnahme, die das zweite Stück Polyglactin zeigt, das auf die verletzte Dura aufgebracht wurde.

Abb. 2 Intraoperative Aufnahme, die zeigt, dass das dritte Stück geklebt wurde und die Reparatur abgeschlossen ist.

Wir danken Dr. A. Tessler für die Unterstützung bei der Erstellung des Manuskripts.

Wir haben keine Zuwendungen in irgendeiner Form von einer kommerziellen Partei erhalten, die direkt oder indirekt mit dem Thema dieses Artikels in Verbindung steht.

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